基于“伏风入络”探析眩晕的临床辨治*

陈 恒 曹 雯 陈 鸿 刘奕含 张肖敏

（1.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210000；2.江苏省第二中医院，江苏 南京 210000；3.上海市中医院，上海 200071；4.江苏省南通市中医院，江苏 南通 226001）

眩晕在《黄帝内经》中以“目眩”“掉眩”“眩冒”等形式散在记载，眩晕之名则首见于《三因极一病证方论》［1］。眩晕既是一种临床症状，也是疑难病，发作时轻则头昏目眩，闭目可缓；甚则视物旋转，难以站立［2］。现代医学认为其与空间定位障碍相关，常见于梅尼埃病、颈椎病、颅内占位性病变等疾病发生发展过程中，因其症状反复，迁延难愈，对患者生理、心理及生活质量带来极大影响［3］。现代医学针对眩晕性疾病的治疗往往涉及耳鼻喉科、神经内科、骨科等学科交叉领域，单一科室普通门诊对病因的精确诊断较为困难，给精准施治带来巨大挑战［4］。目前中医药治疗眩晕疗效确切，具有简便效廉的优势［5］，且中医注重整体观念及辨证论治，因此在眩晕疾病的诊治方面具有独特优势。

1 伏风理论溯源

伏者，藏也。随霖《羊毛瘟论》曰“夫天地之气，万物之源也；伏邪之气，疾病之源也”［6］。揭示了伏邪与疾病的发生发展过程关系密切，伏邪潜藏体内，不即发病，或遇外邪诱发［7］。《伏邪新书》言“伏邪为病者十居六七，其本脏自生之病不兼内伏六淫者十仅三四”［8］。任继学教授提出“伏邪不仅有外感所致的伏邪，而且还包括内伤杂病导致的伏邪”，并指出伏邪能导致肝硬化、冠心病、中风等疾病［9］。“夫伏邪，有伏燥，有伏寒，有伏风，有伏湿，有伏暑，有伏热”［8］。伏风作为伏邪中的一类，其致病广泛，常与五脏本病相合，这一认识进一步丰富了伏风致病理论［10］。伏风为中医伏邪之一，既有伏藏体内，不即发病的特点；又具有风邪易袭阳位，善动不居的特点。风寒暑湿燥火诸邪，皆可内伏为患，狭义的伏风单指六淫之风邪内伏为患，而广义之伏风泛指一切具有清扬开泄、善行数变特性之外邪，阴虚阳亢所生之内风以及禀赋不足之先天伏风。

2 基于“伏风入络”理论探讨眩晕的病因病机

2.1 内外合邪，伏风内藏，匿于经络 伏风致眩，盖由内外风邪相合，内藏于络。外来虚邪贼风，调治不当，祛邪未尽，入里潜藏，一经新感引动，上扰清空而致眩，此类眩晕发作多有头面受风或外感病史。张肖敏指出，伏风致眩具有明显五运六气特征和季节发作特点，一般而言，伏风为患，尤以春季升发之时，眩晕发作更为典型，此因春日“地中阳气升举，虚人气动随升，络血失养”，导致气乱犯上而作眩。但以壬寅年而观，其岁运为木运太过，全年以风气流行，木运偏盛为特点，因此最易出现头目眩晕、肢体颤摇等病症；此外，壬寅年厥阴风木在泉，下半年风气更盛；其终之气秉“地气生，风乃至，万物反生，阳气不畅”之象，风气盛行，阳气不能潜藏，时气引动伏邪，更易伤风入里。另一方面，由于火燥之邪相犯，久病化生内风。如人感温热火邪，“风挟温热而燥生”，火燥相合，同气相求，竭耗阴津，入犯营血，内陷厥阴，引动肝风；或因年老脏腑亏虚、慢性失血等导致精血化生乏源，津枯血少，经络气血不调，化燥生风，浊邪乘势上犯清窍，症见眩晕耳鸣、口鼻干燥、舌红少苔等。

