康复参与度对脑卒中幸存者心理健康的影响机制：医学应对方式的中介作用

陈 敏，周苏梅，邵世蓉，刘天衡，杜予杨

（1.德阳市人民医院，四川 德阳 618000；2.成都大学附属医院，四川 成都 610000；3.四川省人民医院，四川 成都 610000）

脑卒中是一种以血管堵塞或突然破裂为特征的神经系统疾病[1]，是全球死亡和残疾的首要原因之一[2]，是重要的公共卫生问题[3]。《全球疾病负担报告》指出，我国是目前脑卒中发病率最高的国家，并且呈年轻化趋势，给家庭和社会带来了沉重的负担[4]。尽管近年来脑卒中的治愈率逐渐上升，但是脑卒中幸存者仍会遗留肢体及精神认知障碍，其中50%～70%的患者在脑卒中幸存下来后会产生心理障碍，其主要症状表现为抑郁、焦虑、暴怒或者记忆力下降、注意力减退、失语等[5]。心理健康问题严重影响患者康复进程及生活质量。应对方式是指个人应用的认知—行为方式，以管理压力状况的需求[6]。医学应对方式是指患者处理疾病时采取的一系列认知和行为策略，是心理应激和身心健康中重要的中介变量，良好的应对策略有助于患者更好地参与康复治疗，加快康复进程，提高生活质量[7]。医学应对方式被认为是消除患者情感障碍的重要心理资源，但是研究发现[8]，脑卒中幸存者在面临自身这一突发事件时的应对方式并不乐观，随之发生焦虑、抑郁等心理健康症状。研究表明[9-10]，患者参与康复治疗的自主性和流动性是高质量及有效康复的关键组成部分与影响康复结局的重要因素。但是，对脑卒中患者的康复参与度与他们的医学应对方式之间的关联及与心理健康之间的影响机制尚未进行广泛研究。因此，本研究旨在了解脑卒中幸存者的心理健康水平、康复参与度及医学应对方式的现状，并探讨脑卒中幸存者康复参与度与心理健康状况的关系及医学应对方式在以上二者之间的中介作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取四川省5 所三级甲等综合医院神经内、外科及康复科2022 年1—6 月住院的脑卒中患者479 例为研究对象，对其进行问卷调查。对于文化程度较低或者阅读困难患者，由研究人员采用口头提问方式进行调查。纳入标准：（1）符合《中国脑血管疾病分类2015》的诊断标准[11]，经颅脑CT或MRI 确诊为脑卒中患者[12]；（2）年龄≥18 岁；（3）神志清楚，能进行正常沟通；（4）患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：（1）认知或交流障碍患者；（2）合并癌症、重要器官功能衰竭者；（3）失语症患者和过去已知的重大心理障碍患者（抑郁症、精神分裂症、创伤后应激障碍等）；（4）药物和酒精成瘾或戒断患者。本研究已通过德阳市人民医院医学伦理委员会审批（审批号：2022-04-056-K01）。

采用横断面研究设计样本量估算方法[13]，将样本量扩大变量数的5～10 倍。所需样本量计算公式：n=[维度数×（5～10）]×[1+（10%～20%）]，本研究的观测变量有31 个，考虑到10%～20%的样本流失，样本量选取范围为171～372，本研究最终确定发放问卷500 份，回收有效问卷479 份，有效问卷回收率95.8%。

1.2 研究工具

（1）一般资料问卷。问卷自行设计，主要包括患者的社会人口学特征：年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、收入水平、医疗保险等；疾病相关特征：卒中相关危险因素（吸烟、饮酒等）、家庭卒中史、是否初诊脑卒中、是否进行手术治疗等。（2）医学应对方式问卷（MCMQ）。问卷由Feifel 等[14]于1987 年编制，在2000 年沈晓红等[15]将其汉化修订为中文版，广泛用于评定各类疾病患者对于特定疾病的应对方式。问卷包括面对、回避、屈服3 个维度20 个条目，采用1～4 级评分，有8 个条目反向计分，各条目得分之和即为该维度得分，得分越高表示患者越倾向于用此种方式应对该疾病。修订后问卷各维度Cronbach′s α 系数分别为0.768、0.810、0.806，问卷内部一致性较好。本研究中各维度Cronbach′s α 系数分别为0.939、0.927、0.902。（3）症状自评量表（Symptom Checklist-90，SCL-90）。由Derogatis等[16]于1973年编制，又称90 项症状清单，于1984 年引入我国，之后因其简便、灵活、症状内容丰富而在评估不同人群的心理健康中得到广泛应用，被证实有较好的信效度[17-18]。该量表包含90 个项目，采用5 点计分（1 表示“无”，2 表示“轻度”，3 表示“中度”，4 表示“较重”，5 表示“严重”），要求受测者对项目所描述症状的程度进行评定（最近一周的实际感觉），总分介于90～450 分，总分越高提示个体的心理健康水平越低。量表各症状效度系数为0.77～0.99。本研究中各维度Cronbach′s α 系数为0.871～0.934。（4）匹兹堡康复参与量表（the Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale，PRPS）。由美国匹兹堡大学教授Lenze 等[19]研究设计，于2014 年由侯永辉等[20]汉化，用于评价患者康复参与主动性。采用6 级评分，从1 分（无）到6 分（出色），4 分及以上为高水平的参与度，<4 分为低水平的参与度。PRPS 在脑卒中后康复、脊髓损伤后康复等患者中运用，评估患者康复参与的能力，具有较好的预测信效度，Cronbach′s α 系数为0.926。

