中西医治疗心脏骤停复苏后急性肺损伤的研究进展*

何廷廷 陈祖民 刘小飞 蔡 欣 邓海霞

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530022；2.广西中医药大学第一附属医院仙葫院区，广西 南宁 530022）

心脏骤停作为急诊医学中常见的危重疾病之一，一直都是医学研究的热点、难点问题。在欧洲，院外心脏骤停（OHCA）的年发病率为67～170/10 万，院内心脏骤停（IHCA）的年发病率则为1.5～2.8/10 万［1］。有研究表明美国每年大约有35～45 万人死于心脏骤停，在中国每年则有超过60 万人发生心脏骤停［2］。自2008 年国际专家共识［3］中提出心脏骤停后综合征（PCAS）的概念以后，学界对于心脏骤停自主循环恢复（ROSC）后再灌注损伤及其对多器官功能损害的研究取得了许多突破，其中心脏骤停复苏后出现的急性肺损伤（ALI）是导致心脏骤停复苏后患者呼吸系统功能降低，无法脱离呼吸机呼吸等严重后遗症的主要原因，严重影响心脏骤停复苏后患者生存质量，甚至生存率。在临床针对本病的多种治疗方式中，中医治疗心脏骤停自主循环恢复后ALI 有着其独特的优势，近年来在临床上的使用也愈加广泛，具有很大的发展前景。故本文将中西医近来对本病的相关研究做一综述，以期为本病的临床治疗提供更多新思路。

1 心脏骤停复苏后ALI的中医认识

中医学经典医籍无心脏骤停复苏后ALI的相关论述，但是综合其临床表现，其与“厥证”“喘证”的记载相似。患者因内伤外感等引起心失其职，无法行血以养全身，气血运行断绝，肺气、肺阴随之而竭，自然无法引动一身之气，维持正常的呼吸。虽经心肺复苏，心脏推行血脉等功能逐渐恢复，但肺气、肺阴之亏耗尚未复原，肺之宣发肃降受累，气机不畅，更易感受外邪，甚则出现痰饮、瘀血等病理产物，闭阻肺脏，则见呼吸困难等症。在掌握本病的病因病机后，对于后续的辨证论治大有裨益。

2 心脏骤停复苏后ALI的辨证论治

2.1 气阴两虚证 全身特别是肺之气阴两虚是导致心脏骤停后ALI 的最主要病机，故而从治病求本的角度来说，气阴两虚证的治疗尤为关键。参麦注射液是临床最常用的益气养阴代表方剂，主要成分为红参、麦冬的提取物，具有养阴生津的功效。有研究证实，参麦注射液可通过抑制炎症反应、调节自身免疫及细胞凋亡等治疗ALI，并发现PI3K-Akt、HIF-1 及TNF 这3 条信号通路在肺部炎症中起到重要作用［4］。刘小芳研究结果则提示参麦注射液可能通过降低血清细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、内皮素-1（ET-1）及一氧化氮（NO）含量，缓解血管内皮损伤，从而减轻患者ALI 症状［5］。参附注射液以红参、附片提取物为主要成分，可回阳救逆、益气固脱，用于心脏骤停等危急重症的救治。Zhang 等通过参附注射液干预猪心脏骤停复苏模型，发现参附注射液能显著抑制ROSC 后肺组织的细胞凋亡，并提高超氧化物歧化酶活性，以此减轻复苏后的ALI［6］。沈琪琦研究发现参附注射液可能通过降低肺组织中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、并提高抗炎因子白细胞介素-10（IL-10）的表达，对炎症/抗炎平衡进行调节，从而减轻ALI［7］。吴颖则基于建立严重失血休克大鼠模型，发现参附注射液的保护机制可能是抑制NOD 样受体热蛋白结构域相关蛋白3（NLRP3）炎症小体的激活，减轻肺部炎症反应及肺水肿［8］。由此可见，随着现代研究的不断发展，参麦注射液及参附注射液对于肺部的保护作用主要可能与其抑制细胞凋亡、减轻肺部炎症反应有关。对于气阴两虚证的复苏后ALI，选用参脉注射液及参附注射液进行益气扶正、养阴固脱，使阳气振奋，肺阴滋润，肺气得宣，气机调畅，肺主一身之气的功能恢复，则可奏调气平喘之功。

