从“一气周流”论治缺血性中风病❋

赵 赫,王成银

(广州医科大学附属中医医院,广州 510130)

缺血性中风病是一种急性缺血性脑血管病,该病具有发病率高、致死率高、致残率高及复发率高的特点[1]。目前的流行病学研究发现,中风病在中老年人群中发病率居于第2位[2],而急性缺血性中风约占中风病患者的80%[3]。近年来,该病在我国的发病率逐年上升,致残率也在逐年增高[4],因此提高对中风病的诊治水平迫在眉睫。中医药治疗中风病有着独特的优势,在长期的诊疗过程中形成了一套完整的理论基础[5]。不仅能够有效预防及改善缺血性中风病的相关临床症状,而且对于其合并病、并发症及西医治疗所产生的副作用的防治也具有一定的优势[6]。清代名医黄元御在承袭《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等先贤之作的基础上,总结经验并进行发挥,提出了“一气周流”理论。该理论是一个基于整体观的、动态化的气机运转模式,它从不同病程阶段人体气机不同的升降特征出发动态地阐释疾病发生发展的机制,更深层次地揭示了疾病发生的本质特征[7]。而缺血性中风病从发病的过程上看可以分为急性期、恢复期和后遗症期,在疾病的不同阶段由于患者的梗死部位、病邪性质、个人体质等因素的不同会出现不同的临床表现,因此笔者试从“一气周流”这一动态整体的理论出发探讨缺血性中风病的病机特点及治法。

1 “一气周流”的理论意义

理解“一气周流”的理论内涵,首先必须明确什么是“气”。在传统中医理论中,气是一个抽象的概念,它既是构成人身体的基本物质,也是维持人生命活动的动力。《素问·宝命全形论篇》中记载“天地合气,名之曰人”[8]141。《素问·六节藏象论篇》中记载“天食人以五气,地食人以五味。五气入鼻,藏于心肺,上使五色修明,音色能彰。五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生”[8]77,这表明气是维持人体各个感官功能的动力。人体之气来源有三,分别为先天之精气、自然界之清气和水谷之精气。先天之精气藏之于肾,自然之清气收之于肺,水谷精微之气则赖于中焦脾胃。《四圣心源·脏腑生成》载“土分戊己,中气左旋,则为己土,中气右转,则为戊土,戊土为胃,己土为脾。己土上行,阴升而化阳。阳升于左,则为肝,升于上,则为心。戊土下行,阳降而化阴,阴降于右,则为肺,降于下,则为肾。肝属木而心属火,肺属金而肾属水。是人之五行也”[9]3-4。由此可见肝木之阴气以升而化火为主,肺金之阳气以降而滋水为要,唯中焦之脾胃之气再分戊己,以左旋之己土助肝阴升而化阳,右转之戊土助肺阳降而成阴。因此中焦脾胃之气在五脏阴阳轮转中起着至关重要的作用。“四象即阴阳之升降,阴阳即中气之浮沉。分而名之,则曰四象,合而言之,不过阴阳,分而言之,则曰阴阳,合而言之,不过中气所变化耳”[9]2。故“一气周流”中的一气即中焦脾胃之气,斡旋中焦以助五脏之气周流不息。

2 从“一气周流”探讨缺血性中风病的病因病机

总结历代医家对于缺血性中风病的论述可知,中风病位在脑,在五脏主要归属于肝、脾、肾,病机以风、火、痰、瘀、虚为主,病性以本虚标实、虚实夹杂为主[10]。黄元御在《四圣心源·中风根源》中对中风病的病因病机有诸多描述,如“中风者,土湿阳衰,四肢失秉而外感风邪者也”“风袭于表,郁其肝木,木郁风生,耗伤津血,故病挛缩”“中风之证,因于土湿,土湿之故,原于水寒。寒水侮土,土败不能行气于四肢,一当七情内伤,八风外袭,则病中风”[9]111-114。因此缺血性中风病的主要病机包括土湿阳衰、木郁风生和水寒侮土,之后还会进一步发展为风痰阻络、肝阳上亢、痰热腑实、阴虚风动、气虚血瘀、元气败脱等证候。

