317 护联合思维导图对上尿路结石术后留置双“J”管患者出院准备度的影响

张晓丽，刘朝芹，段小妹*，杨四本，文健秋

（1.大理大学护理学院，云南 大理 671000；2.大理白族自治州人民医院，云南 大理 671000；3.大理市第一人民医院，云南 大理 671000）

泌尿系结石发病率在全球范围内逐年上升，中国作为世界范围内泌尿系结石高发地区，呈现出结石患者占泌尿外科住院首位的特点[1]。目前治疗手段有一般治疗、药物治疗、体外冲击波碎石治疗及手术取石治疗，主要治疗手段为外科手术。术后常规留置双“J”管发挥内支撑内引流作用[2]，可防止出现结石梗阻输尿管现象，但与其他引流管道不同的是双“J”管作为异物且置入体内，不易受到患者的重视与管理，往往导致腰痛、血尿、移位、膀胱刺激征、返流、引流不畅、结石及尿路感染等并发症发生[3]，且并发症发生率高达83.9%[4]，严重影响患者疾病治疗及健康恢复。研究表明，未做好出院准备的患者，出院回家后的院外综合征风险率较高，患者出院时出院准备度可作为居家护理能力的评估，因此出院准备度可作为患者居家护理安全的预测[5-7]。317 护平台作为目前健康教育的信息化载体，具有方便、成本低、不受时间地点限制等特点，在不同疾病的教学和健康教育中发挥着良好作用[8-15]。思维导图具有结构性和发散性的特点，利于开阔患者的视野，在动静脉瘘[16]、PICC 置管患者[17]及血液透析患者[18]自我管理方面发挥着有效作用，思维导图可以将患者从入院至出院的所有护理过程及内容流程化、系统化，提高患者疾病认知水平和医患信任度，达到精准落实护理质量的目的。两者有着优势互补的特点，但在临床中未结合使用。本研究使用317 护平台联合思维导图教育模式对泌尿系结石留置双“J”管患者进行护理干预，观察其应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为同期临床试验研究，采用随机数字表法进行分组，为避免组间沾染，根据分组结果收入不同病区。选择云南省某三级甲等医院2023 年2—10 月泌尿外科结石病区术后留置双“J”管的患者为研究对象，使用GPower3.1.9.7 软件，采用两样本t 检验进行样本量计算，α=0.5，1-β=0.85，选择双侧检验，实验组∶对照组=1∶1，最终计算出样本量为102，按照10%的失访率计算，实验组和对照组纳入人数各为57 人。纳入标准：（1）临床症状、影像学资料诊断为上尿路结石[19]；（2）年龄>18 周岁；（3）术后留置双“J”管并携带出院。排除标准：（1）合并心脑血管及肿瘤等疾病；（2）合并感染疾病；（3）精神异常或语言障碍。本研究所有患者签署知情同意书并自愿参加，已通过医院医学伦理委员会同意（伦理审查号为：2022-007），两组患者的一般资料见表1。

表1 两组患者的一般资料（n）Table 1 General information of two groups of patients（n）

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，宣教方式为发放自制健康教育手册并进行床旁指导。入院时由责任护士进行健康宣教及评估，完成个人健康档案建立，围手术期进行健康宣教（包括胃肠道准备、用物准备、肢体功能锻炼指导、饮食和饮水指导、并发症观察指导），进行出院健康指导，正确留取患者及家属联系方式，每月进行1～2 次电话随访，以了解患者身心状态、双“J”管自我管理情况及指导需求，督促并提醒其定期复查及按时返院拔管，给予及时帮助与指导。