2.2 痰热郁肺证 肺之气机不畅，通调水道功能受限，湿则聚而生痰饮，而痰饮闭阻肺脏，既易化热伤津，又能进一步加剧肺之气机壅滞，使呼吸受阻，导致呼吸困难，加重病情，故而在复苏后ALI 的治疗中，痰饮或者痰热需当重点关注［9］。黄正桥研究发现中药复方痰热净可能通过抑制IL-6、转化生长因子β-1（TGFβ-1）、Smad3 等产生减轻炎症反应及水肿，对ALI 起到保护作用［10］。而张丽敏运用宣肺化浊方干预脂多糖（LPS）诱导ALI大鼠模型进行研究，发现宣肺化浊方可以抑制IL-6/JAK2/STAT3 信号通路的蛋白表达，这可能是其保护ALI的机制［11］。另有学者采用邓铁涛国医大师的邓氏清霾汤治疗痰热郁肺型ALI，取得了满意疗效，实验研究发现其治疗机制可能是抑制肺部炎症反应［12-13］。现代医学的炎症反应在中医学中多认为是热邪，而肺水肿则与痰饮相当，清热化痰涤饮是其主要治法，热退痰祛后，肺之气机得顺，气道通畅，肺通调水道的功能恢复，则痰饮不易生，呼吸顺畅，喘息自平。

2.3 瘀血阻肺证 肺失治节，气滞不行，则血随气滞，瘀结于肺部，形成瘀血，而瘀血作为常见的病理产物，闭阻于肺部，则可进一步影响肺之气机及肺的基本生理功能，导致呼吸不畅等症状［14］。早前陈韵通过对临床上气虚血瘀痰阻型的ALI 患者以益气活血化瘀为治法，使用丹参酮ⅡA 磺酸钠注射液等中药制剂进行治疗，能够取得明显疗效［15］。而也有相关研究证实，丹参作为活血的常用药味，具有活血化瘀、凉血解毒等功效，其活性成分丹参酮ⅡA 可明显改善肺水肿及损伤，降低炎症反应，可能与调节血管内皮相关因子的表达有关［16］。后任阳等则以益气泻浊活血为治法使用相应中药汤剂对ALI 进行治疗，虽然未对凝血指标产生明显影响，但对患者的临床症状起到了改善作用［17］。随着中医现代药理研究的不断进步，更多中药提取物及活性成分制剂得到大力发展。通过对丹参、红花进行提取得到的具有活血化瘀通络作用的丹红注射液，也可通过活血化瘀对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）进行治疗，特别是在降低血液高凝状态的作用优于单用西医治疗，进一步证实了活血化瘀法对ARDS 等急性呼吸系统疾病治疗的有效性［18］。气血失调后的肺局部瘀血阻滞，通过活血化瘀化其瘀血，使肺主气司呼吸的生理功能得以更好恢复，使肺之气机调畅，行血而不留瘀。

3 心脏骤停复苏后ALI的西医发病机制

心脏骤停复苏后由于心肺复苏胸外按压、肺组织缺血-再灌注等均可造成ALI。

3.1 心脏骤停心肺复苏术中胸外按压 CPR 胸外按压导致的物理损伤是导致心脏骤停复苏后ALI的重要原因。Magliocca 等的研究发现，不论是动物模型还是院外的心脏骤停患者中，机械按压相比手动胸外按压，其CPR 相关肺水肿更为明显［19］。Jang 等则通过对43例心脏骤停复苏后的非创伤性OHCA 患者进行CT 扫描评估，证实CPR 复苏后肺挫伤普遍存在［20］。CPR 胸外按压是心脏骤停复苏的必要措施，但也会造成肺挫伤等并发症，在临床实践中还需要探索更科学的胸外按压标准来降低心脏骤停复苏后肺挫伤的严重程度。

