TightRope带襻钢板与Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比较*

宁明亮 吴 昊 汪 亮 杨亚东 李小林 俞明晨 王 忍**

(常州市第二人民医院创伤中心,常州 213003)

肩锁关节脱位是由于肩锁关节受到暴力打击,如肩部着地、肩部撞击、关节囊及肩索韧带受损引起,临床多表现为局部隆起、肩部疼痛及肩关节活动受限[1]。季斌等[2]研究表明肩锁关节脱位多数由于直接暴力引起,部分患者可由间接暴力引起,加强患者固定干预,有助于改善肩关节功能。Endobutton钢板作为骨道外悬挂固定的经典方式,具有操作简单、固定牢靠等优点,多数患者可从中获益[3],但Endobutton钢板固定时存在“蹦极效应”、“钟摆效应”等,导致临床应用受到限制[4]。TightRope带襻钢板作为悬挂固定方式的改进,能弥补Endobutton钢板固定存在的弊端和不足,临床使用时规格统一,减少骨道制备时骨量的丢失,循环位移较小,固定较为牢靠[5,6]。肩锁关节脱位患者选择何种固定方式缺乏统一的标准[7]。本研究比较2021年3月～2023年2月常州市第二人民医院创伤中心94例肩锁关节脱位分别采用TightRope带襻钢板固定与Endobutton钢板固定的近期效果,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究94例,男47例,女47例。受伤原因:交通伤32例,摔伤62例。左侧55例,右侧39例。Rockwood分型:Ⅲ型22例,Ⅳ型51例,Ⅴ型21例。ASA分级:Ⅰ级60例,Ⅱ级34例。合并原发性高血压10例,糖尿病5例,高脂血症16例。2021年3月～2022年2月采用Endobutton钢板治疗(E组,n=47),2022年3月～2023年2月采用TightRope带襻钢板治疗(T组,n=47)。2组一般资料比较无统计差异(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 2组一般资料比较

病例选择标准:①根据患者外伤史、受伤机制(直接、间接暴力)及典型症状(局部疼痛、畸形及肿胀等),结合体格检查和影像学检查结果诊断肩锁关节脱位[8];②Roockwood Ⅲ、Ⅳ型肩锁关节脱位;③未合并锁骨或喙突骨折。排除标准:①精神异常、伴有自身免疫系统疾病者;②认知功能异常、骨质疏松者;③既往肩关节有骨折史或手术史。

1.2 方法

E组:采用Endobutton钢板内固定治疗。取沙滩椅位,全身麻醉。从肩锁关节到锁骨中外1/3做长5 cm手术切口,充分暴露肩锁关节及锁骨外1/3。常规清理关节内破裂的软骨和软组织,复位肩锁关节,并于肩峰向锁骨置入克氏针1枚临时固定。以喙突尖为中心,做长为3 cm手术切口,充分暴露喙突基底部;在距离锁骨外侧3 cm部位,以锁骨中轴部位向喙突基底,常规置入导针1 枚。沿导针借助空心钻完成钻孔,选择合适长度襻环的Endobutton带襻钢板,从锁骨孔穿过喙突基底部位,待满意后翻转Endobutton钢板,使其与喙突基底部紧贴。最后取1枚不带襻Endobutton钢板的襻环,使其穿过锁骨孔,收紧打结后固定在锁骨上端。拔除临时克氏针,透视下进一步确定肩锁关节脱位复位情况,缝合关节囊和软组织,完成切口缝合。

T组:采用TightRope带襻钢板治疗。由同一组医生完成,臂丛麻醉。沙滩椅位姿势,消毒铺巾后连接关节镜线缆,借助关节镜的放大作用,完成肩锁关节脱位评估,了解患者疾病严重程度,确定是否存在其他损伤。在锁骨外侧上表面做长2 cm手术切口,C形臂X线透视下,从锁骨到喙突部位,常规置入导针1 枚。采用直径为4.0 mm空心钻扩孔,并将导针取出,经中空钻头常规放入导联装置,根据患者情况选择合适长度的、带襻纽扣钢板进行固定。在关节镜下传递并翻转TightRope带襻钢板,复位肩锁关节后紧固、打结,透视下确定肩锁关节复位情况,满意后切断尾部。

1.3 观察指标

手术时间(从麻醉开始到手术完毕)、切口长度(测量主手术切口长度)、术中出血量(采用纱布估算法)、疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)(总分10分,分值越高,疼痛越重[9])、肩关节功能(采用Constant-Murley肩关节功能评分[10],由主观和客观两部分构成,其中主观包括疼痛评分和对日常生活影响进行评估,总分35分;客观主要包括肩关节外展和上举,总分65分,得分越高,肩关节功能越佳[11])、手术并发症[神经损伤(臂丛神经)、内固定移位、锁骨骨折、血管损伤(锁骨下动静脉)及感染][12]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 围术期情况

T组手术时间、术中出血量、切口长度及术后7 d VAS评分显著短于/低于E组(P<0.05);2组住院时间差异无显著性(P>0.05);与术前比较,2组术后7 d疼痛VAS评分减轻,见表2。

