“家—校—医”联合背景下ADHD儿童行为干预的个案研究

陆灵俊 钱烨

【摘要】 行为管理治疗是改善注意力缺陷与多动障碍儿童多动、冲动、注意力不集中等问题行为的一种干预方式，将家庭支持、学校教育、医院治疗三者有机地结合，可以为儿童提供更精准、更全面的行为干预，使干预效果最优化。文章以个案研究为切入点，从“前事控制”“支持家长”“行为训练”“后果处理”四个方面探索“家—校—医”联合背景下行为干预的有效实施路径。

【关键词】 ADHD儿童；行为干预；“家—校—医”联合

【中图分类号】 G764

【作者简介】 陆灵俊，中小学高级教师，江苏省南通市通州区特殊教育学校（南通，226300）；钱烨，江苏省南通市通州区特殊教育学校（南通，226300）。

注意力缺陷与多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，以下简称ADHD）是一种常见的精神发育障碍，主要表现为多动、冲动、注意力不集中，并与学习障碍、认知障碍、情绪障碍等共病［1］。特需儿童的行为管理治疗和心理教育是相辅相成的关系［2］，将家庭支持、学校教育与医院治疗三者有机地结合，才能更精准、更全面地帮助儿童改善核心障碍，挖掘他们的潜能，提高他们的生活质量。加强“家—校—医”的联合，是提高ADHD儿童行为干预效果的重要措施。

行为管理治疗是针对ADHD儿童的一种干预方式，如对生活自理能力较弱、无法集中注意力自主完成作业、与同伴容易起冲突等情况进行针对性训练，改善相应的问题行为［3］。对ADHD儿童进行功能性行为分析是实施行为干预的关键一步，需着重分析儿童的行为规律，如积极行为或消极行为的增加或减少等。问题行为常会影响儿童的生活功能，但并不一定会投射出ADHD相应的症状，这就需要医生进行专业判断，协助教师与家长共同制订适合家庭实施的行为干预方案。

一、个案基本情况及问题

小A（化名），男，9岁，被医院确诊为ADHD，现就读于特殊教育学校培智二年级。目前小A在服用专注达，没有接受过任何行为干预。小A的精神状态欠佳，晚上睡不着，早上又犯困。他的认知能力较好，能很好地理解课堂内容。在口语表达能力方面，小A虽然能听懂指令，但没有与他人主動沟通的意愿，经常一个人游离在集体活动之外，长期处于被动的社交状态，同时他因无法准确地表达自己的感受，有一定的情绪问题行为。小A对积木与拼图比较感兴趣，可以完成一些相对细致的手工作品，但他的粗大动作能力较弱，走路姿势不协调，不会跳绳。

在行为干预之前，主治医生用SNAP-IV评定量表（主要用于6—18岁儿童青少年的ADHD筛查、辅助诊断、治疗疗效与症状改善程度的评估）、康氏儿童行为量表对小A进行了全面的评估，整个评估过程由教师和家长共同参与，为后期制订干预目标作充分的准备。根据评估结果，“家—校—医”三方共同将小A“听而不闻”的行为作为重点干预目标，“听而不闻”的行为界定是排除家长传递指令模糊或要求过高的因素，在家长给指令后，小Ａ口头回应间隔时间大于五秒或完成指令的时间超过规定时限。“家—校—医”三方多次沟通后，共同拟定了一份积极行为干预方案（见图1），方案从“前事控制”“支持家长”“行为训练”“后果处理”四个方面展开，干预过程中会根据小A的实际情况进行适当调整。

二、干预过程

（一）前事控制策略

前事控制策略是指通过对问题行为的功能分析，设计减少诱发问题行为的具体方法，循序渐进地增加儿童的积极行为，以此替换问题行为发生的过程。小A存在的问题行为主要是“听而不闻”，因此可从三个方面采取前事控制。

第一，设计丰富的教学任务。除了常规的班级作业之外，教师可以结合小A的兴趣，设计一些有趣的任务，以提高他的活动参与度。考虑到小A对积木与拼图比较感兴趣，班主任有针对性地为他设计了搭积木的教学任务，分别为搭建城堡、泳池、游乐场、高楼、家、学校等，以提高他的专注力。在搭积木的过程中，由家长督促并如实记录孩子的完成情况，将结果及时反馈给教师，由教师整理，作为下次去医院复诊的参考依据。

