宫腔粘连术后胚胎移植活产的影响因素*

张馨雨 杨 硕 陈 茜 宋雪凌 杨 艳 张佳佳 马彩虹 李 蓉

(北京大学第三医院妇产科生殖医学中心 国家妇产疾病临床医学研究中心 辅助生殖教育部重点实验室 北京市生殖内分泌与辅助生殖技术重点实验室,北京 100191)

宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)指子宫内膜受损后在宫腔内形成膜状或纤维粘连带,导致宫腔形态异常,是月经减少、不孕和流产的重要原因之一[1]。终止妊娠后宫腔粘连的发生率为19.1%～21.2%[2,3],约6%的不孕症患者合并宫腔粘连[4],宫腔粘连是影响辅助生殖助孕成功率的重要原因之一。宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的主要方法[5],宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion,TCRA)是治疗宫腔粘连常用且有效的方法。目前研究大多集中于TCRA术后月经情况、内膜厚度、粘连复发等,对于TCRA术后辅助生殖助孕时机及结局尚缺少数据。随着我国生育政策的调整,越来越多有生育史、宫腔操作史的女性,在寻求辅助生殖助孕时面临宫腔粘连的困扰。TCRA术后辅助治疗、辅助生殖助孕的时机、胚胎移植前准备方案以及移植胚胎的选择对宫腔粘连患者有重要意义。本研究回顾性分析2018年1月～2020年12月宫腔粘连TCRA术后行辅助生殖助孕患者的资料及妊娠结局,对可能影响活产的因素进行回归分析,探讨影响活产的因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心、回顾性队列研究。

纳入标准:年龄18～45岁,宫腔镜检查证实存在宫腔粘连并同时行冷刀TCRA,TCRA术后2018年1月～2020年12月行胚胎移植助孕。

排除标准:①移植前存在未处理的单侧或双侧输卵管积水;②合并未处理的子宫占位性病变,如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等,或未处理的子宫畸形。

本研究通过北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审核批准(IRB00006761-M2024094)。

1.2 方法

通过回顾病历,收集胚胎移植时年龄、BMI、孕产史及宫腔手术史等资料,根据TCRA术后第一次胚胎移植周期妊娠结局分为活产组和未活产组。

1.2.1 宫腔粘连诊断及分类标准[6]根据欧洲妇科内镜学会(European Society of Gynecological Endoscopy,ESGE)标准:Ⅰ度,两侧宫角及输卵管开口正常,宫腔内粘连带呈纤维膜样;Ⅱ度,宫腔内致密的纤维素粘连,双宫角及输卵管开口可见;Ⅲ度,致密的纤维粘连带致部分宫腔及一侧宫角封闭;Ⅵ度,部分宫腔及双宫角封闭;Ⅴa度,致密的粘连带瘢痕化致宫腔狭窄甚至出现极度变形;Ⅴb度,宫腔完全消失闭锁。其中Ⅰ度为轻度,Ⅱ度为中度,Ⅲ度及以上为重度。

1.2.2 TCRA及术后治疗 于月经干净后卵泡期行宫腔镜检查[7],若诊断宫腔粘连,予微型剪刀分离粘连带并修剪瘢痕组织,纠正宫腔形态。重度宫腔粘连必要时在经腹超声辅助下手术。中重度宫腔粘连术后常规放置宫腔球囊引流管(5～7天后取出),轻度宫腔粘连不放置。根据月经情况及宫腔粘连程度决定术后是否加用人工周期治疗(口服戊酸雌二醇片2～8 mg/d,连续服用15～20天,后10天联合地屈孕酮20 mg/d口服),根据粘连严重程度治疗时间为1～3个周期。重度宫腔粘连人工周期治疗后复查宫腔镜,术后继续人工周期1～2周期。

1.2.3 体外受精-胚胎移植 按我中心常规进行新鲜胚胎移植周期或冻融胚胎移植周期。新鲜胚胎移植周期[8,9]:月经/撤退出血第2天予促性腺激素启动,采用经阴道超声监测卵泡生长情况,监测到3个卵泡≥18 mm(拮抗剂方案,卵泡≥17 mm)时,重组人绒促性素(r-hCG,艾泽,250 μg)或醋酸曲普瑞林(达菲林,0.2 mg)联合绒促性素(hCG,2000 IU)当晚注射,36～38小时后在经阴道超声引导下行穿刺取卵。取卵后均给予黄体支持。取卵日为D0,D3或D5移植1～2枚胚胎,其余胚胎玻璃化冷冻保存。冻融胚胎移植周期[10]:自然周期/促排卵周期中,超声监测排卵后第3日解冻移植卵裂期胚胎或排卵后第5日移植囊胚。人工周期自月经1～3天开始,口服戊酸雌二醇(补佳乐)4～6 mg/d。子宫内膜厚度≥7 mm开始孕激素转化,在孕激素转化后第4天或第6天解冻复苏卵裂期或囊胚期胚胎移植。移植后按常规予黄体支持治疗。

