1例老年肺炎胸腔积液患者臀部痈形成脓肿后未经负压封闭引流术治疗治愈过程的个案护理

李 谦，刘 畅，陈小晶，钟 琳

哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸三病房，黑龙江 哈尔滨 150000

痈是一种比较常见的皮肤科疾病，多表现为皮肤弥漫性浸润性紫红斑，触痛明显，表面紧张发亮，迅速结块，而后成脓溃破伴有血性分泌物，甚至组织坏死，严重者会继发败血症或毒血症导致死亡。痈的形成主要是由于自身的免疫力及抵抗力低下，皮肤清洁卫生不良或损伤后感染葡萄球菌，导致皮脂腺和毛囊发生感染的表现。脓肿是急性感染过程中组织、器官或体腔内因病变组织坏死、液化而出现的局限性脓液积聚，四周有一完整的脓壁［1］。臀部脓肿的发生大多与臀部肌肉注射并发感染有关，其他原因见于皮脂腺囊肿感染或异物存留所致感染等［2］。本研究分析1 例老年肺炎胸腔积液患者，骶尾部大面积压疮，右侧臀部有两处相连痈形成臀部脓肿（经会诊后诊断），未经负压封闭引流术（VSD）治疗，遵医嘱经一系列抗感染、清创、压疮（创面）护理及营养支持等治疗后，患者一般情况得到了改善，骶尾部压疮及臀部脓肿处基本愈合并且顺利出院，现对该病例护理过程进行总结如下。

1 临床资料

患者：男，65 岁，主述因间断性发热18 天，于2022年5月31日急诊收入哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸三病房。现病史：患者18 天前无明显诱因出现间断性发热，发热时体温最高38.5 ℃，未服用过退热药，发热时有寒颤，伴咳嗽、咳痰，痰多且黏稠，不易咳出，呼吸困难，食欲差，二便正常，睡眠欠佳，体重未见明显变化。既往病史：帕金森病1 年半，脑出血20 余年。临床诊断：肺炎，胸腔积液，臀部脓肿，肺诊断性影像异常（肺结节），脑梗死、脑萎缩、低蛋白血症。专科查体：神志清楚，言语笨拙，被动体位，查体不合作，胸部叩诊清音，双肺听诊呼吸音增强，可闻及湿啰音，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ级，无颈项强直及脑膜刺激征。患者院外带来一处压疮及两处相连痈形成的臀部脓肿（经会诊后诊断）：骶尾部有一处10 cm×10 cmⅡ期压疮，经多次褥疮护理及小换药后出院时基本愈合；右侧臀部皮下有两处隆起，隆起处皮肤颜色发红且部分变黑，有触痛，皮温高，部分皮肤已破损，有较多黄白颜色混合的脓栓伴血性液体流出且伴有恶臭味，触诊有波动感，患者自觉有搏动性疼痛，经过多次相关检查及多科室会诊后确诊此处为臀部脓肿并建议行VSD 治疗，家属拒绝行VSD 手术选择保守治疗，经过科室造口师多次清创后，坏死及脓性组织已完全剔除，创面长出新的肉芽组织，直至出院时创面已逐渐变小。患者于2022年6月18日病情好转出院。