2.2 伏风伤络，因实致虚，易夹痰瘀 病程日久，邪伏络中，久必伤络。风邪外袭，先伤皮毛肌腠，若祛散不利，致风邪稽留，营卫失和，扰乱气血，风邪循玄府-络脉通道内传。《素问·风论》言“风中五藏六府之俞，亦为藏府之风，各入其门户所中”。人之五脏，各有络属，风邪深伏，可循经而达脏腑，一旦伏风内扰肝脾肾三脏血络，则肝失疏泄，脾失运化，肾失开阖，以致气逆犯上或生化乏源，脑窍失荣而作眩。因饮食不节或嗜食肥甘等诱因，导致痰湿内生，与络中伏风相合，症见眩悸并作，头目眩冒，如蒙鼓中等；另一方面，伏风与痰湿相合，阻滞营卫气血运行，日久化瘀，阻于脑络，症见目眩头痛，状如针刺，面唇紫暗等。伏风循经内传，反复袭扰，痰瘀互结，治之难去其根，且易变生中风、偏瘫等沉疴痼疾。风为百病之长，外风伏络易兼夹他邪，若风夹湿邪，两相胶结，伏风内留，重着黏滞，更难祛散；风为阳邪，易化火伤津，若夹火邪，则更易耗血伤络，因实致虚，络虚邪盛动风，而致迁延难愈。

3 治法治则

3.1 透达内外，治风为要，以血为先 伏风致眩，宜透散内外，治之首推风药。《素问·至真要大论》指出：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之”。风药辛温，味薄气轻，能疏表散外来伏风，清透伏风在上者。研究表明，常见风药如升麻、葛根、羌活等可开腠理，沟通内外，疏风通窍［11］。结合木运太过则风气流行，厥阴风木在泉，木旺则易克土，临证常用桂枝苓胶汤、防风通圣散、六壬苓术汤、升明汤等抑木以扶土，以平眩晕，每有良效。其中六壬苓术汤、升明汤皆出自《三因司天方》，乃壬寅年五运方、六气方。六壬苓术汤由茯苓、白术、厚朴、青皮、半夏、草果、炙甘草、生姜、大枣组成，其中半夏、草果、生姜味辛性温，可制风木；茯苓、白术、炙甘草、大枣健脾补脾，以扶脾土；厚朴、青皮理气导滞。风火相煽者，眩晕症剧，难以站立，酌加薄荷、蔓荆子、菊花、石膏、藿香等轻清透表。风燥相兼者，多有伤阴之弊，多用女贞子、墨旱莲、百合、玉竹等，可以滋阴补血兼能润燥凉血，使血络脉通利。治风先治血，血行风自灭，欲透散络中伏风，当先养血活血，张肖敏常用生黄芪30 g，全当归10 g。《名医别录》谓生黄芪“主治妇人子脏风邪气，逐五脏间恶血，补丈夫虚损”［12］，生黄芪偏于固表，善走卫分，功可补气固表、通利血脉；当归头止血上行；当归身补血止痛；当归尾破血通络，而全当归尽集其功，补血兼能活血，《日华子本草》载其能“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖”［13］。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，张师临床常用陈皮、枳壳、香附等行气药，宣畅气机，以助血行。现代药理学研究发现，陈皮提取物可以抑制ADP 诱导的血小板聚集，降低血瘀模型大鼠血黏度，改善血液高黏性，降低血细胞比容，增加红细胞变形性，抑制纤维蛋白原含量的增加［14］。

3.2 通络搜剔，补虚泻实，引药达所 眩晕日久，风伏脑络，气血迟滞，痰瘀胶结，病深疾痼，变生中风、偏瘫，单纯祛风养血难以速奏。如《三家医案合刻》云“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪”［15］。伏风深藏经络，单用草木类药难以尽祛经络深处伏邪，故配伍虫类药如地龙、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等，搜剔经络伏风痰瘀。伏风夹湿者，单纯透散难以祛除，易成沉疴痼疾，临床常用苍术-白术-薏苡仁、砂仁-木香-半夏、茯苓-天南星-泽泻等角药，治其标实，涤痰通络。“大凡络虚，通补最宜”［16］，风伏脑络，暗耗阴血，致脑髓空虚，清窍失养，血虚生风，主以补阳还五汤、当归补血汤、丹参饮等补气养血息风。眩晕病位在脑，居人体上位，治当以引经药，引导诸药上行直达病所，药如川芎、石菖蒲、桔梗、蔓荆子、葛根等。川芎乃血中气药，能“上行头目，下调经水，中开郁结”，川芎活血行气，上达巅顶，透散脑络伏风，专治脑络诸疾。《神农本草经》载石菖蒲“主治风寒湿痹、咳逆上气，开心孔、补五脏、通九窍、明耳目、出音声”，有开窍醒神，豁痰益智的功效。现代药理研究发现石菖蒲有效成分能透过血脑屏障，提高其通透性，促进其他药物进入脑组织，协助他药入脑［17］。

