体医融合模式下健康管理监测系统在社区老年人中的应用

李倩倩，岳 荣*，王 烨，杜 婧，李珊珊

（1.陕西财经职业技术学院，陕西 咸阳 712000；2.渭城区不老帮智慧养老中心，陕西 咸阳 712000）

第七次全国人口普查的数据显示，我国60 岁以上人口已突破2.64 亿[1]，预计到2050 年，中国老龄人口超过2 亿，占41.3%[2]，证明我国老龄化速度不断加快。《“十四五”健康老龄化规划》指出：现阶段我国老年人至少有1 种慢性病的占78%以上[3]。研究表明，慢性病严重影响老年人的健康促进行为、生活质量等[4]，严重危害老年人的身体健康。老年人选择药物治疗，可能会出现多重耐药菌感染、肝肾功能损害、皮肤瘙痒、食欲不振等不良反应[5-6]。研究表明，智慧健康养老监测系统可精准贴合社区老年人的实际需求，节约医疗成本，有效控制慢性病，提升健康自我管理能力，提高社区老年人的生活质量[7]。体医融合是以医疗问题为导向，组织人们进行安全有效的体育锻炼，用精心设计的运动处方来弥补药物盲区，达到治未病、控制慢性病的目的[8]。本研究是在体医融合模式下采用健康管理监测系统观察社区老年人的健康状况，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2023 年3—6 月咸阳市某社区下设的日间照料中心、老年大学、老年人活动中心、智慧养老中心等老年服务机构，该社区老年人体育锻炼设施完善，无线网络全覆盖，社区老年人使用的健康管理监测系统与咸阳市智慧养老中心相关联，监测系统设备使用流畅，具备体医融合模式下健康管理监测系统在社区老年人中应用的基础条件。采用便利抽样法，选取该社区80 名老年人为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与试验组，各40 人。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）社区常住人口；（3）能自理、日常生活能力（ADL）评分＞60 分，可进行简单的柔性体育锻炼；（4）本人及家属同意并愿意使用健康管理监测设备参与本研究。排除标准：（1）严重的脑卒中、心力衰竭、高血压脑病、恶性肿瘤、肾衰竭、肝功能衰竭者；（2）语言沟通障碍。剔除标准：（1）搬离该社区无法进行回访；（2）健康管理监测设备持续1 个月未使用；（3）因病情变化不能参与本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 建立社区老年人的健康档案。由28 名社区卫生服务站的医护人员、学校42 名养老服务专业的学生，采用常规近距离接触式干预，每周2 次为社区老年人测量血压、脉搏、呼吸和心率，给予健康知识宣教，进行运动及饮食指导。

1.2.2 试验组 在对照组基础上采用体医融合模式下的健康管理监测系统，具体方案如下。（1）成立研究小组。小组包括1 名副主任医师、1 名健康管理监测系统处理人员、1 名项目负责人、2 名老年护理职业教师、2 名体育锻炼师、1 名护理主管、1名心理咨询师，共9 名主要成员和28 名社区卫生服务站的医护人员。①组织培训：培训内容包括体育锻炼师实施的内容、健康管理监测系统监测的内容、干预方法、干预注意事项等；培训方式包括面授、自主学习、小组讨论等。②明确职责：项目负责人设计实施方案及制定干预计划、指导项目实施及督促小组成员；副主任医师查看运动前后社区老年人的身体变化；健康管理监测系统人员维护线上设备；医护人员协助主要成员完成试验工作；体育锻炼师进行柔性体育锻炼。③建立微信群：项目研究主要人员及参与本研究的社区老年人加入微信群。

（2）制定干预方案。研究表明，随着“主动健康”概念的提出，社区老年人愿意参与本研究，积极主动监测、评价和预防疾病的发生[9]，从而在体医融合模式下更好地参与体育锻炼，促进老年人的健康，改变患者的健康促进生活方式，提高生活质量和满意度[10]。体育锻炼可预防老年人的慢性疾病，保持躯体运动的活力，促进身体和心理健康[11]，将健康管理监测系统与体育锻炼相结合，更便于了解社区老年人的身体健康状况。因此，本研究采用体医融合模式，社区老年人遵循体育锻炼师实施的训练内容，研究者运用线上健康管理监测系统维护及收集数据，研究者制定干预方案。

（3）实施干预方案。研究者在实施方案时，向社区老年人介绍体医融合模式下健康管理监测研究的目的及意义，告知本研究的具体实施步骤，征得家属及社区老年人同意后，进行个性化评估。通过接触和观察，了解老人健康需求，分析影响社区老年人健康的因素及不良行为，与社区老年人共同制定实施计划及目标。社区卫生服务站的医护人员负责健康教育及督促管理，解决社区老年人在研究期间遇到的困难；体育锻炼师负责社区体育服务；健康管理监测系统处理人员负责移动端数据的采集；小组主要成员督促管理，提供相关理论支持及教育指导，保障本研究的顺利进行。每周干预2 次，1 个月后查看干预效果，根据结果适当调整计划；干预2 个月后，给予社区老年人鼓励、支持和健康指导，引导完成本研究；干预3 个月后，督促管理，多学科协同作用，得出干预结果；干预4 个月后，由研究者评价干预效果，并给社区老年人制定长期干预计划及目标，具体实施方案见表1。