2 护理方法

2.1 创口护理

（1）压疮护理。患者入院时骶尾部有一处10 cm×10 cmⅡ期压疮，部分真皮缺失，不规则开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床，创面有渗液，肉眼可见创面上有少量新鲜肉芽，周围红肿，外侧皮肤颜色呈紫黑色。科室造口师每日遵医嘱为患者压疮处进行换药，换药方法为用生理氯化钠溶液冲洗创面，使用手术刀片刮除溃疡处，再次使用生理氯化钠溶液冲洗创面后，使用棉签蘸取安尔碘消毒，将止血愈创纱溶解后敷于创面，外用拜尔坦泡沫敷料保护，拜尔坦泡沫敷料不但可以在患者平卧时进行压力缓冲，还能够吸附压疮处渗出的组织液和创面少量渗血，由于患者压疮部位靠近肛门，为了防止创面被大便侵渍，使用1/2 康惠尔水胶体敷料截流保持皮肤干燥。经过2 周的压疮护理，同时对患者及家属进行有效的健康宣教，指导家属为患者制定翻身计划，并按时翻身，保持皮肤清洁干燥，患者出院时骶尾部压疮已基本愈合。（2）臀部脓肿护理。患者入院时右侧臀部左上位置可见5 cm×5 cm 隆起皮肤呈紫红色，部分皮肤已破损，有少部分结痂，破溃部位有较多黄白颜色混合的脓栓伴血性液体流出且伴有恶臭味，内部具体情况不详；右侧臀部左下位置靠近肛门处可见3 cm×3 cm 皮肤呈紫黑色，无隆起，两处皮肤皮温升高，皮下可触及波动感，探查后发现两处相连，极有可能已经形成窦道，患者自觉有搏动性疼痛。询问家属后得知，患者既往有脑梗及帕金森病史，肢体活动受限，入院前20多天有过1次连续10多个小时的旅程，期间曾多次倒车，由于患者肢体活动受限，期间一直处于端坐位，臀部长时间受压，影响局部血液循环，天气炎热且途中交通工具封闭通风差，患者皮肤一直处于汗渍侵蚀状态，到达目的地后发现皮下出现一处红色硬结且触碰疼痛，翌日家属发现硬结处表面皮肤变软，皮下硬结面积增大，触摸皮下波动感增强，疼痛加剧。家属咨询当地社区医院，得知患处为“痈”，遂为患者使用“拔毒膏”治疗，使用过程中，红色硬结面积日渐增大，痛感明显，硬结处附近新增一处红色硬结，同时患者出现发热症状，体温高达39.6 ℃。因新冠疫情防控要求，于当地发热门诊排查后居家隔离7 天，在隔离期间，家属持续自行为患者使用“拔毒膏”进行治疗，最先发现的臀部硬结处皮肤出现破溃，并有脓液流出，伴有臭味。患者持续高热不退，遂家属打120 急救电话将患者送来我院急诊科，发热门诊排查后以“肺炎伴胸腔积液”收入我院呼吸科继续接受治疗。入院查体发现臀部情况后，指导家属停止使用“拔毒膏”，并告知医生，遵医嘱给予临时压疮创面护理及小换药一次，入院相关血液检测结果显示：白细胞计数为16.1× 109/L，中性粒细胞数为13.6× 109/L，中性粒细胞百分比为84.9%，c反应蛋白为127 mg/L，降钙素原检测为0.37 ng/mL，给予体温上升时采集血培养，抗感染治疗，患者体温仍然持续不降，医生根据患者病情需要请普外科会诊，会诊后建议行肛周彩色多普勒检查，排除肛瘘后经肛门彩超引导下脓肿穿刺引流治疗。