移动医疗在冠心病患者运动康复中的应用*

梁 静，朱永燕，贾竹敏

1.邯郸市第一医院心内科，河北 邯郸 056002；2.河南科技大学护理学院，河南 洛阳 471000；3.河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471000

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（CHD），是最常见的慢性疾病之一。近年来，心血管病患病率呈逐年上升的趋势［1］，给社会和家庭造成沉重的经济负担，也给患者带来很大的心理负担。目前CHD患者的常规治疗方法包括药物治疗、介入治疗（PCI）和康复治疗。心脏康复（CR）在延缓CHD 患者病情发展，减少心血管不良事件，提高患者生活质量等方面显现出良好的效果。美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）以及美国心脏病学会（ACC）均将CR 列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐［2-4］。胡大一教授是我国较早提出CR 的专家，提出了CR 的五大处方［5］，包括运动、药物、心理、戒烟限酒、营养，其中运动康复是CR的核心措施之一。

1心脏运动康复的概述

1.1 心脏运动康复的概念

心脏运动康复是一种帮助患者恢复机体功能、促进其身心健康的治疗手段［6］，是在对患者进行身体心理评估后制定的运动处方，包括运动强度、频率、类型和时间。

1.2 心脏运动康复的内容

患者的运动主要依据运动处方进行，方式、强度、时间、频率，是运动处方的基本要素。常通过阻抗运动、有氧运动、平衡训练和柔韧性训练来进行锻炼［7］。常采用中等强度的训练，每周3～5次，每次20～40 min。

2 心脏运动康复的必要性及存在的问题

2.1 心脏运动康复的必要性

改善患者心肌收缩力，提高峰值摄氧量，对于脱离急性期的AMI患者，运动康复可以增加患者左心房心肌的收缩力，延缓心室重构［8］。而且，这些患者如果能够尽早开始运动康复，并长时间坚持锻炼，他们的运动耐力就会增强得越明显［9］。运动康复可以增加患者冠状动脉侧支循环的数量，进而提升冠状动脉的供血供氧量［10-12］。对于长期坚持有氧运动的患者，峰值摄氧量也会得到明显的提升［13-14］。虽然PCI 可以挽救部分坏死的心肌细胞，但是不能去除患者患病的危险因素［15］，如果患者不注重运动康复治疗，仍有可能发生冠脉血管或者是支架内的再狭窄，以及其他不良心血管事件［16-17］，导致再住院率的升高，医疗费用的增加［18］。而陈红梅等［19］和Sadeghi 等［20］研究证实，心脏运动康复在降低心血管不良事件方面起着重要的作用。周方等［21］的研究表明，运动康复可以使血管内皮细胞的排列更加整齐，进而延缓动脉硬化的发展速度，这与Bond等［22］、Kellawan 等［23］的研究相一致。

2.2 目前我国CHD患者心脏运动康复中的问题

从患者的参与率低，心脏运动康复刚开始实施时饱受人们的质疑，到现在逐渐得到人们的认可，但从世界范围来看，患者的参与率普遍偏低，患者没有得到预期的治疗效果［18］。社区CR 未充分开展，目前我国心脏运动康复多是依托综合医院或心血管专科医院的康复中心开展的［24］。社区缺乏相应的硬件设备和专业的康复人员，心脏运动康复的利用率低。Zhang 等［25］对全国454 个大型医疗中心是否开展心脏运动康复进行了横断面调查，结果显示，仅有24%的医院在开展心脏运动康复项目，但仅在综合医院开展运动康复已满足不了患者的需求。

3 医疗平台下的心脏运动康复

3.1 移动医疗的起源

近年来，随着信息技术的不断发展以及移动设备在医疗行业的应用，国家对互联网+战略的不断推进，心脏康复领域也开始了互联网新模式的探索。借助于移动医疗平台可以使患者克服时间、交通、居住地等诸多因素的影响，对患者的依从性和参与度都有了很大的提升。移动医疗逐步被人们开发出来并投入使用［26］。移动医疗由Laxminarayan 等［27］在2000 年时第一次提出，将其定义为通过移动设备提供的医疗服务。2012 年WHO 也提出相似的定义［28］，即由移动设备，如移动电话、患者监护设备、个人数字助理（PDA）及其他无线设备支持的医疗和公共卫生实践。国际医疗卫生组织将其定义为通过电子通讯设备，单独使用或者结合医疗平台、远程家庭康复系统，为患者提供医疗服务和信息［29］。