1.3 调查方法

在正式调查前所有研究人员经统一标准培训后进行研究对象招募和数据收集。采用问卷星面对面收集资料，调查者需向研究对象介绍调查的目的、方法、内容以及问卷填写注意事项等，在患者同意后由其本人签署知情同意书完成调查问卷。原则上，问卷由患者本人完成，若患者本人由于身体虚弱、视力欠佳或者无法读写等而无法填写问卷时，由调查者协助逐条朗读并客观记录患者的真实答案。问卷填写完毕后，由调查员和患者当场检查、核对确认无明显错误、无缺漏项后回收。

1.4 统计学方法

本研究采用EpiData 3.1 软件进行双人双录入，采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析，计数资料采用率或百分比（%）表示；计量资料均符合正态分布，采用（±s）表示；采用Pearson 积差相关分析了解医学应对方式、心理健康与康复参与度之间的相关性；采用AMOS23 软件对数据进行中介效应分析，并用Boopstrap 进行中介效应检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中幸存者一般资料情况

研究对象中，男性311 人（64.93%），女性168 人（35.07%）；年龄在28～86 周岁之间，平均年龄（57.96±13.35）岁。其中79.96%的患者为初诊脑卒中患者，大部分患者（52.40%）由配偶承担照护工作，具体见表1。

表1 脑卒中幸存者一般资料情况Table 1 Stroke survivors' General information

2.2 脑卒中幸存者心理健康状况

本次研究中，有97 人SCL-90 总分超过160 分，阳性检出率为20.25%（97/479），其中躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑4个因子条目均分最高，分别为（3.23±0.83）分、（3.23±0.85）分、（3.23±0.80）分、（3.27±0.86）分，均高于全国常模水平。

2.3 共同方法偏差的检验

本研究采用Harman 单因子检验法[21]进行共同方法偏差的检验，对本项目的所有因子进行探索性因素分析，结果显示：共提取13 个特征根大于1 的因子，第一个公因子解释的总变异量为25.89%，小于40%的临界标准，说明本研究不存在严重的共同方法偏差问题，解释程度较好，可以进行中介效应分析。

2.4 脑卒中幸存者康复参与度、心理健康状况与医学应对方式的相关性分析

结果显示：患者康复参与度与SCL-90 各因子呈负相关，即康复参与度与躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性、其他呈负相关（r1=-0.285，r2=-0.330，r3=-0.268，r4=-0.283，r5=-0.238，r6=-0.318，r7=-0.267，r8=-0.303，r9=-0.316，r10=-0.328，均P＜0.01），康复参与度与医学应对方式中面对呈正相关（r=0.404，P＜0.01），与回避呈负相关（r=-0.403，P＜0.01），与屈服呈负相关（r=-0.446，P＜0.01），见表2。

表2 脑卒中幸存者康复参与度、心理健康状况、医学应对方式的相关性分析（r）Table 2 Correlation analysis on participation of rehabilitation,psychological health status and medical coping modes among stroke survivors （r）

2.5 脑卒中幸存者医学应对方式在康复参与度与心理健康状况之间的中介作用

2.5.1 面对的医学应对方式在康复参与度与心理健康状况之间的中介效应检验 在相关性分析的基础之上，根据温忠麟等[22]提出的中介效应检验方法，进一步验证面对的医学应对方式在脑卒中幸存者康复参与度与心理健康状况之间的中介效应。应用极大似然法得到的模型拟合参数，卡方自由度比（χ2/df）为1.395，小于2；近似误差均方根（RMSEA）为0.029；拟合优度指数（GFI）为0.958，调整拟合优度指数（AGFI）为0.946，规范拟合指数（NFI）为0.956，比较拟合指数（CFI）为0.987，增量拟合指数（IFI）为0.987，Tucker-Lewis 指数（TLI）为0.985，均大于0.9[23]，说明模型对于该项目数据具有较好的拟合效果。各变量之间的路径系数分析结果显示：康复参与度对面对具有显著正向影响（β=0.417，P<0.05），面对对心理健康症状具有显著负向影响（β=-0.177，P<0.05），康复参与度对心理健康症状具有显著负向影响（β=-0.380，P<0.05）。面对的中介效应为-0.074，Bootstrap 置信区间为-0.120～-0.032，区间内不含0，表明中介效应显著。见图1、表3、表4。