1.2.2 实验组 采用317 护联合思维导图式健康教育。（1）组建小组：组建317 护联合思维导图下的泌尿系结石健康教育小组，包括2 名主治医师、2 名泌尿外科护士长、4 名责任护士及3名研究生。2 名主治医生负责讲解疾病相关知识及手术治疗要点；2 名护士长负责为患者制定个性化护理方案，协调并分配工作；2 名责任护士负责入院、出院健康宣教及院外随访，2 名责任护士负责围手术期健康教育（术前健康教育、术中配合及注意事项、术后康复指导及双“J”管自我管理指导）；3 名研究生负责资料收集并对数据进行分析，撰写文章。（2）制定思维导图内容：制定泌尿系结石患者317 护联合思维导图健康宣教内容，项目负责人组织召开项目会议后召开小组会议，采用文献研究法结合临床经验进行“头脑风暴”，经小组讨论后制定泌尿系结石患者317 护联合思维导图健康教育内容，包含腹部平片检查内容及注意事项、尿标本采集方法、泌尿系结石饮水方法、留置双“J”管须知、输尿管镜碎石术后当天注意事项等12 项内容。（3）制作思维导图：采用MindMaster 软件制作思维导图，对每一个内容进行分解后导入317 护平台，分别使用白族语言和汉语对思维导图内容进行文字解说（留置双“J”管须知的思维导图见图1）。（4）培训与实施：统一培训实施317 护下思维导图式健康教育，实验组由4 名5 年以上工作经验的责任护士实施干预内容，干预前由科室护士长及项目负责人分别对4 名责任护士进行为期4 周的培训并进行考核。培训内容包括泌尿系结石知识及护理要点、思维导图背景和使用方法介绍、各部分思维导图内容及讲解技巧，采用情景模拟法对责任护士进行考核，考核合格后才能开展本研究。实验组护士在患者入院第一天与患者建立关系，给患者解释干预过程，让患者知情同意。分别在患者入院1～2 天、术前一天、术后当天、术后第三天、出院前一天实施317 护下的思维导图式健康教育，干预前2 小时在手机通过317 护平台发布思维导图内容推文，2 小时后可以活动的患者统一到示教室，对其实施团体式问题解答，不能下床活动的患者实施床旁一对一问题解答，干预时间为30～50 分钟，分析与解决其疑问，直至患者及其家属了解思维导图内容。

图1 留置双“J”管须知的思维导图Figure 1 Mind map of the instructions for retaining double "J" tube

1.3 评价指标

（1）出院准备度：采用泌尿外科留置双“J”管患者出院准备度问卷，该问卷由陆彩艳等[20]针对泌尿外科留置双“J”管患者进行研究并编制而成，包含个人状态、护理知识、应对能力和情感支持4 个维度，问卷总的Cronbach′s α 系数为0.914，问卷的效度指数为0.952。问卷采用1～10 分计分法，得分越高，出院准备度越好。≤144 分评定为出院准备度差，145～204 分为出院准备度良好，≥205 分为出院准备度优，总分为240 分。（2）出院指导质量：采用出院指导质量量表（QDDS），包括需要获得指导内容、已经获得指导内容、指导技巧及效果3 个维度，包含24 个条目，按照1～10 分计分，总分240 分，得分越高出院指导质量越高。该量表总的Cronbach′s α 系数为0.924，量表效度指数为0.98[21]。（3）自我管理行为：采用由杜丽[22]设计的泌尿系结石留置双“J”管患者知信行中的行为部分，包括饮水、饮食、活动、症状观察、复查、卫生和并发症预防等9 个内容，Cronbach′s α 系数为0.824，CVI 值为0.822，问卷内容效度较好。（4）双“J”管取管率及并发症发生率：取管率=按时取管人数/总人数×100%；并发症包括肾绞痛、血尿、双“J”管移位、膀胱刺激征、尿路感染等，并发症发生率=并发症发生人数/总人数×100%。

1.4 资料收集

资料收集由3 名护理在读研究生负责，3 名收集者在进行问卷收集前通过统一培训与指导，采用统一指导语，避免在收集资料过程中使用诱导性语言，保证资料收集的真实性。资料收集方法采用问卷星结合纸质问卷，对于有智能手机患者，通过扫描问卷星二维码填写问卷，不能进行问卷星填写患者由资料收集者采用打印的纸质问卷，采用通俗易懂的语言与患者进行问卷内容交流并客观填写问卷，收集后对问卷进行简单评估，去除同一答案的无效问卷。