3.2 心脏骤停复苏后肺缺血-再灌注损伤 心脏骤停后全身循环缺血-再灌注过程中肺部的病理改变可能是复苏后ALI的主要原因。刘伟权等建立室颤心脏骤停大鼠模型并对复苏后大鼠肺部的炎症因子白细胞介素-1α（IL-1α）、IL-6、大鼠TNF-α 进行检测，发现急性期这3 项指标均明显升高，由于缺血活性降低释放这类炎症因子并损伤肺部细胞可能是造成复苏后ALI的病因［21］。Katarzyna 等观察到148 例PCAS 患者早期的炎症反应与ARDS 和AIL 高度相关，PCAS 引起的炎症反应对于肺的损害也是较早出现的，并很大程度上影响存活率［22］。总的来看，循环缺血后炎症因子释放导致炎症并对肺部细胞的损伤可能是心脏骤停复苏后ALI 的主要机制，针对这方面进行干预有望降低其发生率。

4 心脏骤停复苏后ALI的西医治疗

4.1 机械通气 1）低容量通气：心脏骤停复苏后的呼吸支持是重要的保护手段，有助于降低ALI 的发生及转重。Nakane 等探讨了氧气在危急重症中的重要性，缺氧和高氧都会带来不同的肺部病理改变，保守的氧气治疗可能是相对安全的方法［23］。同样，Aoki 等的研究发现，窒息诱发的心脏骤停复苏后全身IR 损伤，高氧状态可加重肺脑的炎症及凋亡信号，导致更重的肺损伤［24］。Okuma 等通过大鼠心脏骤停复苏模型的不同氧水平处理对比，发现常氧治疗可以改善心脏骤停后包括肺在内的多器官的损伤［25］。Hirase等则讨论了保守氧疗和常氧治疗的效果，肯定了保守氧疗对肺部组织的保护作用，可降低死亡率［26］。2）ECPR：李春盛等则通过猪室颤心脏骤停模型对比体外心肺复苏（ECPR）与传统的心肺复苏（CCPR）对ALI 的效果，发现ECPR 对ALI 的保护更优，这可能与ECPR 能够更好地保留肺部的组织结构，进而影响心脏骤停复苏后肺泡表面活性蛋白的调节以及氧化应激反应的改善有关［27］。3）续流给氧：Lee 等使用大鼠心脏骤停复苏模型对比了间接正压通气（IPPV）和续流充氧（CFIO）对肺泡气压创伤的影响，结果显示CFIO 使用单向阀以减低胸腔内压力，减少肺的气压创伤，获得更高的氧合指数，从而使造成得到的ALI更小［28］。

4.2 低温治疗 低温及亚低温治疗也是目前国际上治疗PCAS 的有效手段，可以减轻心脏骤停复苏后ALI的炎症反应。对于心脏骤停复苏后ALI，近来的研究发现可以通过低温治疗减轻炎症反应从而达到控制ALI 的效果。徐杰丰等将猪CA 复苏模型分组处理对比观察ELWI、OI、TNF-α、IL-6、肺血管通透性指数（PVPI）等ALI 指标，发现经食道降温能更快达到亚低温，对于减低ALI 和炎性反应更有利［29］。吴春双等通过建立家猪心脏骤停复苏模型并控制温度，观察亚低温治疗对肺损伤的影响，发现亚低温治疗对复苏后ALI 有保护作用，并且可以使用肺超声进行动态评价［30］。低温治疗也是较为安全可靠的抑制ALI 的方法，但相对要求较高。

