1例嵌合抗原受体T细胞免疫疗法患者的护理

陈 芳，李梦莉，李媛媛

湖南省肿瘤医院淋巴瘤血液内科，湖南 长沙 410006

嵌合抗原受体T 细胞免疫疗法（CAR-T）是临床用于血液系统癌症及实体肿瘤的一种治疗手段。目前已经有2种CAR-T 治疗药物被中国药监局批准应用到临床。研究［1］显示，CD19 CAR-T 细胞治疗复发或难治性弥漫性大B 细胞淋巴瘤（DLBCL）患者，缓解率能达到35%～52%。然而，由于CAR-T 细胞治疗费用昂贵，目前在临床应用较少。且CAR-T 治疗过程中可能会产生毒副反应及全身性不良反应，如细胞因子释放综合征（CRS）、脱靶效应及各种过敏反应、神经毒性、血细胞降低等。以上并发症一旦发生，会增加治疗难度，加重患者自身的不适感，严重甚至会导致患者死亡。为了促进CAR-T 治疗的效果，需积极预防以上毒副反应的发生，发挥CAR-T 细胞治疗的最大效果［2］。 2022年1月湖南省肿瘤医院收治湖南省首例商业化CAR-T 疗法患者，经化疗和个性化护理，无以上毒副作用发生，患者恢复良好。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女，72 岁，于2021 年7 月诊断为DLBCL，并于2021 年8—10 月接受4 次RCHOP 化疗方案治疗未见好转；采用1 次二线化疗方案（OR2 利妥昔单抗+来那度胺+奥布替尼）后病情发生进展，被评估为难治性DLBCL。样本医院接诊后患者生命体征稳定，无特殊不适。诊断为DLBCL化疗后进展ⅠA 期，动脉硬化，高血压1 级，采用CAR-T细胞疗法。

1.2 治疗过程和临床转归

患者于2021 年12 月28 日入院，入院后，完善血液检查，CT，心电图，彩超，CT 示回盲肠肿块，彩超示肝囊肿。2021 年12 月31 日患者有化疗指征，拟行FC 方案化疗，化疗前予以护胃、止呕等对症支持治疗。化疗3 d，每天遵医嘱心电监测1 h，2022年1月5日患者心、肝、肾功能、免疫功能、电解质等未见明显异常；白细胞（WBC）1.57×109/L，血清铁蛋白156.2 ug/L。给予患者CAR-T细胞2.8 mL，静脉推注时长5 分36 秒，回输顺利，回输后给予对症治疗。2022 年1 月10 日，患者回输后WBC 下降至0.42×109/L，遵医嘱严密监测生命体征，住院期间未出现感染，CAR-T细胞在患者体内扩增良好。1月28日，血常规检查患者CRS 恢复正常，未发生WBC 等并发症，经医生评估，予以出院，随访3 个月，患者恢复良好，肿瘤获得影像学上的完全缓解。

2 护理

2.1 CAR-T细胞治疗前的护理

2.1.1 CAR-T 细胞采集的护理 为了保证CAR-T 细胞采集过程的顺利，我们从环境和患者两个方面做了充分的准备。首先，CAR-T 细胞采集过程中对环境要求严格。因此，保持采集场所清洁、卫生，每天定时紫外线消毒，室内温度保持在18～20 ℃；湿度保持在50%～60℅。其次，在患者方面，为了避免血脂对血液质量的影响，在采集前1 d 嘱咐患者进食清淡食物；同时，责任护士向患者及家属介绍采集的目的、方法、流程及注意事项等。采集期间，保持采集通路的顺畅，监测患者生命体征，准备好必备的干预设备［3］，且密切观察患者表情、症状。患者在CAR-T细胞采集过程中生命体征平稳，无头痛、心慌等症状。采集结束，撤去采集设备，回输管路内剩余血液。将采集好的细胞置于冷藏转运箱转运。

2.1.2 清淋化疗的护理 清淋化疗用药：氟达拉滨+环磷酰胺，连续治疗3 d。环磷酰胺用药前2 h 静滴生理盐水，期间进行心电监护，记录患者每天的进出量。指导患者进食新鲜蔬菜水果，多食肉蛋奶，食物及餐具用微波炉或高压锅消毒，饭后协助患者用温盐水漱口。化疗后患者诉乏力，指导患者卧床休息，在床上进行抬腿、臀部运动，每天帮患者按摩腹部。患者化疗期间每天监测大便的颜色及性状，患者化疗未出现便秘、呕吐等情况，心电监护未发生异常。

