1例高龄脑梗死合并吸入性肺炎患者目标导向早期活动护理实践*

谢 芳，潘世琴

青海省人民医院重症医学科，青海 西宁 810007

脑梗死是神经系统的疾病之一，发病率高，具有易引起功能障碍的特点。脑梗死患者中吞咽困难的发生率高达40%［1］，吞咽功能障碍者误吸的发生率高达43%～54%［2］。误吸可引起吸入性肺炎的发生，甚至还可导致窒息而危及患者生命。老年人是误吸的高危高发人群，误吸发生的频率与年龄因素呈正相关［3］。高龄吸入性肺炎患者，会明显增加脑梗死治疗难度，同时会影响预后，不利于康复。而机械通气患者ICU 肌肉衰弱发生率约为40.5%［4］。一项Meta 分析结果显示，早期活动能够改善ICU 患者肌力，降低ICU 患者肌肉衰弱发生率，缩短机械通气时间、ICU 住院时间及总住院时间，并能提高患者的日常生活活动能力［5］。本研究选取2020年11月4日青海省人民医院重症医学科收治的1 例脑梗死合并吸入性肺炎高龄患者的病历资料进行回顾性分析，该患者高龄、肺部感染严重，共两次口腔气管插管，护理难点多，通过开展目标导向早期活动，采取针对性护理措施后护理效果满意，患者已康复出院。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女性，71岁。2020年11月4日以“脑梗，吸入性肺炎”被青海省人民医院收治入院后转入重症医学科。入科时，患者神志呈朦胧状态，氧饱和度低，两侧瞳孔等大等圆，左右瞳孔直径比为2.0 mm∶2.0 mm，对光反射均灵敏，口腔插管处给予呼吸机辅助呼吸。呼吸机为A/C模式，参数：PEEP 5 cmH2O，Pi 10 cmH2O, FiO250%；生命体征：心率（HR） 61 次/分，呼吸频率（R）17 次/分，血压（BP）159/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度（SaO2）93%，体温37 ℃。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿啰音。血液检查：降钙素原（PCT）0.116 ng/mL，C反应 蛋 白（CRP） 62.620 mg/dL， 白 细 胞 计 数（WBC）17.50×109/L，中性粒细胞计数（NE）15.20×109/L。胸部CT显示，肺部见大片密度增高灶。

1.2 治疗方法

患者转入重症医学科后，口腔气管插管处立即呼吸机辅助呼吸，并给予丙泊酚及右美托咪定镇静，硝普钠降压，艾普拉唑保护胃黏膜，舒普深抗感染，沙丁胺醇、普米克令舒雾化吸入。11月9日拔除气管插管，拔除后40 min咳痰无力，血氧饱和度维持在72%～75%，故再次插管并呼吸机应用。于11 月13 日气管切开，11 月21 日更换金属套管，给予温湿化吸氧。11 月24 日气管切开处堵管，氧气雾化吸入。治疗期间及时给予目标导向早期活动干预，从锻炼患者呼吸肌开始，逐渐至上下肢以及全身的功能运动训练，辅以无创通气和给氧治疗，以促进锻炼的效果。患者各项指标恢复正常，生命体征平稳，于2020 年12 月15 日康复出院。入院时，患者急性生理与慢性健康评分（APECHE）为18 分，日常生活活动能力量表（ADL）评分为5 分，Braden 压疮评分表评分为9 分，深静脉血栓（DVT）评分为15 分。专项评估：四肢肌力的评估和肌肉厚度的评估。握力（左）9 kg，握力（右）6 kg；拉力（左） 7.6 kg，拉力（右） 9.4 kg；肱二头肌肌肉厚度（左）1.22 cm，肱二头肌肌肉厚度（右）1.23 cm；腓肠肌肌肉厚度（左）1 cm，腓肠肌肌肉厚度（右）1 cm；膈肌厚度0.18 cm。

1.3 护理方法

1.3.1 常规护理 严密观察患者神志、生命体征及病情变化，持续应用多功能心电监护仪。发现异常及时配合医生进行处理并做好记录。保证患者的用药安全，实施基础护理和心理护理。

