外感热病共性病机及传变机制探讨

魏凯峰,杨进

(1.南京中医药大学中医学院,江苏 南京 210023;2.南京中医药大学附属南京中医院,南京市中西医结合疫病研究中心,江苏 南京 210022)

中医学理论在二千余年发展中,形成了多种外感热病辨证论治理论体系,主要包括《内经》与《伤寒论》的六经辨证,叶天士提出的卫气营血辨证,吴鞠通提出的三焦辨证以及薛生白提出的水湿三焦辨证,此外还有脏腑辨证、气血津液辨证等。这些辨证理论分别论述了外感热病的证候病机演变规律,为外感热病的治疗提供了重要的指导,在不同历史时期作出了重要的临床贡献。但遗憾的是,这些辨证理论大多泾渭分明,一直未能形成一个统一的辨证理论体系,甚至造成“寒温对立”的局面,如在新型冠状病毒(以下简称“新冠病毒”)疫情期间,关于该病的病因、病种归属及治则治法等,出现了很多不同的争论,学术观点多样[1-2],证候病机阐述偏于宏观,传统的外感热病辨证理论与新冠病毒感染的现实临床也有一定的脱节[3-4]。目前学界未能深入揭示外感热病传变规律的本质特征,对于学习外感热病理论及有效指导热病治疗带来了一定的局限,在一定程度上影响了中医学对热病治疗的有效性及治疗机制的理论阐释。

究其理论及临床,无论风寒、温热,抑或是湿热、温毒,不同病因所致外感热病,病机核心皆为外邪入侵,正气抗邪,邪正相争,气血阴阳受损。其病机演变规律可以表现为由实至虚的过程,在此过程中皆可表现出多种共性病机。故此,在充分认识各种共性病机的基础上,探讨外感热病的证候传变规律,分析热病发病及传变的微观病机,建立外感热病统一的辨证论治理论体系,对于促进热病学科的发展,有效指导外感热病的治疗,具有重要的理论意义及临床价值。本文通过溯源《内经》人体生理以及热病病机相关理论,结合刘完素《素问玄机原病式》等相关著作的论述,提出外感热病“郁-虚”病机以及“气血-体用”传变理论,探讨外感热病共性病机及证候传变机制,为建立综合、统一的外感热病辨证理论体系提供理论基础。

1 外感热病共性病机

《难经·五十八难》曰:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同”[5]211。指出外感热病,又称伤寒,由外感六淫所致。此处伤寒有广义、狭义之分,广义伤寒即为一切外感病总称;狭义伤寒指感受风寒病邪所致太阳伤寒证。外感病,因其无论感受何种外邪所致,在病变过程中皆可见发热病症;其证候传变规律多表现为由实至虚的过程,其共性病机包括“郁-虚”两端。

1.1 卫气为抗邪主体

中医学理论认为,卫气是人体抗邪的主体,卫外属阳[6]78。《灵枢·本藏》云:“卫气和则分肉解利……五藏不受邪矣”[7]490,指出卫气功能正常,则五脏不受外邪侵袭。

六淫外邪侵袭机体,正邪相争,从而表现出一系列征象,如恶寒、发热、口渴、或不渴,舌红,脉浮,或浮紧、浮缓、浮数等表现。《素问·风论》曰∶“风气与太阳俱入,行诸脉俞,散于分肉之间,与卫气相干,其道不利,故使肌肉膹而有疡,卫气有所凝而不行,故其内有不仁也”[8]441。指出邪入与卫气相干而发病。

综上所述,外邪侵袭,机体发挥抗邪作用的主体为卫气,正邪相争,即卫气与外邪相争。

1.2 卫气郁而致热

传统中医理论指出,外感病热象是由热邪或外邪化热入里所致,即“因邪而热”,如叶天士在《叶香岩外感温热篇》中所言:“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里”[9]164,即认为伤寒初起在表,化热入里,出现阳明里热证。刘完素在论述热病病机时提出“六气皆从火化”“六经传变皆是热证”,从六淫病邪化火角度阐述外感病出现热证机理,认为六气、六淫化火,故致热象。

究其实质,无论是风寒还是温热,外感六淫病邪侵袭机体后,与卫气相争,卫气抗邪壅郁,阳气亢盛,不得宣郁,故致阳郁而热。《伤寒直格·伤寒六经传受》提到:“寒伤形,寒伤皮毛,寒伤血,寒伤荣。然寒主闭藏而腠理闭密,阳气怫郁不能通畅,怫然内作,故身热燥而无汗”[10]254,强调了寒邪侵袭,腠理闭塞,而阳气怫郁而身热。另外,《素问·风论》云:“风气与太阳俱入,行诸脉俞,散于分肉之间,与卫气相干……卫气有所凝而不行”[8]441,《素问·玉机真藏论》曰:“是故风者百病之长也,今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热”[8]219,《素问·调经论》云:“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热”[8]635,吴又可《温疫论·解后宜养阴忌投参术》曰:“夫疫乃热病也,邪气内郁,阳气不得宣布,积阳为火”[11]29,“阳气壅闭,郁而为热……不论脏腑经络,表里上下,血分气分,一有所阻,即便发热,是知百病发热,皆由于壅郁”[11]78。以上论述明确指出百病包括热病出现发热症状,其病机为阳气壅郁,卫气壅闭,不得泄越,郁而为热。同时,不同类型的病邪,所致壅郁程度有所区别,对机体的影响也有差异,从而导致热象程度及疾病转归之不同。