2.1 土湿阳衰,痰、瘀、风为病

黄元御认为,脾胃为后天之本,人之饮食入胃后,需要由脾尤其是脾之阳对其进行运化,所得之渣滓转运于下为糟粕,精华升腾于上而为气血。这表明人体所有的脏腑气血功能均不能脱离脾胃之养。故脾胃之气是“一气周流”理论的动力源泉,治疗疾病时当首重脾胃之气。缺血性中风病的主要危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟、饮酒等,这些危险因素大都与饮食有着密切的联系[11]。不良的饮食生活习惯导致患者脾胃运化功能受损,无力推动一气之运转,运化失权以致痰饮湿浊内生,水谷精微不能达于四末,导致四肢失秉。“脾土左旋,水升而化血,胃土右转,火降而化气。血藏于肝,气统于肺,而行于经络,则曰营卫。四肢之轻健而柔和者,营卫之滋荣,而即脾胃之灌注也”[9]111。中气不足,无以推动一气之周流,脾土之气左旋受阻,水不能升则为血虚;胃土右转无力,火不能降则为气虚;血虚肝藏不足则无以平肝阳而化风;中气虚无权运化则生痰湿,营卫虚则不足滋荣四肢。气血亏虚无以助运血行,瘀血停于脑络发为中风;阴血亏虚不能制阳,相火妄动,虚风上扰,蹿逆经络,发为中风;痰湿内阻于中焦,挟肝风恒窜经络阻碍气血运行,经脉痹阻,发为中风。

2.2 木郁风生,风、火、痰为病

历代医家对中风病病因认识大致分两个阶段,唐宋之前以“内虚邪中”立论,后世则主要以内风立论[12]。《四圣心源·六气解》言“风木者,五脏之贼,百病之长,凡病之起,无不因于木气之郁”[9]21。肝气之郁乃内风化生之源,一旦七情内伤,导致左路肝木之气不得上升,木郁风生则耗伤津血,故见经脉拘急痉挛,肢节拳缩,屈伸不利,麻痹不仁,发为中风。《四圣心源·天人解》言“木之气温,升而不已,积温成热,而化火矣”[9]2。木郁日久而化热化火,热极亦可化火生风,风愈盛则火愈烈,火愈烈则风愈生,风火相煽,气血上逆阻于脑络,则出现猝然昏倒,甚至昏蒙,发为中风。肝木左路升发之气不畅,导致肝木郁结横逆克制脾土,脾土愈衰,中焦之一气无力,运化失权,湿浊内生,火热内盛日久炼液成痰,痰火上扰上蒙清窍,或痰热内闭,则见面赤气粗,口噤不开,大便秘结等中风中脏腑之危重证候。

2.3 水寒侮土,虚、风、痰为病

肾藏精填髓,五脏皆依赖于肾精滋养。随着年龄增长,天癸日竭,精气不足,髓鞘空虚,不能上滋脑络,脑络失养,久则脑络不通,发为中风。《四圣心源·中风根源》云“中风之证,因于土湿,土湿之故,原于水寒”[9]111。肾水易寒,肝木有赖于肾水之温升,肾之水气亦可推动肝木之气上升,水寒则不能生肝木,肝木左升之气乏源,肝肾精血不足则无以滋养四肢百脉,出现肢体萎弱不充之症;血虚易动风,虚风上扰则出现眩晕不稳等表现;阳气盛于上而生于下,水中之气乃阳根也,而阳根之生长则赖于脾土之升。肾水寒而土气不能克水,水湿不得运化而致脾土不升,中气不足,无以推动一气之周流,运化失权以致痰湿为患,肝风夹痰蹿行经络而导致肢体活动不利。脾经连舌本,散舌下,痰浊内生,脾气不行从而导致舌謇不语、口舌歪斜等症。木火生长又赖于脾土,脾陷则左路不升,肝木失养不能生火,木火衰则疏泄失司,郁而生风,风盛则蹿行经络,发为中风。反之,木郁进一步克土,形成木郁土迫,水寒而土湿木郁之证。