患者入院次日，夜间查房时发现家属不听劝阻仍私下继续给予患者使用“拔毒膏”，给予制止后家属将药膏撕下，结痂处再次破溃，流出大量伴有恶臭味脓液，已显出筋膜层，形成较深窦道，内有大量脓血块及坏死组织，给予患者破溃处小换药。翌日在彩色多普勒超声引导下未见脓腔遂未进行脓肿处引流，再次请普外科会诊，建议清创，必要时请骨外科行VSD 治疗。VSD 是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法，目前，越来越多被应用到多种创面修复［3］，其优势是可减轻创面的慢性水肿，增加创面局部组织的血液供应及新陈代谢，加速创面新鲜肉芽组织及新生血管的形成［4］，还能缩短患者住院时间，减轻频繁换药带来的痛苦。骨外科医生前来病房会诊，向家属讲解了VSD手术方法及风险，家属向骨外科医生咨询了VSD费用，觉得手术风险较大并且费用昂贵，拒绝进行VSD负压引流。但患者臀部情况不容乐观，持续发热，体温最高时达39.8 ℃，遵医嘱给予再次急查血常规，白细胞计数为5.5 ×109/L，中性粒细胞数为3.2× 109/L，中性粒细胞百分比为57.5%，科室护士长查看患者凝血象无异常，葡萄糖5.6 mmol/L，无糖尿病史，超声显示脓肿处未与肛门相通，在征得患者及家属同意后，带领科室造口师给予患者臀部脓肿处彻底清创。清创方法如下：在无菌环境中用手术刀片清除臀部脓肿处皮肤直至彻底剔除坏死腐肉，暴露出新鲜肉芽组织，使用生理氯化钠溶液冲洗创口，再使用安尔碘冲洗进行消毒，最后使用无菌纱布压迫止血、引流、吸收渗出液及渗血，外用拜尔坦泡沫敷料覆盖保护。经过上述清创过程处置，次日患者体温恢复正常，未再出现发热症状。此后每日对创口进行换药，因患者离子化验结果显示白蛋白为33.6 g/L，遵医嘱每日给予患者人血白蛋白10 g 静点，考虑患者有低蛋白血症的情况，而20%人血白蛋白可以维持体内的胶体渗透压，对创面愈合有促进作用，经与医生沟通后，每日在患者静点的20%人血白蛋白中，用注射器抽取5 mL，用无菌棉签涂抹于清创后的创面，直至患者白蛋白正常［5］，同时每日换药后给予创面进行吹氧疗法，即使用纯氧或高压氧作用在创面环境，临床上常采用薄膜或者专用设备罩住创面，然后向内部输送氧气，这样有利于加快伤口的愈合速度，可使坏死的脂肪和蛋白组织液化，同时抑制创面内厌氧菌的活性，使创面保持较理想的环境，又可增强创面组织的氧气供应，改善局部组织代谢，使创面内的肉芽组织恢复生机，加快肉芽的生长速度。每次30 min 吹氧疗法完毕后，评估并测量创面的面积，进行记录，最后将止血愈创纱溶解后敷于创面，外用拜尔坦泡沫敷料保护［6］。住院期间患者臀部两处相连脓肿清创后创面逐渐好转，长出新的肉芽组织，至出院时创面已逐渐变小，创口体积恢复情况，见表1、表2。