1.3 因郁致虚

在外感病发展过程中,热郁病机具有重要作用。外邪侵袭,卫气抗邪,正邪剧争,阳气盛则热,热郁而不宣,阳愈郁而热愈盛,阳胜则阴病,伤津而致津液不足;并且热郁化火,火性燔灼,耗气伤阴。既可因壮火食气而致脏腑之气虚而气机失常,亦可由炎火灼络而致身发斑疹或动血,或致营阴、阴血受损,甚至真阴耗竭。如吴又可《温疫论·解后宜养阴忌投参术》指出:“积阳为火,阴血每为热搏”[11]29,指出因阳郁而化火,煎灼阴血而致血热、瘀热、络损、阴血耗伤等病理变化。因此,在外感热病发病、传变过程中,“郁-虚”为其基本病机。

综上所述,六淫病邪侵袭后,卫气抗邪,阳气壅郁,卫气属阳,阳郁则热;热炽则损及机体正气,后期可表现为阳虚、气虚或阴血虚,共性病机包括“郁-虚”两端。

2 外感热病传变机制

无论伤寒、温病,病程演变皆表现为由浅入深、由实至虚的过程。《叶香岩外感温热篇》提出:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血”[9]172,指出伤寒、温病皆可表现卫、气、营、血浅深层次。

2.1 气血-体用论

“体-用”是中国古代哲学的一对基本概念。体是根本的、内在的构件;用是体的外在表现[12]。在生物机体构成层面,机体应指具有特定生命功能的物质结构,而气与血的关系即功能与物质的关系,阴血组成器质结构,其发挥的功能则概括为气、阳。因此,气血关系实即体用关系来概括。在理论上可以用气血-体用观来阐释机体生理功能。如在手太阴肺,肺脏本身为有形之体;肺行主气、司呼吸的功能为用,其他脏腑皆可仿此。

2.2 外感热病传变规律

如上所述,正常机体生理功能可以用气血-体用理论进行概括;在热病的发生、发展过程中,也可以用气血-体用理论阐释热病证候的传变过程。叶天士卫气营血辨证将热病分为四个阶段,究于临床,可进一步简化为气分、血分两个阶段,其中气分统卫分,为功能失调为主;血分统营分,为实质损害为主并伴有更加严重的功能失调。如陈光淞在《温热论笺正》中所述:“盖自其约而言之,则卫为气,营为血;循其等而言之,则卫为气之标,气为卫之本,营为血之帅,血为营之徒也”[13]12,表明在热病辨证中可以气统卫,以血赅营。

在外感热病发病过程中,疾病初起,外邪袭表,卫气功能失调、低下或亢进,同时伴有涉及脏腑经络、肢体官窍的功能异常,表现为用的失常;病至中期或极期,卫气因抗邪而亢盛,卫气壅郁则致热势鸱张,或阳郁化火,正邪剧争,与外邪相合而耗损阴血,表现为体的损害,如《景岳全书·发斑》所言:“凡邪毒不解,则直入阴分,郁而成热,乃致液涸血枯”[14]965,其液涸血枯,即为机体阴血耗伤,实质为脏腑经络、肢体官窍损伤,或见迫血妄行而动血,或脏腑体竭而用衰,或正气欲脱而阴阳离决。

如新冠病毒感染患者,初期表现恶寒、体痛、无汗、咳嗽等,恶寒为外邪郁遏卫气,失于温煦所致;经气不利,故见体痛;肺主皮毛,主气属卫,腠理、皮毛闭塞,肺气失于宣肃,本阶段病理特点为卫气功能及肺的功能失常,即用的异常,故可见恶寒、无汗、咳嗽等表现。继而出现发热、咽痛、体痛等,发热为阳气壅郁,阳盛则热,故见发热甚至高热不退,卫气郁遏,郁而化火,火具燔灼之性,故可见咽痛、体痛等。在本期,邪郁化火,火与外邪相合,共同作用,可致机体出现实质性损害,表现为体的损害,同时伴有更加严重的用的失常,严重者可致死亡。

若正胜邪退,至病程后期恢复期阶段,病机可见邪退正虚,逐渐向愈;也可余邪留恋,久不得复,表现出各种异常症状,其病机为余邪伏络,病机特点表现为体虚损而致用失常,证候性质属虚。

3 外感热病重症转化病机

外感热病无论是风寒还是温热,病情皆可恶化,出现重症。外感热病中,常见重症证候为热盛动血、热闭心包、热盛动风、少阴寒化,继则正气外脱、诸脏腑衰竭等证,其病机简述如下:

3.1 热盛动血

外感热病极期,阳气壅郁,郁遏化火,炎火灼络,络损而致出血;络道失于滑利,火热炼血为瘀,瘀热阻络,血不归经而见出血;同时壮火食气,失于固摄,亦可见出血。如吴又可《温疫论·解后宜养阴忌投参术》所述:“夫疫乃热病也,邪气内郁,阳气不得宣布,积阳为火,阴血每为热搏”[11]29。

3.2 热闭心包

心包者心主之宫城,代心行令,亦代心受邪。热病极期,卫气亢炽郁遏化火,伤及心络心体,瘀热阻于心窍而致心不主神,症见神昏、谵语或昏愦不语;火邪亦可伤及脑络、脑腑,而见神明失主症状。

3.3 热盛动风

热病极期,热郁化火,火邪灼筋,见筋脉拘挛、肢体抽搐频繁有力或角弓反张等症状。热病后期也可见动风证,热伤真阴,肝肾阴伤,筋脉失于濡养,可见肌肉跳动、抽动或瘛疭等虚风内动证。

3.4 化源欲绝

化源欲绝见于《温病条辨·原病篇》第八条:“热病已得汗,脉尚躁而喘,故知其复热也;热不为汗衰,火热克金故喘。金受火克,肺之化源欲绝,故死”[15]20,《温病条辨·上焦篇》第十一条曰:“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之。有中焦病者,以中焦法治之。若吐粉红血水者,死不治;血从上溢,脉七、八至以上,面反黑者,死不治;可用清络育阴法”[15]35。吐粉红血水,与呼吸道感染出现急性肺损伤、肺水肿、肺衰竭后的临床表现相似,如新冠病毒感染疾病期间可并发急性呼吸窘迫综合征[16]。化源欲绝病机为金受火克,其实质为热郁化火,外邪与火邪相并,伤及肺阴、肺络,肺通调水道、朝百脉功能失常,血与水并而上溢,故见吐粉红血水。病机总由卫气亢炽,阳气壅郁,郁而化火,火性燔灼,损伤肺体而耗竭肺用。吴氏提出的清络育阴法,清络以清热泻火解毒,育阴以护络、护阴,即保护肺之实质性脏器。

3.5 少阴寒化

本证多见于伤寒中,如《伤寒论》所载:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”[17]144,“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也,阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之”[17]145,“少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治”[17]146,“少阴病,四逆恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死”[17]146,“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日,自利,复烦躁,不得卧寐者,死”[17]146等条文。少阴寒化多见于伤寒后期,心肾阳虚危重。其病机包括两个方面,一为病邪(风寒病邪)直接损及心肾阳气;二为正邪剧争,阳气壅郁,阳热亢盛,耗伤阴血,兼壮火食气,故而损及心肾阳气,或阴损及阳,或阴阳双损,后期导致心肾阳虚或阴阳两虚。

3.6 正气外脱

正气外脱见于热病极期阶段之后,热郁化火,壮火伤气,火热郁闭,损及脏腑经络、肢体官窍,致体竭而用衰,表现为汗出不止、神疲、脉沉微欲绝等阳气暴脱证,或脉散大无力等气阴两脱证。

4 结语

古往今来,在中医外感热病理论研究及临床实践中,伤寒学派与温病学派的寒温之争由来已久。即使在当前阶段,在探讨新冠病毒感染的辨证治疗中,还存在大量瘟疫、温病、寒湿、伤寒之争[1-4],给中医外感热病理论的教学及临床实践造成了巨大影响。产生这些学术论争的根本原因在于两者对于外感热病的病因、发病及病理机制未能统一认识,造成了两个学科持久以来的对立局面。

外感热病发病总由六淫侵袭所致,不同的病邪侵袭,可表现出不同的临床特点及感邪部位,出现不同的临床表现,此为中医辨证审因之基础。外邪侵袭机体后,卫气抗邪,祛邪外出或邪不胜正则病愈;若不能祛邪外出,卫气壅郁,失于温煦则恶寒;卫气奋起抗邪,阳盛则热,而致卫气功能失常及所在脏腑功能失调,气化失常,病理变化以用的失常为主,表现为用郁或用乱,属气分过程。随着病程进一步发展,阳盛壅郁,热极化火,火与邪并,损及脏腑经络、肢体官窍,耗伤阴血,出现实质性脏器损伤,并伴有更加严重的功能失调,见体伤或体竭,用乱或用衰,属血分阶段。在外感热病中,病情由轻到重的过程,即由气入血的过程,为功能失调到器质损害的过程。

综上所述,本文在总结《内经》《伤寒论》等经典著作,以及刘完素、吴又可、叶天士及吴鞠通等先贤理论的基础上,提出外感热病“郁-虚”共性病机;以“气血-体用”论热病病程及证候传变,并以此理论探讨了外感热病重症证候转化病机,力求探究外感热病共性病机、发病及证候传变规律,为后续讨论寒温统一的辨证理论体系打下基础。