2.2 CAR-T细胞输注时的护理

接受清淋化疗后患者WBC 降至1.57×109/L，转至千级层流病房，不允许探视。1 月5 日，CAT-T 细胞在室温下复苏后，在2 h 内完成回输。输注时双人核对，将速度控制在0.5 mL/ min，床旁备好抢救设备及药品，持续监测生命体征。输注前建立静脉通道，并静滴100 mL 的生理盐水冲洗管路。细胞输注结束后，用250 mL 生理盐水冲洗管路。患者为老年高血压、冠心病患者，给药前患者血压为122/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），给药后患者血压升高，为150/98 mmHg。为减轻患者压力，输注期间护士全程守护，安慰患者转移注意力。给药后连续监控患者生命体征。输注期间未发生输液反应。

2.3 CAR-T细胞治疗后的护理

2.3.1 成立细节护理小组专人护理 CAR-T治疗方法作为临床中一种新型的治疗肿瘤疾病的精准靶向疗法，由于这种疾病的特殊性，在为患者提供治疗的同时给予患者相应的护理干预意义重大。细节护理将常规的基础护理细化，为患者提供优质服务［4］。因此，科室成立专门的细节护理小组，对小组成员进行相关护理知识以及技巧的培训，要求每一位小组成员考核合格之后才能允许为患者进行护理，并且每班固定专人进行护理，以保障该个案的护理质量。小组成员通过对患者实施基础、专科护理以外，还进行了专业心理护理以及环境护理等细节护理，降低了患者的不良情绪，同时为患者营造了一个良好的病房环境。并做好与患者之间的沟通，及时为患者讲解相关操作的目的，有效提高了患者对于治疗过程的认知程度，从而有效提高了患者的配合度，降低并发症的发生率，最终取得了一个较好的护理效果。

2.3.2 常见并发症的观察与护理 （1）CAR-T细胞输注后血细胞减少的护理。患者输注CAR-T 细胞后2 d，WBC 为0.75×109/L，血小板及血红蛋白维持在正常值。因此，需重点预防患者感染，细节护理小组分别从生活、饮食等方面进行了把控。饮食方面，指导患者进食新鲜卫生易消化食物，餐具高温消毒。生活方面，每天更换衣物及床单，保持衣物及床单清洁。早中晚给予患者口腔护理及会阴抹洗，大便后指导患者用醋酸氯己定稀释液坐浴。室温维持在22～24 °C ，床单及房间桌椅每天用84消毒液擦拭2次，护理人员穿隔离衣进入病房进行操作，患者治疗用物均为专用且每班消毒。每2 小时指导患者用温盐水和制霉菌素稀释液含漱1 次。患者住院期间未出现感染迹象。（2）CRS的观察与护理。CRS是CAR-T细胞疗法中常见的毒性反应，然而CRS早期症状无特异性，早期诊断的难度较大，因此早期采取干预措施预防CRS 的发生意义重大［5］。CRS 管理的关键方面包括支持护理和干预措施［6］。CAR-T 细胞输注后，每3 d 采血1 次，监测CAR-T 细胞扩增情况。建立护理访视表，记录患者每天的生命体征、血常规、C-反应蛋白及铁蛋白水平，持续24 h 心电监护，每天检测尿酸和电解质。严格记录患者的24 h尿量，同时检测患者的肝肾功能［7］，记录患者异常体征。提前告知患者可能出现不良反应的症状，发生时间一般在10 d内，提高患者疾病应对能力。经过专业的护理和评估，患者住院期间以上观察指标在治疗后20 d内维持在正常范围内，患者也未出现可能的症状，未发生CRS。（3）神经毒性的观察与护理。免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）为CAR-T 细胞疗法治疗期间出现的神经系统并发症，通常表现为神经毒性，其症状包括识字困难、失语和混乱，严重时进展为意识模糊、昏迷、癫痫、运动障碍和脑水肿［8-9］。 责任护士利用ICANS 共识［10］分级评估患者的中枢神经系统症状，评估结果为1 级，并应用免疫效应细胞相关脑病（ICE）评分量表评价患者神经系统，同时评估患者是否有意识水平下降、癫痫发作、运动异常、头痛、震颤、眩晕。患者每天ICE 评分在9 分，表明患者未出现神经毒性反应。（4）肠穿孔的观察与护理。患者肿瘤位于回盲部肠壁，CAR-T治疗疗效迅速，可能会导致肿瘤细胞坏死，从而引起肠穿孔。从患者入院后每天评估其大便的颜色、性状，发现异常及时报告医生。治疗期间嘱其以流质饮食为主，多食新鲜蔬菜水果。减轻腹部张力，保持大便通畅，养成规律的生活习惯和饮食习惯，避免过度劳累，精神紧张。患者输注CAR-T细胞后大便未出现明显异常，未发生肠穿孔。