表2 2组围术期比较

2.2 肩关节功能

2组术后9个月肩关节功能得到改善;2组术后9个月肩关节功能主观评分中疼痛评分和对日常生活影响及客观评价中肩关节外展和上举评分差异均无显著性(P>0.05),见表3、4。典型病例见图1。

图1 男,38岁,行走时跌倒致左肩锁关节脱位 A.术前肩关节正位X线片;B～D.采用TightRope带襻钢板治疗,术后3 d、1个月、9个月肩关节正位X线片显示肩锁关节对位良好;E～G.术后9个月功能基本恢复,肩关节体侧外旋 45°、前屈上举 160°及内旋可及 T12水平,功能恢复良好

表3 2组Constant-Murley肩关节功能主观评分比较 分

表4 2组Constant-Murley肩关节功能客观评分比较 分

2.3 手术并发症

2组神经损伤、内固定移位、锁骨骨折、血管损伤及感染发生率无统计差异(P>0.05),见表5。感染患者,采取积极抗感染治疗;神经损伤患者,给予甲钴胺等神经保护药物;锁骨骨折症状较轻患者,选择保守治疗;内固定移位及血管损伤者,物理及药物结合方法干预,经上述处理后,患者并发症症减轻或消失,未对手术效果造成影响。

表5 2组并发症比较(n=47)

3 讨论

3.1 TightRope带襻钢板与Endobutton钢板治疗手术创伤及疼痛比较

肩锁关节脱位多由于摔倒时外界暴力直接或间接作用引起,导致肩锁韧带及喙锁韧带断裂,从而引起肩锁关节脱位[13]。克氏针固定、拉力螺钉及锁骨钩钢板内固定是肩锁关节脱位常用的手术干预方法,虽然能满足临床治疗所需,但是由于其为刚性固定,导致患者围术期并发症发生率较高[14]。Aksanyar等[15]研究表明喙锁韧带能维持肩锁关节稳定性,为锥状韧带在肩锁关节正常结构中发挥重要作用。本研究2组术后7 d疼痛减轻,T组手术时间、术中出血量、切口长度及术后7 d VAS评分明显短于/低于E组(P<0.05)。可见,TightRope带襻钢板能减轻肩锁关节脱位患者手术创伤,有助于减轻患者疼痛,利于患者恢复。分析原因:TightRope带襻钢板作为一种微创干预方法,该治疗策略具有生物力学和仿生学优势,能获得想好的放射学结果和临床疗效。从生物力学角度看,TightRope带襻钢板内固定系统具有多组襻线,可提供比自身韧带更高的机械强度,完全模拟肩锁关节的生物学特征[16]。患者固定过程中从锁骨上方和喙突下方放置纽扣钢板2个,对肩关节运动的影响较小,患者术后可获得更快的功能恢复[17]。Chen等[18]研究显示与Endobutton钢板相比,TightRope装置更加符合生物力学固定和肩锁关节微动的要求,允许肩关节早期康复锻炼,且钛板材料具有良好的生物相容性,避免患者术后二次手术。

3.2 TightRope带襻钢板与Endobutton钢板肩关节功能及安全性比较

Endobutton钢板作为经典的固定方法,用于肩锁关节脱位患者能获得想好的固定效果,但手术过程中需选择合适长度的襻长度,设计时亦需要注意钢板的长度,为钢板的翻襻提供骨道长度[19]。本研究2组术后6个月肩关节功能得到改善,2组术后6个月主观中疼痛评分和对日常生活影响及客观中肩关节外展和上举评分差异无显著性(P>0.05);2组神经损伤、内固定移位、锁骨骨折、血管损伤及感染发生率无统计差异(P>0.05)。我们认为2种装置下固定均能改善患者肩关节功能,均未增加并发症发生率,能提高患者依从性和耐受性。分析原因:TightRope带襻钢板和Endobutton钢板均为骨道内固定,能产生直接和间接固定,包括襻和钢板,且不同装置设计较为精致,抗拔出能力强,可提供强大的固定力,保证钢板与关节侧皮质良好的接触,避免移植物的松动[20]。TightRope带襻钢板具有统一的规格,置入时避免骨量的丢失,可防止“雨刷效应”及“蹦极效应”,具有独特的、可调节的锁紧式线环;循环位移较小,固定牢靠,固定过程中使用专利四点锁紧技术,避免打结固定[21]。2组发生神经损伤、内固定移位、锁骨骨折等并发症,术前应完善患者检查,强化影像学检查,以评估患者身体状态,对可能出现的并发症进行预防,以巩固手术效果,促进患者恢复。

综上所述,TightRope带襻钢板和Endobutton钢板均可明显改善肩锁关节脱位患者的肩关节功能,但TightRope带襻钢板具有手术创伤小、软组织损伤少、出血少等优势。应注意的是,应根据手术适应证、禁忌证合理应用TightRope带襻钢板,由经验丰富术者进行操作,明确手术技巧及注意事项,尽可能降低手术风险。