中西医结合治疗脓毒症心肌病的研究进展*

李 晶 张飞虎 汪 磊 朱国梁 孔祥英△

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250013）

脓毒症（Sepsis）是指以感染为致病因素，宿主的促炎反应与抗炎反应失去平衡而出现器官功能障碍，最终危及生命［1］。在过去的几十年里脓毒症的发病率和死亡率一直居高不下，是全世界健康损失的主要原因，也是目前临床医学面临的重大难题与挑战之一。Kristina E Rudd 等调查统计指出，2017 年全球195 个国家和地区记录了约4 890万脓毒症事件病例，报告了1 100万脓毒症相关死亡，占死亡人口总数的19.7%［2］。心脏作为向全身提供氧气和营养物质的重要器官，脓毒症引起的心肌损伤是导致死亡的主要原因之一。脓毒症伴有的心肌损伤定义为脓毒症心肌病（SCM），是严重脓毒症的常见并发症，严重威胁患者的生命安全。因此，深入而全面了解SCM 的发病机制及治疗研究进展，对临床医疗具有重要的指导意义。

1 SCM发病机制与西医治疗

脓毒症能够引起明显的心肌损伤，但其发病机制至今尚未完全明确，仍处在不断探索的阶段。现有研究表明，SCM的发生发展是多种因素共同作用的结果，主要与炎性损伤、心肌抑制、线粒体功能障碍、Ca2+调节异常等因素关系密切。SCM 暂无统一的治疗标准，最有效的方法就是积极治疗原发病、液体复苏、控制感染、防止各脏器的损害加重。前期积极有效的液体复苏对于改善心功能、稳定脓毒症引起的组织灌注不足至关重要［3］。及时静脉输注抗菌药物也是一个优先事项，恰当的抗微生物药物给药每延迟1 h，死亡率就会显著增加［4］。适当地应用血管活性药物可以改变血管功能和改善微循环。钙离子增敏剂可以通过改变钙结合信息传递增加心肌收缩力，而不增加心肌耗氧，从而改善脓毒症的心肌功能障碍，还可预防心肌炎症的进一步加重［5］。β 受体阻滞剂能够降低心率，减少心肌耗氧量，增加冠状动脉灌注，改善心脏功能。

2 中医对SCM的认识

中医古籍中没有明确的与SCM 相关的概念，但根据其临床表现可归属于中医学“心悸”“胸痹”“暴喘”“脏竭证”等病的范畴。中医药防治脓毒症有其独特的优势，当代医家在前人论述的基础上，对SCM 的发生发展及治疗等方面的认识更加丰富。王今达教授创立了SCM 的“三证三法”理论体系，认为脓毒症是由各种致病因素引起机体正邪交争、正气耗伤、邪毒阻滞而致病［6］。刘清泉教授认为“正气不足，毒邪内蕴”是脓毒症的重要发病基础，“瘀滞络脉”是脓毒症的重要病位［7］。目前公认的脓毒症中医病机主要有热毒内蕴、痰瘀互结、正气亏虚［8］。外感六淫侵袭，正气亏虚，邪气入里化热，热毒炼液为痰，痰瘀互结，毒邪内蕴，导致各脏腑功能受损。SCM 的发病较为复杂，应当抓住疾病发生的核心辨证论治，才能发挥出中医药独特的优势和作用。

3 中医药治疗SCM

传统中医治疗SCM 讲究从整体观念出发，辨病辨证相统一、对症治疗。近年来，有许多学者开展中医药治疗SCM 的研究，都取得了不错的成绩，为治疗SCM提供了新的治疗思路与方向。

3.1 单味药

3.1.1 人参 人参的主要活性成分是人参皂苷、多糖类、黄酮类、蛋白质及多肽类等。临床研究显示［9］，人参具有抑制炎症反应、调节免疫以及对心血管系统、人体造血系统和血流系统影响的作用。Paik 等［10］研究发现人参皂苷能够明显降低各种促炎因子水平、促进抗炎因子的释放，并抑制炎症反应。人参皂苷Rg1 能明显抑制脓毒症诱导的心肌组织炎症应激，降低心肌细胞凋亡率，改善心功能［11］。人参蛋白能够增强巨噬细胞的免疫活性，释放PGE2、TNF-α 等免疫因子，从而发挥免疫调节作用［12］。

3.1.2 甘草 甘草具有益气和中、清热解毒、化痰止咳、调和药性的作用，又名“国老”，临床应用极为广泛。甘草的化学成分主要有甘草酸、黄酮类和三萜类化合物等。现代药理学研究表明，甘草具有广泛的抗炎抗菌、增强免疫力、神经保护、心脑血管系统保护等作用。基于数据挖掘技术［13］，中国方剂数据库中甘草出现的次数居于首位，占比31.93%，为治疗脓毒症的核心药物。王丽辉等［14］研究发现甘草酸联合桃仁承气汤治疗脓毒症大鼠，可以显著降低炎症信号通路的表达水平，减轻机体炎症损伤。

3.1.3 黄芩 黄芩性味苦寒，具有清热燥湿、泻火解毒、清上焦之火的作用。黄芩的主要有效成分为黄酮类化合物，现代药理研究证明，黄芩具有抑菌抗炎、抗氧化、清除自由基、提高免疫力等作用［15］。KUO 等［16］通过小鼠实验发现黄芩苷可以显著抑制LPS刺激巨噬细胞产生的炎症因子水平，显著提高重型脓毒症小鼠的存活率。李萌芳等［17］还发现黄芩苷不仅可以抑制LPS 诱导的炎症反应，还能有效提升H9C2心肌细胞的存活率，减轻脓毒症导致的心肌损伤。王智等［18］在研究中发现黄芩苷对脂多糖损伤AC16 细胞具有保护作用，保证细胞能量供给，增加细胞活性，减少心肌细胞凋亡。

