骶神经电刺激治疗直肠癌低位前切除综合征的研究进展

陈泓伯 综述 苏春燕 李葆华 审校

(北京大学第三医院护理部,北京 100191)

低位前切除术(low anterior resection,LAR)是目前低位直肠癌保肛手术的常用术式,能够达到根治效果且保存肛门控便功能[1]。低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)是许多直肠癌术后的主要问题,严重影响生活质量[2]。LARS国际共识小组(LARS International Collaborative Group)[3]提出,LARS是指LAR术后出现至少以下一种症状:多变且不可预测的肠道功能改变、粪便性状改变、大便次数增多、反复便痛、大便排空困难、便急、大便失禁和遗粪,并导致至少以下一种后果:依赖厕所、过分关注排便功能、对排便功能不满、需要采取应对措施、影响心理和情绪健康、影响社交和日常活动、影响人际关系和亲密关系、影响角色功能及承担义务责任。

胃肠道与神经系统有广泛的神经联系,可以采用神经电刺激方法治疗胃肠道疾病。骶神经电刺激(sacral nerve stimulation,SNS)是目前治疗大便失禁的重要手段之一,起源于20世纪40年代用以治疗神经源性尿失禁。Matzel等[4]2002年首次报道SNS治疗直肠癌低位前切除术后顽固性大便失禁1例。2015年美国结直肠外科医师学会临床实践指南[5]推荐SNS作为大便失禁非手术治疗无效后的一线手术治疗方法。SNS是保守治疗LARS失败后的治疗方式之一,相比于永久性结肠造口术具有潜在优势,但国内开展还未普及。

本文对LARS的诊断及SNS治疗LARS的原理、有效性和安全性进行综述,以期为临床制定LARS治疗或康复策略提供参考。

1 LARS的诊断

通常使用LARS评分量表进行快速筛查。该量表涉及排气失禁、大便失禁、排便次数、排便密集和排便急迫感5个方面,评分范围为0～42分,将LARS分为无(0～20分)、轻度(21～29分)或重度(30～42分)。该量表广泛用于评估直肠癌保肛术后排便功能,对于重度LARS的灵敏度为72.54%,特异度为82.52%[6],已被翻译为30多种语言,在多个不同的人群中验证和应用[7]。

直肠癌保肛术后LARS较为普遍且严重。2021年Sun等[8]纳入50项研究,对直肠癌保肛术后1年LARS评分进行meta分析,结果显示,重度LARS发生率为44%(95%CI:40%～48%),长疗程新辅助放疗(OR=2.89)、全直肠系膜切除(OR=2.13)、吻合口漏(OR=1.98)和转流性造口(OR=1.89)与重度LARS风险增加有关。超过50%的患者术后5年以后仍存在LARS[9,10]。多数轻度LARS可采用药物治疗或饮食调整;而重度LARS生活质量较差,整体生活质量、情绪、社会功能、疲劳等多个方面均存在严重受损[11]。重度LARS患者康复治疗手段多样,药物治疗、饮食咨询、生物反馈电刺激、盆底肌功能锻炼、直肠球囊训练、经肛门灌洗和SNS等均为可选方式[12],其中SNS已成为部分难治性或重度LARS的首选方法[13]。

2 SNS治疗LARS的原理及方法

SNS又叫骶神经调节(sacral neuromodulation,SNM),通过皮下埋置发生器释放低电流,刺激骶神经以调节神经支配[14]。目前没有标准化的治疗方案,电流和电极的设置在各研究中尚不统一。SNS包括试验期和植入期两个阶段[15],二者均可在门诊手术中局部或全身麻醉下开展。试验期大多采用侵入性较小的经皮胫神经电刺激(percutaneous tibial nerve stimulation,PTNS),即将电极放置在骶神经S3或S4的背根处,经皮进行2～3周的电刺激,评估大便失禁次数、症状及LARS症状评分有无改善[16,17]。如大便失禁次数减少50%或LARS评分改善至轻度及以下,则进行永久性植入[16]。

SNS植入装置主要包含脉冲发生器(implanted pulse generator,IPG)以及与之连接的电极导线。在电极导线上分布多个等间距电极接触点,电极可以单独激活或组合激活,以产生刺激周围神经的电流[15]。电极接触点多以小尖齿结构将电极导线锚定在周围组织中,脉冲发生器固定于臀部皮下间隙的囊袋中,因此,植入位置不恰当可能造成慢性疼痛、电极移位或影响治疗效果。2017年Matzel等[15]报道SNS标准化电极放置技术。经皮定位技术能够将电极放置在尽可能靠近骶神经的位置,降低治疗失败率[18,19]。未来有望从技术创新和装置改良等方面来完善SNS植入技术,如计算机辅助导航定位[20]、有效电极接触点数目[21]、骶骨畸形患者的三维重建模型[22]等,以增加治疗成功率。