1.3.2 气道管理 机械通气是ICU 急救工作中重要的治疗手段，但也会对患者造成一定程度的负面影响，且易引起并发症［6］。因此，机械通气时加强气道管理具有重要意义。对该患者实施康复锻炼后，患者气道发生了一个动态变化。患者入院时带入口腔插管，给予呼吸机辅助呼吸（A/C），11 月9 日拔除气管插管，拔除后40 min 咳痰无力，氧饱和度（SpO2）维持在72%～75%，故再次插管并呼吸机应用（VS）。于11 月13 日气管切开，11 月21 日更换金属套管，并给予温湿化吸氧。11 月24 日气管切开处堵管，氧气雾化吸入。患者于12月1日病情好转转入普通病房。12 月15 日康复出院。本研究结果显示，随着康复治疗的介入，特别是呼吸治疗师每日对患者呼吸功能的评估及锻炼，评估呼吸气道的湿化，要求护士对痰液的动态评估，严格做好每日雾化及排痰治疗，使患者呼吸肌力度增强，恢复了呼吸功能，改善了肺通气，从而促进了患者的康复。

1.3.3 目标导向早期活动护理 （1）成立研究小组。由重症医学科医师、康复治疗师、呼吸治疗师、重症医学科护士长、重症医学科护士、志愿者组成。护士长负责团队协作，志愿者的预约，早期康复活动的同质化培训及监督；医生—护士—康复治疗师—呼吸治疗师共同评估患者肌力分级和呼吸功能，从而确定患者锻炼目标与活动等级；康复治疗师主要负责患者体外膈肌起搏器和神经肌肉电刺激治疗；责任护士协助团队成员进行患者康复治疗，并观察生命体征及病情的变化，及时配合医生处理并记录；志愿者主要负责患者肢体康复锻炼及资料的整理。（2）早期活动方案的制定。参考相关文献，如早期活动证据总结［7］、早期活动指南及共识［8］、早期活动方案的构建［9］，邀请康复治疗师、医师、护士一起制定早期活动方案，经过两轮专家讨论并修改形成，经过预实验，通过临床实践发现问题并对方案进行修改和完善，最终形成四级活动方案。患者意识昏迷或镇静程度评估表（RASS）镇静评分≤-2分，采用一级方案，内容包括良肢位摆放、物理治疗、被动活动、床上坐起。患者神志清醒或RASS 评分≥-1 分，≤2 分神志呈朦胧状态及嗜睡，采用二级方案，内容包括主动加辅助活动、床上坐起、床边坐。在二级方案基础上，患者肌力分级≤3 级，可采用三级活动方案，内容包括主动活动、床上坐起、床边坐。在三级方案基础上，患者肌力分级＞3 级，可采用四级活动方案，内容包括抗阻运动、床边坐、床旁站立、床旁行走。对该患者进行被动及主动活动、抗阻训练及床旁坐。（3）规范化培训。由康复治疗师对实施早期活动的团队成员进行了3批次培训。康复评价的理论知识及护理指导，如患者意识、肌力、良肢位摆放、体位变换、肢体关节活动、防止并发症的发生等知识的培训，并对早期运动康复方案进行实践，指导各项操作的注意事项。早期运动康复活动内容包括物理治疗、被动活动、主动活动及抗阻训练并结合体位管理和良肢位摆放。物理治疗包括神经肌肉电刺激和体外膈肌起搏器，由康复师完成；体位管理包括良肢位摆放等。被动活动包括肩关节、膝关节的前屈，腕关节、手指指关节、髋关节、踝关节的活动锻炼。主动活动如床上坐起、床边坐过渡到床旁站立进而能床旁行走。抗阻训练包括捏握力球和屈曲拉伸弹力带，时间及频次以患者能耐受为宜。（4）早期活动实施。患者入重症医学科24 h内完善患者基本信息和临床资料，患者神志朦胧状态，气管插管处呼吸机应用，生命体征平稳，心血管系统、呼吸系统、神经系统及其他安全指标良好，满足条件能够实施该项活动，按照早期康复运动方案表进行1 d2次的身体各关节活动锻炼，每个动作各做16次的重复被动运动，加之床上坐起、良肢位摆放的体位管理，次日起重新评估患者各项安全指标，符合条件后重复以上活动，康复科医生为患者做神经肌肉电刺激治疗。3 d 后患者行主动加辅助活动，2 次/d，每个动作5～10 次，以患者能耐受为宜。体位管理包括床上坐起和床边坐。1 周后进行主动运动，每个动作≥5次，2次/d，以患者能耐受为宜以及床上坐起和床边坐；11 月24 日气管切开处堵管，雾化吸氧，行抗阻运动，双上肢拉伸弹力带，捏握力器，双下肢水平拉伸弹力，每个动作≥5次，2次/d，以患者能耐受为宜以及床上坐起和床边坐。患者于12月1日好转转入普通病房。12月15日康复出院。（5）安全管理。通过查阅文献，由康复团队评估制定详细方案，并在活动中患者持续心电监护，由专人负责。采用Borg评分表进行疲劳评分，循序渐进，以患者能耐受为宜。（6）质量控制。在科室业务学习时对所有人进行同质化培训，做到手法一致。并由护士长专人监管，负责查看手法和动作熟练度是否到位，大家对病情的观察是否及时。每日志愿者是护士长提前1 周在微信群里发信息预约报名的，志愿者把每天患者的状态发到微信小群里，在患者转出时，志愿者也是每天下病房，督促家属及患者完成康复锻炼，并拍照片到家属随访群里。提高了患者和家属的治疗依从性。