4.3 药物治疗 1）抑制肺细胞凋亡：对于心脏骤停复苏后ALI，目前许多研究也支持药物治疗对其有效。Mai 等发现超氧化物歧化酶（SOD3）的表达有助于IR后肺泡细胞的保护［31］。2）抑制炎症因子：Wollborn 等发现罗利普兰通过抑制磷酸二酯酶（PDE4）可以降低ALI 的标志物［32］。Jiang 等发现NLPR3 炎症小体可作为降低无菌性炎症反应导致损伤相关治疗的靶点，对于多器官组织缺血-再灌注损伤均有效［33］。Mehaffey等发现腺苷A 受体（A2AR）激动剂对心脏骤停复苏后IR 的治疗可能是由于通过抑制炎性反应达到的，可以减轻肺等器官组织损伤［34］。而Peng 等研究发现了Gas6/Axl 通路的信号可以上调细胞信号抑制因子（SOCS3）以降低缺血-再灌注（IR）后的ALI［35］。3）减轻肺水肿：Dekker 等讨论了中性粒细胞抑制剂和内皮障碍直接调节剂，可以明显减少器官水肿特别是肺水肿，对于ALI有保护作用，可能作为IR 后ALI的新治疗方式［36］。4）其他：Kumar等研究发现，使用抗氧化剂乙酰半胱氨酸干预油酸致ALI大鼠模型可以明显改善其血管内皮损伤、炎症细胞产生、氧分压等指标，延长生存时间，对于ALI 的早期治疗有所帮助［37］。而Knowlden 等通过讨论心脏骤停后肺脑病理，提出了肺-脑耦合模型，可能对IR的治疗发挥新作用［38］。近年来关于心脏骤停复苏后ALI 的药物治疗研究不断创新，尚需更科学系统的治疗标准。CPR 后ALI 的防治主要是从多个方面控制AIL 的严重程度，而药物治疗被证明是有效的。在目前研究中，对于治疗心脏骤停复苏后的ALI，药物在抑制细胞凋亡、抑制炎性反应，减轻肺水肿等方面发挥着重要的作用。

5 讨论与展望

心脏骤停复苏后多器官功能损害是目前学界研究的热点问题，近来研究，中医学认为心脏骤停复苏后ALI 是气血运行受阻，肺之生理功能受限，气阴两虚、痰热及瘀血是主要的3 大证型，当治以益气养阴、化痰清热、活血化瘀，使肺阴肺气得到补充，同时祛除痰饮、瘀血等病理产物，达到肺之气机通畅，肺之生理功能逐渐恢复，则呼吸顺畅，气血周流全身，病疴得除，研究发现其主要可能是通过药物控制炎症因子释放、减轻肺水肿、改善肺血管内皮因子表达及凝血等状态实现。

控制炎症因子释放，能减轻肺部炎症反应和肺损伤，而就中医而言，炎症属于热邪，阴虚及外感是其根源，以清热为主，补虚祛邪可有异曲同工之妙。同理减轻肺水肿，可以更大程度保障肺交换气体的功能及肺组织的活性，减轻肺损伤，而在中医看来，痰饮之邪停聚，阻碍肺之生理功能，需以温化祛痰之法可使肺之功能恢复。而肺血管内皮因子表达及凝血等状态异常使肺组织缺血坏死同样能造成肺损伤，中医则以瘀血论，气滞则血瘀，气血瘀滞于肺，肺之生理功能受阻，使用活血化瘀行气之法可使气血顺畅，肺朝百脉，宣发肃降。

由此可见，中西医虽理论体系、治疗用药方面各不相同，但确有共通之处，目前中西医结合治疗疾病在临床上的广泛运用，疗效确切。纵观近年来的诸多文献，大多专于深入研究或中医或西医的机制及治疗，却并未更多地关注到中西医结合治疗这一方向。本病为急症，起病急变化快，中西医结合治疗更有助于稳定患者病情，改善其预后，求得更好疗效，目前在临床上也多使用两者结合治疗的方式。所以在未来的研究中，需要更多考虑中西医结合治疗本病，使中西医结合发挥其独特的优势，以期在本病的治疗中能更进一步，取得更满意的治疗效果，从而更好地指导临床。