3 SNS治疗LARS的适应证

SNS多应用于重度LARS,非手术治疗(如饮食干预、药物治疗、生物反馈盆底康复等)效果不好时考虑行SNS,也有症状严重者早期即考虑SNS[23]。MANUEL研究工作组[7]推荐使用LARS阶梯治疗方案,建议重度LARS在永久性结肠造口前考虑SNS。

目前尚未就LARS应用SNS的适应证达成共识。大部分文献纳入标准为重度LARS(即LARS评分≥30分),Rubio-Perez等[24]增加了临床检查无肿瘤,饮食和药物治疗失败后症状持续至少1年,De Meyere等[25]增加了合并严重大便失禁,且一线治疗(包括饮食干预、止泻药、盆腔物理治疗和生物反馈训练)无效。鉴于LARS患者可能因癌症复发、失效以及永久性结肠造口等原因而移除SNS装置[26],因此有必要进一步探讨SNS治疗LARS的适应证和禁忌证。

4 SNS治疗LARS的有效性和安全性

综合治疗的有效性和安全性,SNS是重度LARS患者进行永久性结肠造口术前可选择的治疗方法[7,27]。

SNS对改善重度LARS排便功能、肛门直肠测压、排尿功能、生活质量等方面有较好的效果。

在排便功能方面,Pires等[26]的meta分析纳入18项研究,共164例LARS患者接受SNS治疗,91%(149/164)试验期有效并进行植入,随访期间26例因局部并发症、7例因失效、1例原因不明移除SNS装置,最终成功率为77%(115/149),SNS能有效降低大便失禁频次,每周大便失禁频次平均减少10.11次(95%CI8.27～11.96)。Eftaiha等[23]对10例SNS治疗LARS随访中位时间19.5月(4～42个月),LARS评分均显著改善(从34.0显著改善到21.6分,P<0.001),4例无LARS,5例轻度LARS(23～27分),1例仍有重度LARS(31分),主要是排便密集和排便急迫感症状改善。

在肛门直肠测压方面,Ram等[28]的meta分析纳入13项研究SNS治疗LARS共114例,总体成功率83.30%(95%CI:71.33%～95.25%),认为SNS能够改善肛门直肠测压参数,包括最大静息压(平均改善6.37 mm Hg,95%CI:2.67～10.07,P=0.0007)、最大挤压力(平均改善17.99 mm Hg,95%CI:17.42～18.56,P<0.0001)和最大耐受容积(平均改善22.74 ml,95%CI:10.65～34.83,P=0.0002),这可能得益于SNS可能调节直肠顺应性和收缩力,增加肛门敏感和运动能力。肛门直肠测压可以量化肛门生理功能,或反映SNS治疗前后的变化量,但还有待进一步明确肛门直肠生理学和排便功能之间的关系[29]。

在排尿功能方面,多项研究表明SNS能够改善LARS患者尿失禁症状[29～31]。在生活质量方面,SNS能有效改善患者整体生活质量[27,32,33],主要表现在缓解因排便功能异常带来的生活方式改变、负性情绪、社交障碍,并提高患者的活力[27,29,34]。

SNS也存在一些并发症。Bielefeldt[35]总结文献报道和美国食品药品监督管理局的SNS治疗大便失禁的不良事件,包括失效、疼痛或感觉障碍、感染、电池耗尽、更换电极导线或脉冲发生器等。Pires等[26]的meta分析中14项研究报告了SNS治疗LARS的并发症,最常见的是局部感染(9例),其次为疼痛(8例)、装置问题(8例)、失效(7例)。可能鉴于脉冲发生器放电电压较小,尚未见电击灼伤的报道。由于SNS侵入性操作、永久性植入的特点,可能存在感染、疼痛、装置损坏等风险,可能需要二次植入。

因此,SNS手术前应与患者充分沟通,结合患者的意愿和经济能力选择,并在术后指导持续监测和维护,未来还应进一步改良植入技术和装置。

5 SNS治疗LARS面临的主要问题

SNS治疗LARS目前仍处于初步阶段,大部分研究都是小样本的病例报告、患者自身对照,疗效还需要进一步验证。此外,现有临床应用还存在以下问题:①缺乏个体化治疗标准。SNS程序控制的应用参数需要根据患者的反应来确定,尚无量化标准,各个研究所用电流、电压等技术参数设置依据不明确。②客观评价标准与患者排便功能的关联未知。目前少有关于肛门直肠测压系列参数与患者排便功能关联的研究,尚不清楚哪些参数能够特异性反映或预测LARS症状。③侵入性治疗方式影响临床推广。SNS是永久性植入的有创操作,考虑到术后并发症风险,有必要进一步开发非侵入性的电刺激疗法。

6 小结

SNS能够改善重度LARS患者的排便功能和生活质量,是此类患者在行永久性结肠造口之前推荐的安全可行的干预手段。从SNS临床应用角度,未来应进一步明确个体化的治疗标准,客观评价标准与患者排便功能的关联,开发非侵入性的电刺激疗法。从研究角度,需要增加大样本多中心随机对照试验,对SNS的远期疗效进行综合评价,以期为SNS治疗LARS提供更有价值的依据。