3 从“一气周流”探讨缺血性中风病的治疗原则

3.1 补中焦,强轴运

《灵枢》有云“故谷不入半日则气衰,一日则气少矣”[13]。气作为人体生命活动的基本动力,有赖于中焦脾胃之运化。脾胃作为后天生化之源,气血化生之所,在人体维持后天生命活动的过程中起着根本性的作用。《四圣心源·脉法解》有云“四脏之脉,必以胃气为本”[9]35。因此在“一气周流”的理论当中,中焦脾胃之气又是肝肾左旋升阴化阳,心肺右转降火滋阴的轴枢之气,在调节五脏轮转中发挥着原动力的作用。当脾胃受损,中焦气弱,无以斡旋四维,调节升降浮沉,则化生诸病。有学者研究《临证指南医案·中风》篇时发现,叶天士在治疗中风病时均注重顾护脾胃、健运中焦,在各个证型的中风病中均适当加入培补中焦之品,如此则中焦得化、清气得升、清窍得荣得通[14]。中焦得健则中气充盈、脾胃运化有常则痰浊弗生,中气升降有力则轴运强健。临床常用黄芪、人参、白术、山药等补益中焦、强中焦运化之功;苍术、茯苓、半夏、石菖蒲等燥湿化痰开窍、清脾胃之邪;干姜、砂仁、桂枝等温通脾阳、兼以化痰;陈皮、香附、厚朴调畅气机,助脾胃运化;佐以升清降浊之品,清阳不升者可加用柴胡、升麻,心肾不交者可加用黄连、肉桂,左升右降,共奏补中焦而强轴运之功。

3.2 疏肝木,息肝风

李东垣在《医学发明》中有云“中风者,非外来风邪,乃本气自病也”[15]。所谓本气即肝气内变耳[16]。肝木病变,或肝失疏泄,或肝阳失敛,或肝肾阴虚,郁而化火生风,上扰脑络均可导致中风的发病。《四圣心源·中风根源》中记载“诸筋者,司于肝而会于节,土湿木郁,风动血耗,筋脉结涩,故肢节枯硬。一日七情郁伤,八风感袭,闭其皮毛而郁其经藏,经络之燥盛,则筋脉急挛,肢节拳缩,屈而不伸,痹而不仁也”[9]111。肝木一郁,左旋上升之气不得升,而致周流之气阻断,心肺不得肝肾上济之阴以化阳。肝气郁滞,气机不畅,肺气不宣则见皮毛闭,卫气郁遏,皮毛失养而生麻木。肝气不舒,心主神志功能受损,则魂动而神不知,神动而魂不应,出现一系列神志异常的临床表现。此外肝郁则易化火生风,逆窜经络,上扰脑络发为中风。《金匮要略》有云“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”[17]。肝木一病则易横逆乘脾,脾土被克,运化失权,酿生痰湿。若风火相煽,夹痰夹湿,则使病情更加严重复杂。因此治疗此类疾病,当以疏肝气,平肝阳为主,兼以宣肺实脾,左气得升则肺宣,肝气得疏则脾旺。《四圣心源·中风根源》有云“肝藏血而左升,肺藏气而右降。气分偏虚,则病于右,血分偏虚,则病于左,随其所虚而病枯槁,故曰偏枯。左半偏枯,应病在足大指,足厥阴肝经行于足大指也”[9]113。左半身偏枯病肝血虚,专方为桂枝乌苓汤,主要药物为桂枝、何首乌、芍药、茯苓、砂仁、甘草。桂枝入肝经而行血分,走经络而达营郁,善解风邪,最调木气[18]。首乌、芍药入肝经,滋肝血,柔肝阴,息肝风,敛肝气,具有解痉柔筋之用。茯苓、砂仁顾护中焦以实脾,加甘草补中并调和诸药。《四圣心源·劳伤解》亦有云“肝血左郁,凝涩不行,则加桂枝、丹皮以舒肝”[9]53。牡丹皮亦入肝经,可破血行瘀且除血分之热。肝气郁滞,气滞则血瘀,气郁则化热,热盛可动风,血虚亦可生风,牡丹皮行肝血,化肝瘀,清肝热,木达风清则肝热自退。李春红教授治疗中风亦强调调肝,善用柴胡、枳实疏肝理气,川芎、当归行气活血,气一升一降而肝气得疏,血一行一补而肝血得运,气血调和则疾病得愈[19]。

3.3 滋肾水,温肾阳

《素问》有云“年四十而阴气自半也,起居衰矣”[8]56,随着年龄的不断增长,人体肾中之精气也在不断减少。《灵枢》有云“人始生,先成精,精成而脑髓生”[8]294,脑髓的生成源于肾中之精。随着年龄的增长,肾精减少而脑髓不充,故中风一病多发生于中老年人。武继涛教授认为,补肾益气是治疗缺血性中风的基本方法[20]。肾生髓通脑,肾虚则髓海不充,脑窍失养而发为中风;肝肾精血同源,肝木有赖于肾水滋养,肾精不足则水不涵木,肝阴虚阳亢而生风,风阳上扰清窍为病。肾阳为全身阳气之本,肾阳不足不能上济心阳,心气鼓动无力导致脉络瘀滞为病;肾阳不足导致心阳不足,火不生土,脾胃虚弱运化失司而生痰湿为病。肾精不足,阴阳亏虚作为中风发病的基础,病肾而及他脏,化生诸症。临床常用地黄、山茱萸、山药、何首乌等益精填髓,附子、肉桂、巴戟天、益智仁等温补肾阳,麦冬、芍药、龟板、玄参等滋养肝肾,人参、黄芪、枸杞子等益气补虚。使得肾精足可填髓以养脑络,肾阴足可涵木以制风生,肾阳足可济心以荡血行,脏腑安和,气血调畅以治中风。