第二，设置梯度奖励规则。在教师的指导下，由家长与小A共同商讨，设计双方满意的奖励规则。针对“听而不闻”的行为，小A的奖励规则为完成布置的任务后可获得一枚小红花贴纸，当小红花贴纸积累到10枚时，可兑换一张心愿卡，每张心愿卡都可以满足小A的一个愿望，集齐5张心愿卡可以兑换一份礼物。这样梯度明确的奖励规则起到延迟满足的作用，同时能预防问题行为的发生。在干预过程中，家长与教师时刻保持联系，以全方位地了解小A的生活与学习状态，为医学治疗提供支持。

第三，修正学业期待。孩子客观存在的个体差异是家长必须面对的现实。家长正视孩子的问题行为，积极配合医生与教师，共同实施行为干预。教师在医生的指导下，从医学的视角了解“听而不闻”行为的形成因素与后期发展情况，为修正家长的学业期待提供教育与医学双层面的指导，使家长在合理期望与评价的基础上养育孩子，鼓励孩子积极面对困难，增加克服困难的信心。

（二）支持家长策略

家庭积极行为培训是实施行为管理治疗的主要途径，主治医生和教师将关键理论与技巧传授给家长，协助家长管理儿童的问题行为，以提高干预的依从性，建立和谐的亲子关系，增强家庭养育的信心。这样的干预持续时间长、效果较好。培训的关键在于引导家长掌握行为管理的技巧，正确使用奖励方法，以强化儿童的积极行为，这是减少问题行为的关键。例如，家长在医生与教师的指导下共同制订可长期执行的行为管理方案，培养儿童的积极行为，逐步达到预期的干预目标。同时，使用社会学习理论与强化理论，对儿童的行为作出归因与恰当的评价，为行为指导奠定基础［4］。家庭积极行为培训可以从三个方面出发：其一，科普ADHD相关知识，提供家庭教育、心理治疗、专业治疗的基本框架；其二，传授育儿技能，强化家长对行为管理方法的认识，为儿童独立发展作铺垫；其三，引导家长应用所学知识辅助儿童完成布置的作业，及时向教师反馈，开展交流。值得注意的是，在行为管理过程中，所有家庭成员对行为规则的理解和执行需保持一致。

家庭积极行为培训由医生和教师共同进行，共分四次，培训内容由浅入深、逐层递进。第一次培训是普及ADHD相关知识，让家长了解ADHD的核心症状，意识到只有全家人共同努力才能达到最优的干预效果；第二次培训是让家长了解ADHD儿童的行为规律，掌握正确的教育方式方法，为改善小A的执行能力与行为习惯奠定基础；第三次培训是普及ADHD儿童的情绪知识，传授观察、评估情绪的方法，引导家长学会应对小A的不良情绪问题；第四次培训是与家长沟通常见问题的处理方法，及时进行答疑。

整个培训过程中，在医生的指导与教师的辅助下，家长掌握并理解具体的干预方案与策略，并将干预策略融入家庭教育中。在实施干预期间，教师保持与家长的沟通与互动，全程跟踪，对小A每天在家的情况做到了如指掌，并及时对家长进行指导，以调整不当的干预方式。

（三）行为训练策略

行为训练策略是指为了让问题行为发生根本性的变化，以个案为主体，通过不断地强化积极行为，增强个案处理与应对实际问题的能力。从医学的视角来看，小A之所以会出现“听而不闻”的行为，是因为他想逃避一些复杂的指令。为此，医生与教师经过沟通与交流，有针对性地制订了如下行为训练策略：1.勇于表达拒绝。鼓励小A对自己不愿意执行的任务，勇敢地说“不”；教师或家长不仅要允许小A有时可以不完成相应的指令，还要与他进行深入的沟通，引导他说出不愿意做任务的理由，以提高他的语言表达能力。2.替代的技巧。在小A说“不”的情况下，家长可以提出另一项合理的、他可以自主完成的任务，一方面完成干预任务，另一方面满足孩子的心理需求。3.放松的方法。执行任务过程中或完成任务之后设置休闲活动，以减少问题行为的发生。例如，当小A用积木搭成一个城堡之后，家长可以安排听音乐或户外活动等作为奖励，强化小A的积极行为。