3.3 详参机变，药食同源，病后调护 上工治未病，药食亦同源，眩晕治疗后期，宜辨证施以食疗。《金匮要略》开卷首篇言“若人能养慎，不令邪风干忤经络”［18］。眩晕患者除日常注意防寒保暖之外，若能将食疗贯穿日常生活，常可事半功倍。临床建议眩晕患者愈后，以食疗辨证调养。风伏脑络者，可取川芎白芷炖鱼头或川芎当归羊肉汤；禀赋先天伏风者，以黄芪防风煮水代茶饮。平素多忧思郁怒者，张肖敏自拟五花饮，方由玫瑰花、绿梅花、荷花、菊花、合欢花组成，有行气解郁，芳香醒神之功，多用于眩晕愈后调养。

4 验案举隅

患某，女性，20 岁。2023 年2 月25 日初诊。主诉：头晕间作2 月余。患者2022 年12 月曾感染新冠病毒，经口服抗病毒药物及居家隔离治疗后康复，但仍遗有头晕不适，遂前来就诊。患者长期伏案工作，既往有颈椎病病史。查体：BP 88/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），颈椎C3～7椎旁肌紧张，压痛阳性，旋颈试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阴性，双侧霍夫曼征阴性，双侧肱二、三头肌腱反射存在且对称，双侧桡骨骨膜反射存在对称，双上肢活动及肌力正常，皮肤感觉可，双侧桡动脉搏动可及，末梢血运良好。余可。刻诊：头晕乏力，后项不舒，下肢冰冷，平素恶风，动则气短，入睡前汗多，经常失眠，便溏，形体瘦小，面色白，舌质淡暗，苔薄白微腻，脉浮。西医诊断：新型冠状病毒感染后眩晕，颈椎病。中医诊断：眩晕（营卫不和，内外合邪，伏风上扰）。拟方和营祛风，通络调神。方选桂枝苓胶汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。处方：炒白术10 g，生黄芪20 g，防风10 g，葛根15 g，桂枝10 g，全当归10 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），陈皮10 g，茯神10 g，茯苓10 g，制远志10 g，附子6 g（先煎），合欢皮10 g，麦冬10 g，木香6 g，山药15 g，炒酸枣仁20 g，党参10 g，炒苍术10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2023 年3 月7 日（二诊），患者服药后头晕好转，面色渐佳，有光泽，微泛红，两下肢有温暖感，夜寐亦佳，苔根白腻，舌尖微红。治拟桂枝加龙骨牡蛎汤合香砂六君子汤加减。处方：党参10 g，炒白术10 g，猪苓12 g，茯苓12 g，陈皮10 g，砂仁6 g（后下），桂枝6 g，葛根20 g，木香10 g，姜竹茹6 g，附子6 g（先煎），淮小麦30 g，大枣5 g，全当归12 g，制黄精12 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），赤芍10 g，炒白芍10 g，麦冬10 g，炙甘草10 g，炒酸枣仁30 g，防风10 g，仙鹤草30 g，14 剂，煎服法同初诊。2023 年3 月25 日（三诊）：症状较前已除，面色泛华，体重增长5 kg，偶有生气，口干欲饮，舌体胖，苔薄腻，脉细软。患者诸症得到明显改善，且形体渐充，提示伏风透散，但考虑到患者营卫不和，禀先天伏风，病后防复。予二诊方去黄精、附子、仙鹤草，改生黄芪30 g，加川芎6 g，淮小麦30 g，大枣5 g，炙甘草10 g。余法同前。2023 年4 月11 日（四诊）：患者头晕未作，夜寐亦佳，未有反复。嘱患者黄芪防风煮水代茶饮。3 个月后电话随访患者头晕未作，诸症平稳。

按：本案患者因感染新冠病毒，伏风夹寒湿为患，就诊时仍遗有头晕等症。平素恶风，乃卫阳不足，风邪内伏，新感引动，上扰清空，故见头晕、失眠；营卫不和，气血迟滞，经络郁阻，故下肢冰冷；卫阳不足，营阴失守，故睡前易出汗；舌质淡暗，苔薄白微腻，更佐证患者伏风在里，痰瘀内结，虚实夹杂。脉浮仍提示患者内外合邪，伏风内扰。因此治疗上不应一味平肝息风，而应兼顾表里，以桂枝苓胶汤合桂枝加龙骨牡蛎汤为主方加减。二诊时，患者头晕好转，面色渐佳，两下肢有温暖感，夜寐亦佳，但大便仍不成形，故选香砂六君子汤健脾渗湿。三诊时，症状较前已除，面色泛华，体重增加5 kg，形体渐充实。风伏日久，多有伤阴之弊，故口干欲饮；久病多郁，肝气不舒，故治以香砂六君子汤合甘麦大枣汤加减。综而视之，理伏风兼顾表里内外，畅达脑络，后期养阴理气行血，风止防复，病后食疗调护，眩晕得以彻底痊愈。