表1 患者每次换药后测量的右侧臀部左上部位创口体积情况 cm

表2 患者每次换药后测量的右侧臀部左下靠近肛门部位创口体积情况 cm

2.2 营养支持

患者入院时，既往有脑梗及帕金森病史，进食过程中会出现呛咳，所以不能自主进食，且高热时能量消耗较大，遵医嘱给予鼻饲置管，指导家属给予患者鼻饲清淡易消化的高营养、高蛋白流质饮食，忌食生冷硬的食物，化验结果显示，白蛋白33.6 g/L，每日遵医嘱给予患者静点人血白蛋白10 g。6 月10 日钾离子3.30 mmol/L，每日遵医嘱给予患者口服果味钾，每次1 袋，每日3 次，指导家属给予患者鼻饲百分之百的橙汁、橘汁、菠菜汁、香蕉泥等，慎食刺激性、高脂肪食物。经过适当的治疗和护理，有效的饮食指导，患者在出院前白蛋白升至42.4 g/L，钾离子为3.67 mmol/L。考虑到患者出院后营养需求及呛咳时易再次引发肺部感染，出院前给予患者更换留置胃管，并对家属进行饮食指导。

2.3 健康宣教

（1）饮食方面。 指导家属给予患者正确的鼻饲方法，合理使用榨汁机及辅食机，均衡饮食，宜多进食新鲜富含维生素的蔬菜、水果以及易消化的食物，少进油腻饮食，忌辛辣等刺激性食物，戒烟酒。（2）心理方面。因患者病情较重、迁延不愈、持续高热，指导患者及家属要保持心情舒畅，保持积极乐观的心态，引导患者提高治疗依从性，促进疾病恢复。（3）生活作息。患者要注意劳逸结合，保证充足的睡眠，同时注意锻炼，适当变换体位，尤其是卧床的患者，为防止压疮的发生应制定有效的翻身计划，定时翻身，穿棉质柔软宽松的衣物，翻身时避免脱拉拽。（4）其他。在生活习惯方面，要预防昆虫叮咬，去除可能的过敏原，保持大便通畅，预防便秘。

2.4 出院指导

（1）患者出院后应继续监测体温变化，注意保暖，避免着凉，避免到人员密集及空气不流通的场所，以免诱发呼吸道感染。发热患者易并发口腔感染，应注意早晚刷牙，餐前、餐后漱口。高热大量出汗后应及时用温水擦拭并更换浸湿的衣裤以保持皮肤的清洁、干燥，使患者舒适。（2）每天应保证足够的热量和液体的摄入。可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质和半流质食物，保证每天2 000 mL 的液体摄入以维持水、电解质的平衡，注意观察患者尿量。（3）严格遵医嘱按计划继续治疗，以免病情反复。（4）积极治疗基础疾病，避免出现反复呛咳而引发坠积性肺炎。（5）对患者骶尾部压疮以及臀部创面应遵医嘱按时规律无菌操作进行换药，保持皮肤干燥，定时翻身，促进局部血液循环，避免长期受压致使皮肤问题再次发生。（6）定期复诊。出院时保留患者及家属联系方式，定期随访，并告知家属及患者科室联系方式，出现问题及时进行沟通与反馈。

2.5 延续护理

根据患者出院时家属及患者提供的联系方式，定时定期对患者家属进行电话随访。在随访中得知患者家属遵医嘱给予患者规律使用化痰药物，鼻饲饮食，按出院指导积极进行配合治疗，按时带患者于当地门诊换药室进行创口处换药，并通过微信与护士长取得联系。通过家属发来患者臀部照片显示，患者出院后12天时骶尾部压疮已完全愈合，形成淡粉色瘢痕，右侧臀部换药时揭开敷料后可观察到2处脓肿创口均已逐渐愈合。患者出院24天，右侧臀部脓肿处已完全愈合，同时提醒患者胃管已到更换日期。出院1 个月后，患者可简单活动，经评估，患者基本情况得到了较大改善，指导患者按时进行门诊相关科室复诊。

3 小结

综上所述，对于本例老年肺炎胸腔积液患者臀部痈形成脓肿后未经VSD 治疗，在配合医生抗感染治疗的同时，进行压疮护理、臀部脓肿的护理，并加强营养支持，密切观察患者病情变化，最终患者肺部感染得到了有效控制，胸腔积液已逐渐吸收，压疮基本愈合，臀部脓肿也逐渐好转，患者的病情基本稳定。臀部痈形成脓肿属于化脓性感染，治疗及护理难度极大且周期较长，此患者臀部痈形成脓肿后伴潜行窦道，家属自行为患者臀部进行不当处理使患者病情持续恶化并向周围扩散，由于患者年龄大、既往病史多，VSD 手术风险较大并且费用昂贵，家属要求保守治疗，这就需要大面积的清创和频繁换药，因患者胸腔积液呼吸困难症状较为明显，导致患者清创时治疗依从性较差，且创面较大，虽然会给患者带来巨大痛苦，但局部清创和换药是痈保守治疗的重要环节，这给臀部痈形成脓肿后未经VSD治疗带来极大困难，所以选择合理有效的换药方式和护理手段显得极为重要。因此，对于活动障碍且自理能力较差的患者，皮肤护理尤为重要，应为患者制定翻身计划，保持皮肤清洁干燥，预防皮肤问题再次发生。