1.2.4 妊娠结局随访 胚胎移植术后12～14天检测血清β人绒毛膜促性腺激素(β-hCG),β-hCG>50 U/L记为妊娠。临床妊娠定义为胚胎移植术后28～30天经阴道超声可探及宫内妊娠囊。电话随访妊娠结局,宫内妊娠28周后分娩并存活记为活产[11],其他结局均为非活产,宫内妊娠28～37周的分娩记为早产。妊娠结局统计包括临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数×100%)、异位妊娠率(异位妊娠周期数/移植周期数×100%)、流产率(流产周期数/移植周期数×100%)、活产率(活胎分娩周期数/移植周期数×100%)、早产率(早产分娩周期数/移植周期数×100%)。

1.3 统计学方法

2 结果

共纳入643例宫腔粘连TCRA术后行辅助生殖助孕患者,年龄23～45岁,(34.4±4.6)岁,BMI 16.8～41.2,23.5±3.6。继发不孕545例(84.8%),原发不孕98例(15.2%)。591例(91.9%)既往有宫腔操作史,其中393例有2次及以上宫腔操作史。宫腔粘连为轻度132例(20.5%),中度409例(63.6%),重度102例(15.9%)。502例(78.1%)术后接受人工周期治疗。胚胎移植术后临床妊娠率32.7%(210/643),异位妊娠率0.9%(6/643),流产率7.9%(51/643),活产率24.7%(159/643)。

对可能影响活产的因素进行单因素分析,见表1,年龄小、抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平高、窦卵泡数目多及移植日子宫内膜厚,活产率高(P<0.05),新鲜/冻融周期胚胎移植、移植囊胚/卵裂胚对活产率无显著影响(P>0.05)。

表1 宫腔粘连术后胚胎移植活产影响因素的单因素分析

logistic回归分析见表2,结果显示,年龄(OR=0.926,95%CI:0.880～0.974,P=0.003)、移植日子宫内膜厚度(OR=1.188,95%CI:1.030～1.370,P=0.018)对活产结局有显著性影响,AMH、窦卵泡数目、手术与胚胎移植间隔时间、新鲜胚胎或冻融胚胎移植周期及移植胚胎类型对活产结局无显著影响。

表2 logistics回归分析影响活产结局的预后因素

在辅助生殖助孕中,年龄是助孕成功重要的影响因素。多因素和单因素回归分析显示年龄是宫腔粘连患者活产结局的重要影响因素,因此对不同粘连程度的宫腔粘连患者进行进一步分层分析,根据宫腔粘连程度将患者分为轻度粘连、中度粘连及重度粘连组,分析不同组中年龄对活产率的影响,见表3。轻度粘连组和中度粘连组中年龄增大活产率显著降低(P=0.004、0.018),重度粘连组随着年龄增加活产率降低,但差异无显著性(P=0.526),提示轻中度粘连患者年龄是影响活产率的主要因素,重度粘连患者年龄对活产率影响较小。

表3 不同宫腔粘连程度患者年龄对活产率的影响

3 讨论

胚胎成功植入依赖于良好的子宫内膜容受性,处于容受期的子宫内膜可与胚胎相互识别,使胚胎锚定并黏附于子宫内膜,最终滋养细胞侵入子宫内膜形成胎盘[12]。容受期子宫内膜是获得良好生育结局的必备条件。子宫内膜受损及宫腔粘连是影响生育结局的重要因素之一[2,13,14]。宫腔粘连可由创伤、感染或低雌激素水平等导致[15]。宫腔手术史及子宫内膜结核是宫腔粘连的重要因素[16]。本研究中91.9%有宫腔操作史,中位妊娠次数为2次。宫腔镜手术是诊断和治疗宫腔粘连最主要的方式,通过宫腔粘连分离术可以恢复宫腔正常形态,去除瘢痕组织以助内膜修复。但研究显示,轻度宫腔粘连患者宫腔粘连分离术后临床妊娠率(62.3% vs.90%)、活产率(86.6% vs.99.5%)仍显著低于正常人群[17,18],而中重度宫腔粘连患者术后临床妊娠率更低,仅39.1%～57.1%[19],提示即使在宫腔恢复正常后,宫腔粘连女性仍处于生育力减退的状态。本研究中,中重度宫腔粘连患者活产率降低。宫腔粘连可导致宫腔容积和形态改变,正常子宫内膜面积减少,子宫内膜薄,生化及血管微环境改变,可能导致胚胎着床失败及不良妊娠结局[18,19]。手术后的综合治疗对于恢复正常月经和改善妊娠结局非常重要[20],包括术后应用雌二醇促进子宫内膜修复以及放置物理屏障预防粘连复发。但对于有生育需求的患者,如何更好地促进内膜修复、制定最优的综合治疗方案,以及后续辅助生殖助孕时机和方案的选择是临床关注的重点。