2.3.3 基于个体化解决模式的心理护理 商业化CAR-T细胞疗法价格高昂。患者曾主动向责任护士提及对治疗的担忧，以及治疗费用压力。本案例中，责任护士采用针对性心理护理模式［11］给予患者个性化心理护理。责任护士在日常护理工作中使用心理痛苦温度计进行心理痛苦评估，患者评分为2～3 分。责任护士根据评分结果采取以下措施：（1）主动关心安慰患者，与患者及家属多沟通，主动添加患者家属的微信，及时了解患者心里的想法，实施干预。（2）每天给予患者无微不至的人文关怀，如告知患者商业保险可报销部分医疗费用，给患者提供消过毒的书籍、纸牌等娱乐设施，转移患者注意力。鼓励儿女晚辈与患者视频，提供精神动力。（3）重视患者主诉，对于患者的疑问作出细致的解答，关注患者心理状态和情绪变化，给予信心及肯定，让患者充分相信医生护士，不因检查结果而焦虑。本例患者通过针对性心理护理模式护理，情绪稳定，积极配合治疗，使用心理痛苦温度计进行测评，评分为2分，未出现焦虑、抑郁表现。

2.3.4 提供个性化的膳食指导，保证患者营养 患者的营养状况是患者治疗效果的一个因素，为了促进患者恢复，我们在患者住院期间制定了个性化的饮食。入院时根据营养风险筛查2002（NRS 2002）评分进行初步筛查，涉及身体质量指数（BMI）、体重减轻情况、摄食情况、病情严重与否4 个指标。患者营养筛查评分为2 分。根据营养科指导，记录患者每日各种主副食摄入量，利用简明膳食自评工具，将常见饮食模式量化，膳食自评工具（1～5分），1分： ＜300 Kcal； 2 分： 300～600 Kcal； 3 分： 600～900 Kcal；4 分：900～1 200 Kcal；5 分：1 200～1 500 Kcal。1 分：三餐清流食，无肉、缺油；2 分：三餐半流食，无肉、缺油；3 分：一餐正常普食，两餐半流食，基本无肉，少油；4 分：两餐正常普食，一餐半流食，少肉，少油；5 分：三餐正常普食，主食、肉、蛋、奶、菜、油脂充足［12］。该患者治疗期间，膳食自评4分，指导家属提供经由高压锅高温灭菌的饮食，且每日营养成分、种类合理分配。饮食自评分均在3～4 分，营养筛查＜3分， 患者血红蛋白及体重均维持正常水平。

2.3.5 出院宣教及延续护理 出院后的护理对于接受CAR-T细胞治疗也十分关键。为了促使患者出院后能得到更好的照护和观察，出院前3 d，责任护士指导患者及家属熟悉瑞基奥伦赛的常见毒副作用，包括长期血细胞减少，低丙种球蛋白血症等，观察有无高热、低血压、疲劳、食欲减退、恶心、畏寒、头痛、呼吸困难、心动过速、缺氧、肌痛和（或）关节痛及厌食；以及精神状态的改变、失语、不同程度的意识丧失和癫痫或癫痫性发作；血细胞减少、肿瘤溶解综合征（TLS）的尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等症状［13］。交代家属在患者出院后1 个月内需要24 h 陪护，关注患者是否出现发热、瘀伤、出血或其他相关体征和症状，若发生，需立即返回本院就医。饮食方面，责任护士指导家属为患者在家期间做清淡饮食，保证优质蛋白摄入，每天食用新鲜蔬菜水果，少量多餐，避免过饱。

出院后1 周内每日电话随访，重点追踪患者体温、血压、血象及身体不适等情况，并及时做好相关指导。在1周内的电话随访期间，患者未出现发热，血象维持在正常水平。1 周后，安排专人通过医院延续护理平台对该患者进行长期随访，包括是否发生神经不良反应及感染，患者会将当地的检查结果上传，给医生审阅。在随访几个月之间，患者恢复良好，未发生治疗相关并发症。

3 小结

本例患者为湖南省第一例商业化CAR-T 疗法患者，成功的CAR-T 疗法治疗和护理经验可为其他CAR-T 细胞治疗提供宝贵的参考意义。患者为老年女性患者，高昂的医疗费用及特殊的治疗方式对护理的专业性要求较高。针对此类患者，护士从细胞采集开始就专人管理，在工作中重点进行并发症的观察与护理，尤其是感染的预防。在细胞回输后做好患者的各项指标监测，监测患者的生命体征及神志改变，树立风险防范意识，居家期间实行远程监护，患者的顺利康复为护理好该类患者提供了借鉴。输注CAR-T细胞后需关注患者的心理变化，及时疏导患者，保证患者良好的睡眠质量，排解焦躁、不安等情绪有利于患者血细胞的恢复。出院后完善健康宣教及延续性护理，让患者在整个治疗过程中都能得到满意的护理，确保治疗的疗效。