1.5 数据分析方法

问卷资料统一录入Excel 后导入IBM SPSS Statistics 27.0软件进行统计学分析，计数资料先进行正态性检验，符合正态分布的进行卡方检验，不符合正态分布的进行非参数检验，计量资料先进行方差齐性检验，方差齐的用独立样本t 检验；方差不齐的采用秩和检验，结果用（±s）表示。效应值α 取0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院准备度得分比较（见表2）

表2 两组患者出院准备度得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of discharge readiness scores between two groups of patients（±s，score）

表2 两组患者出院准备度得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of discharge readiness scores between two groups of patients（±s，score）

维度实验组（n=57）对照组（n=57）t P个人状态护理知识应对能力情感支持总分34.35±3.07 80.93±15.29 37.33±5.32 35.77±1.35 207.82±14.81 21.72±1.75 53.35±4.54 23.37±3.12 25.21±2.08 176.72±2.61 27.00 13.06 17.10 32.20 15.61 0.02 0.01 0.01 0.03 0.01

表2 显示，实验组出院准备度得分（207.82±14.81）分，评分等级为优，对照组出院准备度得分（176.72±2.61）分，评分等级为良好，两组患者出院准备度均达到出院要求，其中实验组患者个人状态、护理知识、应对能力及情感支持得分及总分均高于对照组（P<0.05）。

2.2 两组患者出院指导质量得分比较（见表3）

表3 两组患者出院指导质量得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of discharge guidance quality scores between two groups of patients（±s，score）

表3 两组患者出院指导质量得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of discharge guidance quality scores between two groups of patients（±s，score）

维度实验组（n=57）对照组（n=57）t P需要获得指导内容已经获得指导内容指导技巧及效果总分59.05±5.51 49.05±5.51 98.77±9.41 188.39±23.39 59.03±1.42 39.05±1.42 77.67±2.47 123.65±8.62 13.14 13.27 16.38 19.61 0.08 0.01 0.01 0.01

表3 显示，实验组需要获得指导内容得分（59.05±5.51）分，对照组（59.03±1.42）分，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者均有较高的出院指导需求。干预后实验组已经获得指导内容得分和指导技巧及效果得分、出院指导质量总分均高于对照组（P<0.05）。

2.3 两组患者自我管理行为得分比较（见表4）

表4 两组患者自我管理行为得分比较（±s，分）Table 4 Comparison of self-management behavior scores between two groups of patients（±s，score）

表4 两组患者自我管理行为得分比较（±s，分）Table 4 Comparison of self-management behavior scores between two groups of patients（±s，score）

量表条目实验组（n=57）对照组（n=57）t P能否达到每天的饮水量要求能否严格执行结石症患者饮食要求能否做到避免突然下蹲、扭腰等剧烈活动能否改变不良排尿习惯能否做到定期复查、按时拔管能否主动获取相关知识能否学会观察体温并保持尿道口和会阴清洁能否学会观察自己的尿色和膀胱刺激症状能否保持大便通畅及避免一切腹压增加的因素自我管理行为总分3.40±0.60 3.39±0.59 3.33±0.58 3.35±0.61 3.42±0.60 3.39±0.80 3.19±0.61 3.32±0.60 3.46±0.63 30.25±1.93 2.63±0.70 2.70±0.60 2.39±0.60 2.42±0.60 2.60±0.66 2.30±0.50 2.35±0.56 2.53±0.57 2.77±0.71 22.68±1.71 6.36 6.16 8.90 8.43 7.22 8.74 7.73 7.19 5.46 22.12 0.134<0.001 0.901<0.001 0.190<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表4 显示，两组患者除饮水习惯、活动习惯及按时拔管得分差异无统计学意义外（P>0.05），在饮食、排尿习惯、主动获取相关知识、保持尿道口和会阴清洁、症状观察及避免增加腹压的诱因等方面得分及自我管理行为总分差异有统计学意义（P<0.001）。