（四）后果处理策略

后果处理策略是指发生问题行为后，干预者应用适当的方法减少问题行为的后续发生。常用的干预策略有赞美、重新发出指令、忽略问题行为、矫正行为等。在主治医生的指导下，教师与家长共同使用如下策略：1.积极矫正策略。当小A出现问题行为时，明确地告诉他应该做什么、怎么做，不要指责。若小A表现出积极行为，则采用正强化的方式进行鼓励。2.消退策略。当小A出现“听而不闻”的行为时，采取消退法来改善问题行为，避免消极行为的爆发。应用后果处理策略时，若小A出现了丧失信心的表现，教师可以借助过去的成功经验，采取恰当的应对措施，逐步帮助他重塑信心。医生则根据后果处理策略的实施效果调整干预方案，以期达到更好的干预效果。

三、干预效果

此次行为干预共83天，医生作为干预的指导者，教师作为干预的辅助者，家长作为干预的执行者，三方全力配合，使小A的干预效果最优化，有效帮助他改善了“听而不闻”的问题行为。值得注意的是，每个孩子的情况不一样，每个家庭的配合度也有较大差别，在“家—校—医”结合的基础上所采取的一切干预措施，都要做好记录，时刻保持三方的联系，确保能根据儿童的实际情况及时调整干预方案，为干预的有效实施提供保障。

四、对“家—校—医”联合干预的思考

（一）加强家校医联动，深化系统整合

家庭教育、医学与学校教育之间本就存在必然的关联性：医院负责ADHD的诊断，提供专业的指导与医疗条件；特殊教育学校负责教育康复，对儿童的问题行为做出准确的判断与指导；家庭负责巩固与泛化干预内容，使孩子将所学内容更好地运用于日常生活之中。学校作为“医生与家长”的黏合剂，应有针对性地做好三者的整合工作，针对每一个特需儿童的实际情况制订相应的康复方案与评价方案。例如，小A的家长积极与主治医师、学校教师保持密切沟通，班主任制订了小A的“每日在校行为卡”（见表1），作为家校联系的桥梁。学科教师在这张卡片的背面写下对小A的每日评语，并结合他的实际表现给予适当的奖励。小A每天将该表交给家长过目，使家长同步了解干预情况。医生根据教师与家长的反馈，调整干预方向。

（二）关注专业互补，注重个案研究

每一个ADHD儿童的症状与家庭背景各不相同，教师要对个案进行深入、全面地研究，真正意义上做到“一人一方案”。此次干预成效证明，基于“家—校—医”结合，采用多方配合的形式为儿童制订切实可行的干预方案，其干预效果要比单纯的医学治疗或学校教育要好。

本次研究從小A进校就开始跟踪，每次家长带孩子去医院，教师都尽可能陪同，并取得主治医生的支持。医生给予了教师很多专业上的指导，包括服药情况、行为干预策略、量表的应用等，而教师同样给医生普及了心理学与特殊教育学的相关知识。教师与医生针对儿童实际存在的问题给予家长更专业的指导，初步取得良好的干预成效。

（三）完善服务体系，促进儿童全面发展

当前，关于“家—校—医”联合对ADHD儿童积极行为支持策略的研究还处于探索阶段，ADHD儿童同样需遵循“早发现、早治疗”的原则，干预得越早，远期效果越好［5］。建构完善的服务体系，加强“家—校—医”合作的体制建设，可有效提高儿童的生活质量，促进儿童全面发展。

【参考文献】

［1］张桂香，薛莉，朱萍，等.注意缺陷多动障碍儿童家庭环境特征和行为问题与社会功能损害关系的研究［J］.中国儿童保健杂志，2020（1）：5.

［2］章昌敏，郝波，李亚萍.自我意识、情绪在儿童ADHD家庭环境和症状严重程度中的中介效应［J］.实用预防医学，2023（8）：988-991.

［3］周妍，朱若平，徐琪，等.家庭环境因素对注意缺陷多动障碍症状程度和社会功能受损的影响［J］.中国神经精神疾病杂志，2022（1）：28-33.

［4］张琪娜. “知、信、行”融合干预对ADHD儿童的康复研究［J］.现代中小学教育，2023（6）：13-18.

［5］谢雪婉，杨文登.注意缺陷多动障碍的循证治疗指南综述［J］.中国临床心理学杂志，2021（3）：4.

（见习编辑：张天慧）