4 医案举隅

患者,女,64岁,2021年9月14日初诊。主因“左侧肢体麻木2年,加重伴言语不利1个月”来诊。患者于2年前无明显诱因突然出现左侧肢体麻木,于当地医院就诊,诊断为“急性脑梗死”,2年内多次住院行中西医结合康复治疗,期间规律口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片”。1个月前无明显诱因出现左侧肢体麻木症状加重伴言语不利,刻下见:左侧肢体麻木、发胀感,言语不清,偶有饮水呛咳,平素怕冷,容易感冒,神疲乏力,纳差,进食后腹胀,眠一般,大便偏稀,进食生冷后甚,小便可,舌淡胖,边有齿痕,苔白腻,脉沉。西医诊断:脑梗死;中医诊断:中风病,辨证为中阳不足证。处方:党参30 g,炒白术30 g,生黄芪30 g,茯苓15 g,黑顺片9 g,干姜6 g,北柴胡12 g,升麻6 g,当归15 g,白芍15 g,枸杞子15 g,菟丝子15 g,山茱萸15 g,制龟板15 g,桑叶9 g,黄柏12 g,炙甘草9 g,7剂,水煎早晚分温服,原西药继续服用。2021年9月21日二诊:服药7天后自觉肢体麻木感较前明显减轻,肢体发胀感消失,怕冷及神疲较前好转,大便较前成形,饮水呛咳未再出现,仍言语不清,纳一般,睡眠易醒,醒后自觉燥热,舌淡红微胖,苔薄,脉缓。上方去龟板,易黄柏为黄芩,加桂枝12 g,生龙骨、生牡蛎各30 g,14剂,水煎早晚分温服。2021年10月6日三诊:左侧肢体麻木感明显缓解,言语不利较前稍好转,服药期间未出现饮水呛咳,睡眠较前改善,二便可。嘱原西医二级预防用药不变,继续服用上方1月。

按语:患者已患中风病2年余,虽反复住院行中西医结合治疗,但久病则必虚,结合患者刻下症之表现,此乃水寒土湿阳衰之证。中焦脾土不运,脾气不足则无以推动一气之周流,脏腑精气无以充养。治宜补中焦,强轴运,处方以补中益气汤加减。因患者畏寒怕冷,大便偏稀且进食生冷后更甚,故加入附子、干姜温补脾肾以克寒水。土湿阳衰,中气不足则四维不运,升降失常,因此在益气升阳的基础上配伍龟板、黄柏、菟丝子、山茱萸等降气收敛,使处方升中有降,散中有收,阴中求阳,共奏强轴运之功。患者老年女性,肝肾不足,且久病暗耗肝肾之阴,肾精亏虚则水不涵木,引动肝风上扰;且肾经“循喉咙,夹舌本”,肾精亏虚则经脉失养,出现言语不利伴饮水呛咳,因此以滋水涵木之品滋养肝肾。桑叶最善“补骨中之髓,添肾中之精”,与同为补益肝肾的枸杞子相须为用,使肾水足、肝阳平。二诊时患者诸证减轻,但见眠差易醒及醒后燥热感,故合以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤清热安神。

5 结语

缺血性中风病病位在脑,与肝、脾、肾相关,病机可归为风、火、痰、瘀、虚,但总以虚为本,实为标。而虚又以中气亏虚,元气不足为主要矛盾。黄元御以“一气周流”理论将人体的五脏贯穿,体现了中医学整体观念这一基本特点。在他治疗中风病的理论中强调肝脾、肝肾、脾肾之间的联系,其中又以中焦脾胃之气为重点,强调脾胃之气斡旋于中以调节气机左升右降的枢轴地位,推演出阴阳五行、虚实寒热的辨证体系,以此对中风病的生理病理变化提供理论依据及治疗方案,使中气运转正常则五脏得以相济,气血调和,病邪弗生。因此,“一气周流”理论对于治疗缺血性中风病具有重要的临床实用价值,值得深入研究。