2.4 两组患者双“J”管取管率和并发症发生率比较

两组患者按时取管率均为100%，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组并发症发生率为17.5%，对照组并发症发生率为56.1%，差异有统计学意义（P<0.01），两组患者并发症发生情况见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较Table 5 Comparison of incidence of complications between two groups of patients

3 讨论

3.1 317 护联合思维导图式健康教育可以提高上尿路结石术后留置双“J”管患者的出院准备度

出院准备度是对出院患者居家护理安全的一种风险预测，是患者是否做好出院准备的感知。研究表明，通过提高出院准备度可以降低患者再入院率及并发症的发生率，促进患者有效从医院过渡到家中。本研究结果显示，干预后，实验组患者出院准备度总分及各维度得分均高于对照组患者（P<0.05），说明317 护联合思维导图式健康教育可以提高上尿路结石术后留置双“J”管患者的出院准备度水平。究其原因，为上尿路结石术后留置双“J”管患者有着双“J”管护理知识及并发症应对能力的需求，采用317 护联合思维导图式健康教育可增加患者获取健康教育知识的渠道，为患者获得疾病健康知识提供便利。思维导图生动有趣，其发散式的特点丰富了健康教育的内容，生动有趣的思维导图式健康宣教提高了患者学习兴趣，增加了患者对双“J”管护理知识的理解，最终达到提高患者出院准备度水平的目的。

3.2 317 护联合思维导图式健康教育可以提高上尿路结石术后留置双“J”管患者的出院指导质量

出院指导质量包括需要获得指导内容、已经获得指导内容、指导技巧及效果3 个维度，需要获得指导内容评估了患者对健康宣教的需求程度，已经获得指导内容评估了护士指导下患者已经获得健康知识的程度，指导技巧及效果是患者对护士健康教育方法及效果的评估，影响患者对健康知识的接受程度，出院指导质量较低与科室健康教育不到位及患者知识转化能力不足有关。本研究结果显示，实验组出院指导质量总分、已经获得指导内容得分、指导技巧及效果得分高于对照组（P<0.05）。说明通过317 护联合思维导图式健康教育可优化护士健康宣教流程，提高患者知识转化能力，通过317 护平台及思维导图的使用可提高上尿路结石术后留置双“J”管患者的出院指导质量。

3.3 317 护联合思维导图式健康教育可以提高上尿路结石术后留置双“J”管患者的自我管理能力

自我管理行为是对患者居家后自我管理能力水平的测评，提高上尿路结石术后留置双“J”管患者的自我管理能力意义非凡。本研究结果显示，两组患者除饮水习惯、活动习惯及按时拔管得分差异无统计学意义外（P>0.05），实验组在饮食、排尿习惯、主动获取相关知识、保持尿道口和会阴清洁、症状观察及避免增加腹压的诱因等方面得分及自我管理行为总分均高于对照组（P<0.001），与肖丽萍[23]的研究结果相似。究其原因可能是饮水习惯和活动习惯为结石发病原因，患者短期的行为改变效果不明显，而症状观察等为患者在住院后新接受的内容，患者执行能力较强。后期应加强对导致结石发病原因的行为进行宣教与指导，这样才能有效防止结石复发。

3.4 317 护联合思维导图式健康教育可以降低上尿路结石术后留置双“J”管患者的并发症发生率

两组患者取管率均为100%，差异无统计学意义（P＞0.05），说明定期电话随访可有效提高患者返院拔管的积极性，也可有效提高患者返院拔管率。通过对上尿路结石术后留置双“J”管患者实施健康教育，提高其对疾病的认知程度，认识并发症的危害，学习预防及处理并发症的护理知识，可有效降低双“J”管并发症的发生率。

综上所述，317 护联合思维导图式健康教育可提高泌尿系结石术后留置双“J”管患者的出院准备度、出院指导质量、自我管理能力，降低并发症的发生率，提高患者带管出院后的生活质量。同时，由于本研究实验样本仅来自一家“三甲”医院，研究周期较短，后期应延长时间。