宫腔粘连术后进行辅助生殖助孕的时机和方案是临床亟需解决的问题。宫腔粘连术后给药的时间、周期尚缺乏标准化规范指导,已有的研究数据有限且结果不一致[21]。本研究显示年龄是影响活产结局的独立预后因素(OR=0.926,95%CI:0.880～0.974,P=0.003)。进一步针对不同粘连程度患者分层分析不同年龄段年龄对活产率的影响,结果显示对于轻中度宫腔粘连患者,年龄>35岁对活产结局影响更为显著,而重度粘连患者年龄对活产结局的影响减低。因此,对于宫腔粘连的不孕症患者,尤其是35岁以上者,术后尽快进行后续辅助生育可改善妊娠结局。同时,我们分析了宫腔粘连分离术与胚胎移植间隔时间及子宫内膜厚度对妊娠结局的影响,本研究患者在术后中位126(73,225)d进行胚胎移植,手术与胚胎移植间隔时间对活产结局无显著影响(P=0.693)。Wang等[22]的研究显示,宫腔粘连术后妊娠组子宫内膜厚度大于非妊娠组(P=0.006),转化日子宫内膜厚度显著影响临床妊娠率(OR=2.125,95%CI:1.222～3.697,P<0.01)。在本研究中,活产组移植日内膜厚度显著大于非活产组,多因素回归分析显示移植日子宫内膜厚度是活产结局的独立预后因素(OR=1.188,95%CI:1.030～1.370,P=0.018),而术后雌激素用量、人工周期数目、手术与胚胎移植间隔时间对活产结局无显著影响。因此,对于宫腔粘连患者,尤其是高龄、卵巢储备功能减退者,应积极进行后续辅助生殖助孕,不必使用过高剂量的雌激素或延长雌激素治疗周期,从而节约时间成本,提高助孕效率。

宫腔镜术后辅助生殖助孕的方案是临床常面临的问题。在患者寻求辅助生殖帮助过程中,可能因月经减少、超声内膜回声异常或因其他指征行宫腔镜手术等多种情况下诊断宫腔粘连,患者的基本情况也因此有所差异,包括是否已有冻存胚胎或即将进行控制性卵巢刺激等。Guo等[23]的研究显示,薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植比新鲜胚胎移植可获得更好的临床妊娠率及活产率。本研究显示,新鲜胚胎与冻融胚胎移植术后活产率并无显著性差异,而新鲜胚胎移植的手术与移植间隔时间中位数为115(67,196)d,相较于冻融胚胎移植的140(75,245)d显著缩短(P=0.008),因此,在助孕的不同阶段发现宫腔粘连,纠正粘连后均可积极继续进入随后的助孕环节,新鲜周期胚胎移植可获得与冻融胚胎移植相近的妊娠结局,并可缩短治疗时间,降低治疗成本。

受回顾性研究及样本量限制,本研究并未对移植周期类型、移植胚胎个数及类型等进行限制,而是通过多因素回归分析探讨其可能的影响,但仍存在数据混杂因素影响、偏倚的可能性。有待进一步通过更严格设计的前瞻性研究,获得更高质量的数据,进一步探讨宫腔粘连术后助孕的最佳综合治疗方案。

综上,对于合并不孕症的宫腔粘连患者,年龄和移植日子宫内膜厚度是影响辅助生殖助孕活产结局的关键因素,宫腔粘连手术与胚胎移植间隔时间、新鲜胚胎或冻融胚胎移植对活产结局无显著影响。手术纠正宫腔形态后,子宫内膜厚度符合胚胎移植标准即可积极进行胚胎移植,从而节约时间成本,提高助孕效率。