3.1.4 黄连 黄连具有清热解毒的功效，其主要有效成分包括生物碱类、黄酮类、萜类、多糖类等［19］。现代药理研究表明［20］，黄连具有抗病原微生物活性、保护心血管系统、抗氧化等药理作用。陈慧琪等［21］实验研究发现，黄连中的活性成分小檗碱能够通过抑制TLR4/核因子-κB（NK-κB）信号通路减轻脂多糖诱导的心肌细胞肿胀，保护SCM 大鼠的心肌细胞。晋金兰等［22］指出小檗碱能够通过抑制炎症因子的表达，减轻脓毒症大鼠模型的心肌损伤，从而增强心肌收缩力，改善心脏功能。

3.2 中药复方

3.2.1 清热解毒方 中医学认为脓毒症是由外来毒邪诱发，外来之邪入里化热，煎熬津液、血液，产生痰瘀等内生毒邪，内外合邪致使机体气血阴阳失衡，气机严重逆乱，出现毒热神昏等表现。脓毒症的临床表现和发生发展规律与温热病有极为相似，中医以清热解毒法治疗温热病，清热解毒剂能够祛除内、外毒邪，是治疗脓毒症的核心环节之一。临床常用的清热解毒剂有黄连解毒汤、清瘟败毒饮等。相关研究表明［23］，清瘟败毒饮能明显降低降钙素原（PCT）、重组人高迁移率族蛋白B1（HMGB1）、可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）等炎症相关指标，减轻脓毒症诱导的心肌损伤，改善肝、肾功能和凝血功能。黄连解毒汤可以通过抑制炎症因子释放、清除氧自由基等作用，保护心肌细胞，从而减轻脓毒症心肌损伤［24］。

3.2.2 活血化瘀方“热之所过，血为之凝滞”，脓毒症后期患者热势较盛，由热化瘀，因此活血化瘀也是治疗脓毒症的重点环节之一。邵丹等［25］在临床试验中指出补阳还五汤能够提高机体免疫力，抑制炎症反应，改善脓毒症患者的心肌损伤情况。厉兆春［26］将活血逐瘀清毒汤用于治疗脓毒症致急性肾损伤患者，结果显示活血化瘀清毒汤能降低心血管事件的发生率。常晓等［27］通过观察35 例脓毒症心肌损伤患者发现，益气活血汤可降低炎症介质水平，减轻心肌细胞损伤，促进脓毒症心肌损伤患者的恢复。齐帅印［28］研究指出活血解毒汤辅治脓毒症心力衰竭可降低心肌酶、肌钙蛋白及BNP 水平，减轻心肌损伤，改善脓毒症患者的心功能。

3.2.3 扶正祛邪方 随着病情的进展加重，毒热伤正，脓毒症患者发展为气血阴阳亏虚乃至厥脱，最终不治而亡。“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”，因此，扶正祛邪是脓毒症治疗的有效方法。临床常用有参附注射液、四逆汤、生脉散、参麦注射液等。研究发现参附注射液能纠正血流动力学紊乱、抑制炎症反应、改善心功能、改善患者机体微循环、降低死亡率。王评等［29］指出茯苓四逆汤能明显减轻老年脓毒症大鼠模型的炎症反应，进而减轻心肌损害，改善心脏功能。邢清敏等［30］发现生脉散可以通过干预TLR4/NFκB 信号通路，抑制炎症反应，进而减轻炎症造成的心肌损伤。参麦注射液可以改善微循环，降低炎症介质水平，保护心肌细胞［31］。

4 外 治

针灸是中医的独特治疗方法之一，通过刺激机体穴位产生双向调节作用，简便效廉，安全性高。临床研究发现，针刺对脓毒症有显著的治疗效果：既能提高存活率，也可降低脓毒症多脏器损伤的发生率，改善预后；并初步发现，针刺足三里能够减轻全身和局部炎性反应，改善血流动力学和心脏功能，实现心肌保护［32］。

5 讨论与展望

作为临床常见危急重症，SCM 仍然是临床中严重威胁患者生存的难治性疾病，现代医学对SCM 的发病机制尚未完全明确，临床治疗方案并不完善，西医治疗以积极治疗原发病、液体复苏、控制感染、保护脏器功能等为主导，虽然能降低死亡率，但是效果并不理想，严重的炎症反应、免疫功能紊乱、组织损伤等仍是患者生存及预后的不可忽视的威胁。近年来，中医中药因其安全性高、标本兼顾、因人制宜等特点在防治SCM中发挥了无可替代的重要作用。中药复方主要以清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪为主。随着对中药的研究逐渐加深，发现多种单味中药及复方制剂都能抑制炎症反应、保护心肌细胞、减轻心肌损伤，通过多途径、多靶点来控制疾病进展。针灸等中医外治疗法简便效廉，能够有效控制患者症状、提高生存质量，具有较大的研究价值及空间。然而中医对SCM 的治疗同样存在着诸多问题，例如各类中药复方需要随证取方，仅能适用于当前疾病阶段，并不能以一概全，在临床推广过程中存在局限；且中药制剂方药因人而异，存在着临床试验欠缺、治疗体系不完善等缺点，需要借助现代药理理论和实验研究，明确单味中药及复方制剂有效成分，深度挖掘特效中药制剂，发挥其靶向作用，在临床实践过程中不断探索与完善。

因此，在今后的SCM 治疗中我们应该充分发挥中西医治疗各自的优势，充分挖掘传统医学的潜力，发挥中医诊疗特色，推动中医诊疗现代化和规范化，实现中西医治疗优势互补，为SCM 的治疗提供可靠方案。