2 结果

实施目标导向早期活动护理后，该患者四肢肌力和肌肉围度，膈肌的变化结果显示：握力（右）9.9 kg，拉力（右）10.6 kg，肱二头肌肌肉厚度（右）1.6 cm，腓肠肌肌肉厚度（右）0.89 cm，膈肌运动幅度2.33 cm，膈肌变化率36%。实施活动期间患者没有发生任何不良事件。

3 讨论

3.1 患者早期目标导向活动方案制定的科学性

根据分析与小组讨论结果，邀请专家讨论，邀请康复科医师及重症医学科主任医师、重症医学科护士长和工作10 年以上的主管护师共同研究讨论2 次，确保了方案的科学性。

3.2 早期目标导向活动方案的安全性和可行性

本研究在患者入ICU 24～48 h 首次进行评估，以后每天评估，直到生命体征稳定后，再进行早期活动，其方案中明确了心血管系统、呼吸系统、神经系统及其他指标的安全风险评估。活动过程中连续多功能心电监护监测生命体征，严密观察病情变化，每日的化验指标是否正常及观察有无虚脱及其他不适等症状，活动前后采用Borg疲劳评分进行评估，若不耐受需立即终止活动并给予舒适体位，保证患者得到充分休息，次日重新评估患者，直到安全后再继续实施活动方案，提高了患者康复活动的安全性和可行性。

3.3 早期目标导向活动显著改善患者肌肉健康水平

胡燕［10］的研究指出，早期活动对骨骼肌的重要性。另有证据［11］表明，机械通气12 h 后，钙蛋白酶和蛋白酶体的活性增加，而隔膜蛋白降解，长时间作用导致隔膜肌萎缩、肌节损伤，使患者出现呼吸机无力。患者的呼吸机和骨骼肌出现不同程度的肌力下降又会影响患者通气，导致机械通气时间延长［12］。该患者高龄脑梗，吸入性肺炎时间久，再加上各种慢性疾病的消耗，两次人工气道建立，导致呼吸肌疲劳，引起呼吸肌无力的现象。因此，实施早期目标导向活动方案后，患者显著改善了肌力和肌肉围度，可以使机械通气患者保持肌肉特性，延缓肌肉变形，维持或改善肌力水平。早期目标导向活动方案为患者提供科学的活动干预，患者气道发生了动态变化，有效锻炼了患者的呼吸功能，全面增加呼吸系统肌肉的耐受力，减少了患者机械通气时间，缩短了住院日［13-16］。

4 小结

患者早期目标导向活动方案是根据患者年龄和病情变化，意识水平和肌力范围，选择个性化的四级活动方案，活动从被动活动进阶到抗阻训练，能够有效改善患者的握力、下肢拉力及肌肉厚度，有助于患者康复。