3.2 移动医疗在国内的主要应用形式

（1）电话、手机短信。这种医疗干预形式比较单一，针对性强，技术简单成熟，比较容易实施，适合老年人。Bambauer 等［30］的研究通过每周给受试者打1 次电话，对其进行心理指导，结果发现，可以明显改善CHD患者焦虑及抑郁状态。（2）应用程序。是目前移动医疗的主要形式。通过智能手机下载与运动康复相关的APP，可以在APP 内得到运动康复知识，获得运动方案。但是APP 没有规范的市场监管，质量参差不齐，未来需要足够的临床试验来验证其安全性和有效性。（3）可穿戴设备。以生物传感器为核心的可穿戴设备，可直接在患者身上穿戴，运动时患者的心率等数据会被实时上传，康复人员根据监测到的数据调整适合该患者的运动强度［31］。（4）移动医疗的应用。包括远程家庭康复系统、移动医疗平台等。医疗平台通过整合多种电子设备，实时监测患者的运动情况，综合评估后制定适合患者的个性化运动处方，提高了运动的安全性和有效性［32］。具有信息化程度高、结构合理、速度快、效率高的特点［33］，打破了时间和空间的限制，近年来逐渐被应用于心脏运动康复领域。

4 医疗平台下心脏运动康复的现状与未来

国外开展的移动医疗在心脏运动康复中应用较早，用来提升患者的参与度和安全性。在一项早期研究中［34］，Worringham 及其同事使用了基于智能手机程序组成的一个远程康复平台，将134 名进行心脏运动康复的患者分为对照组和试验组，分别应用传统的CR 和基于医疗平台下的CR，结果显示试验组患者6 分钟步行距离有明显的改善。随后有类似的移动医疗投入到临床使用中。Rawstorn等［35］、Skobel 等［36］也研发了相类似的医疗平台监测和指导患者心脏运动康复，可以为患者制定更加适合自身的运动方案，同时也保证患者运动期间的安全性。相类似的一项对62 名波兰男性急性心肌梗死患者的研究［37］，他们在带有远程心电监测和移动设备的支持下进行运动康复，患者的有氧运动能力得到了提升，而且没有增加患者的心血管不良事件。Pandey 等［38］正在进行的一项数字CR 试验，旨在增强和扩展CR 的长期效益，补充传统CR 的不足。这项研究将移动应用程序与生理学相结合，为参与者提供量身定制的运动康复方案。

国内研发的移动医疗应用程序也越来越多，被广泛应用在CHD 患者运动康复中，Fang 等［39］开发了一项由智能手机、服务器、传感器和计算机网络构成家庭康复平台，该系统可以实时监测患者的运动数据，并且上传至医护端，医护人员可以随时查看到数据。

数字健康技术（即使用互联网、可穿戴设备和移动应用程序提供护理）可以更好地解决传统CR 所面临的问题和挑战。而且研究证明基于医疗平台下的心脏运动康复，同样具有安全性和有效性。对中低度风险的患者，信息化平台下居家运动康复与以医院为中心的运动康复相比，在改善患者预后，提高患者的有氧运动能力及改善睡眠等生活质量同样有效。Chow 等［40］的研究显示，基于医疗平台的心脏运动康复有助于控制CHD的危险因素，尤其是血脂水平。移动医疗设备应用于CHD患者运动康复领域能为患者带来诸多益处且是安全的，有助于促进我国心脏运动康复的开展实施。

目前临床上还没有足够的证据来支撑移动医疗平台在心脏运动康复中的有效性和安全性，而且没有统一的评价指标以及随访制度，也没有一整套的规范指南来指导临床实践。未来，移动医疗的有效性和安全性还需要我们广大医务人员共同努力，创建多中心、大样本的随机对照试验来验证，而且移动医疗平台的设计应该更贴近我国老年人的需求，适合老年人的生理特征。