图1 面对的医学应对方式在康复参与度与心理健康状况之间的中介效应模型Figure 1 The mediating role model of medical coping modes faced between participation of rehabilitation and psychological health status

表3 面对、康复参与度、心理健康症状之间路径系数分析Table 3 Path coefficient analysis between facing,participation of rehabilitation and psychological health symptoms

表4 面对的中介效应Table 4 The mediation role they are facing

2.5.2 回避的医学应对方式在康复参与度与心理健康状况之间的中介效应检验 建立以康复参与度为自变量（X）、心理健康状况为因变量（Y）、回避为中介变量（M）的结构方程模型。卡方自由度比（χ2/df）为1.462，小于2；近似误差均方根（RMSEA）为0.031；拟合优度指数（GFI）为0.985，调整拟合优度指数（AGFI）为0.946，规范拟合指数（NFI）为0.946，比较拟合指数（CFI）为0.985，增量拟合指数（IFI）为0.985，Tucker-Lewis 指数（TLI）为0.983，均大于0.9[23]，说明模型拟合程度较好。回避、康复参与度、心理健康症状之间的路径系数分析结果显示：康复参与度对回避具有显著负向影响（β=-0.410，P<0.05），回避对心理健康症状具有显著正向影响（β=0.283，P<0.05），康复参与度对心理健康症状具有显著负向影响（β=-0.338，P<0.05）。回避的中介效应为-0.116，Bootstrap 置信区间为-0.162～-0.077，区间内不含0，表明中介效应显著。见图2、表5、表6。

图2 回避的医学应对方式在康复参与度与心理健康状况之间的中介效应模型Figure 2 The mediating role model of avoidance medical coping modes between participation of rehabilitation and psychological health status

表5 回避、康复参与度、心理健康症状之间路径系数分析Table 5 Path coefficient analysis between avoidance, participation of rehabilitation, and psychological health symptoms

表6 回避的中介效应Table 6 The mediating role of avoidance

2.5.3 屈服的医学应对方式在康复参与度与心理健康状况之间的中介效应检验 根据中介效应检验程序，建立以康复参与度为自变量（X）、心理健康状况为因变量（Y）、屈服为中介变量（M）的结构方程模型进行检验。卡方自由度比（χ2/df）为1.594，小于2；近似误差均方根（RMSEA）为0.035；拟合优度指数（GFI）为0.960，调整拟合优度指数（AGFI）为0.947，规范拟合指数（NFI）为0.952，比较拟合指数（CFI）为0.981，增量拟合指数（IFI）为0.982，Tucker-Lewis 指数（TLI）为0.978，均大于0.9[23]，说明模型拟合程度较好。屈服、康复参与度、心理健康症状之间的路径系数分析结果显示：康复参与度对屈服具有显著负向影响（β=-0.463，P<0.05），屈服对心理健康症状具有显著正向影响（β=0.296，P<0.05），康复参与度对心理健康症状具有显著负向影响（β=-0.317，P<0.05）。屈服的中介效应为-0.137，Bootstrap置信区间为-0.188～-0.092，区间内不含0，表明中介效应显著。见图3、表7、表8。

图3 屈服的医学应对方式在康复参与度与心理健康状况之间的中介效应模型Figure 3 The mediating role model of yielding medical coping modes between participation of rehabilitation and psychological health status

表7 屈服、康复参与度、心理健康症状之间路径系数分析Table 7 Path coefficient analysis among yield, participation of rehabilitation, and psychological health symptoms

表8 屈服的中介效应Table 8 The mediating role of yield

2.5.4 医学应对方式在康复参与度与心理健康状况之间的中介效应检验 根据本研究的假设，以康复参与度为自变量、医学应对方式为中介变量、心理健康状况为因变量建立模型，路径分析结果发现，康复参与度显著负向预测心理健康症状（β=-0.233，P<0.05），康复参与度显著正向预测应对方式（β=0.561，P<0.05），应对方式显著负向预测心理健康症状（β=-0.394，P<0.05）。因此，医学应对方式在康复参与度与心理健康状况之间起中介作用，见图4。

图4 医学应对方式在康复参与度与心理健康状况之间的中介效应模型Figure 4 The mediating role model of medical coping modes between participation of rehabilitation and psychological health status

3 讨论

3.1 脑卒中幸存者心理健康状况不容乐观，心理问题凸显

由于世界范围内的疾病谱、人口结构及社会人口因素等的变化，脑卒中的患病率逐年上升。脑卒中发病急骤，康复过程漫长，给脑卒中幸存者带来了不同程度的心理问题。本研究的结果显示，脑卒中幸存者中有20.25%（97/479）被检出存在心理问题。在这些心理问题中，躯体化、抑郁、焦虑、人际关系敏感4 个因子条目均分最高，超过了全国常模水平[24]。研究发现，入组患者中的59.92%为中青年（≤59 岁），并且79.96%为初诊脑卒中患者。年轻人在家庭和社会中扮演着重要角色，一旦发生脑卒中，自理能力受限，角色转变，心理问题就凸显出来[25]。尽管脑卒中的治愈率随着医疗水平的提高而不断提高，但仍会导致患者各种程度的神经功能障碍，这会降低患者的身体舒适度、自我效能感及康复训练的信心和依从性，进而导致焦虑和抑郁等心理问题[26]。因此，在康复期间我们需要积极引导脑卒中幸存者采取正确的方式来应对脑卒中引起的应激源，从而改善患者的心理健康状况，提高康复参与度、身心健康水平和生活质量，让他们早日回归家庭和社会。

3.2 脑卒中幸存者康复参与度与心理健康状况呈负相关，与医学应对方式中的面对呈正相关

本研究结果显示，脑卒中幸存者康复参与度与心理健康状况呈负相关（P＜0.01），康复参与度与医学应对方式中的面对呈正相关（r=0.404，P＜0.01），与回避呈负相关（r=-0.403，P＜0.01），与屈服呈负相关（r=-0.446，P＜0.01）。脑卒中幸存者康复参与度越高，其SCL-90 总分越低，越能积极参与康复训练，越能积极面对卒中这一应激事件。这与佟利[27]对脑卒中住院患者的研究及邓翠玉等[28]对脑卒中患者室内康复锻炼的研究一致。脑卒中幸存者由于脑部神经受损，多数会在感觉、运动、语言、认知等方面出现不同程度的神经功能障碍，脑卒中对神经系统的损害多数是永久的，但是脑组织也存在神经康复可塑性的窗口期，这期间的康复训练至关重要。重复、机械的康复训练以及卒中这一突发应激事件容易使患者丧失参与的积极性，导致产生卒中后抑郁、焦虑等心理问题，影响其康复训练及功能恢复。

3.3 脑卒中幸存者医学应对方式在康复参与度与心理健康间起中介作用

患者对于突发疾病及自身所处环境的应对方式至关重要，这种应对方式在整个心理应激过程中扮演着重要的中介角色。研究发现，医学应对方式在康复参与度与心理健康状况之间起着显著的中介作用，也就是说，康复参与度可以通过医学应对方式间接影响脑卒中幸存者的心理健康状况。在康复参与度→积极面对→心理健康状况的路径中，积极面对方式对心理健康状况有积极的影响，可以减少脑卒中幸存者的不良情绪和心理问题，提高心理健康水平，促进积极的心理发展，从而改善病情预后和生活质量。而在康复参与度→回避/屈服→心理健康状况的路径中，回避/屈服的医学应对方式会加重心理健康问题，这意味着患者的康复参与度较低，他们可能会回避或屈服于疾病的挑战，并表现出抵触或厌烦的行为，这对他们的心理健康产生了负面影响。

本研究揭示了医学应对方式在康复参与度与脑卒中幸存者心理健康状况之间的中介作用机制。康复参与度对心理健康状况有负向影响，并且医学应对方式在两者之间的中介效应显著。医护人员应密切关注和评估患者的康复参与情况和心理健康状况，以制定相应的干预措施，根据影响心理健康状况的路径选择合适的医学应对方式。为了提高脑卒中患者的康复参与度，提高他们的心理健康水平，改善卒中后的结局，我们提出以下3 点建议：（1）随着科技的迅猛发展，康复训练方式越来越多样化和智能化，医护人员应根据患者具体的神经功能损伤程度和自愿程度灵活制定个性化的康复方案，避免机械重复的训练降低患者康复的积极性；（2）关注患者的心理健康水平，制定针对性的心理健康教育方案，以满足患者的心理需求；（3）建立患者的支持系统，包括家庭角色、社会背景和地域文化等，为患者提供情感支持，满足他们的心理需求。总之，患者更高的参与水平可以促使其心理健康水平的提高，预测和改善患者的康复结局，缩短住院时间和降低医疗成本，提高患者的生活质量，使他们早日回归家庭和社会。同时，本研究也存在一定的局限性，采用便利抽样的方式，仅在四川省的部分医院进行了调查，因此结果可能存在选择偏倚。今后的研究可以开展多中心、纵向的研究来进一步探讨相关的影响机制，为改善脑卒中患者的康复结局提供新的方向。