表1 试验组的干预措施Table 1 Intervention measures of the experimental group

1.3 观察指标

1.3.1 血压、脉搏、呼吸、心率 社区老年人在安静状态30 min后，采取平卧位监测[12]血压、脉搏、呼吸、心率。

1.3.2 慢性病管理自我效能感 采用慢性病管理自我效能感量表（Self-Efficacy to Manage Chronic Disease scale，SEMCD）进行调查，本量表由美国斯坦福大学教育中心研制[13]，后由Lorig等[14]将量表的36 个条目简化为6 个条目，简称SEMCD 6 量表，评价患者的慢性病管理自我效能感。该测评表主要包括克服疲劳、疼痛管理、情绪管理、症状管理、活动管理和用药管理6 个条目，前4 个条目属于症状管理自我效能感维度，后2 个条目属于疾病共性管理自我效能感维度。采用10 级评分法，每项计分为1～10 分，从“完全没有信心”到“完全有信心”，得分越高，反映出的自我效能感越强。该量表各维度的Cronbach's α 系数为0.88～0.95，信效度良好。

1.3.3 健康促进生活方式 采用健康促进生活方式量表（Health Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）进行调查，本量表由曹文君等[15]汉化，主要包括52 个条目6 个维度：人际关系（9 个条目）、自我实现（9 个条目）、健康职责（9 个条目）、运动锻炼（8 个条目）、压力应对（8 个条目）及营养行为（9 个条目），采用4 级评分，“从不、有时、经常、总是”分别计1～4 分。以上维度得分范围分别为9～36 分、9～36 分、9～36 分、8～32 分、8～32 分、9～36分，总分52～208 分，优为169～208 分，良为130～168 分，中为91～129 分，差为52～90 分，得分越高健康促进生活方式越好。该量表各维度Cronbach's α 系数为0.753～0.838，信效度良好[16]。

1.3.4 生活质量 采用健康调查简表（SF-36）进行调查，本量表1988 年由美国医学研究局开发，1991 年由浙江大学医学院翻译[17]。包含36 个条目8 个维度：情感职能、活力、精神健康、生理功能、生理职能、社会功能、躯体疼痛、总体健康，概括为心理情绪、社会支持和躯体功能，用以评价各类患者的生活质量。采用Likert 评分法，心理情绪、社会支持和躯体功能得分均为0～100分，得分越高，表明生活质量越好。

1.3.5 满意度 体医融合健康管理监测小组成员采用社区智慧养老中心自制的满意度调查问卷对老年人进行满意度调查，主要包括体育锻炼师实施的项目、社区卫生服务站医护人员实施的护理操作、健康管理监测系统实施的必要性等。满意度=（非常满意人数+满意人数+基本满意人数）/总人数×100%。

1.4 统计学分析

建立Excel 数据库，采用SPSS24.0 软件进行数据分析。计量资料采用（±s）表示；计数资料采用频数和百分比表示，使用卡方检验，当计数资料≤5 时，采用Fisher 确切概率法；各组间比较，正态分布的采用两独立样本t 检验，偏态分布采用Mann-Whitey U 非参数秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后的血压、脉搏、呼吸、心率比较（见表2）

表2 两组干预前后的血压、脉搏、呼吸、心率比较（±s）Table 2 Comparison of blood pressure，pulse，respiration，and heart rate before and after intervention between two groups （±s）

表2 两组干预前后的血压、脉搏、呼吸、心率比较（±s）Table 2 Comparison of blood pressure，pulse，respiration，and heart rate before and after intervention between two groups （±s）

组别干预前收缩压（mmHg）干预后干预前舒张压（mmHg）干预后脉搏（次/分）干预前干预后干预前呼吸（次/分）干预后心率（次/分）干预前干预后对照组试验组t P 146.52±3.76 144.38±3.37 0.392＞0.05 141.35±3.58 130.24±3.56 6.129＜0.05 84.49±4.18 85.47±4.23 0.528＞0.05 74.60±2.25 71.16±2.49 3.342＜0.05 89.43±3.12 88.36±3.23 2.103＞0.05 86.13±2.11 76.26±2.24 8.421＜0.05 21.23±3.44 22.14±3.21 1.018＞0.05 18.12±2.18 16.26±2.12 4.279＜0.05 87.42±3.35 86.37±3.28 1.043＞0.05 83.29±2.58 77.54±2.17 8.525＜0.05

2.2 两组干预前后的慢性病管理自我效能感比较（见表3）

表3 两组干预前后的慢性病管理自我效能感比较（±s，分）Table 3 Comparison of self-efficacy to manage chronic disease between two groups before and after intervention（±s，score）

表3 两组干预前后的慢性病管理自我效能感比较（±s，分）Table 3 Comparison of self-efficacy to manage chronic disease between two groups before and after intervention（±s，score）

组别干预前症状管理自我效能感干预后干预前疾病共性管理自我效能感干预后对照组试验组t P 18.30±3.25 18.13±3.44 0.312＞0.05 29.46±4.38 34.81±5.14 5.431＜0.05 12.19±1.84 12.56±1.72 1.264＞0.05 15.27±2.38 19.20±1.76 9.032＜0.05

2.3 两组干预前后的健康促进生活方式比较（见表4）

表4 两组干预前后的健康促进生活方式比较（±s，分）Table 4 Comparison of health promotion lifestyle before and after intervention between two groups（±s，score）

表4 两组干预前后的健康促进生活方式比较（±s，分）Table 4 Comparison of health promotion lifestyle before and after intervention between two groups（±s，score）

组别对照组试验组t P 40 40总分干预前人际关系干预后干预前自我实现干预后干预前健康职责干预后干预前15.20±2.14 26.33±5.19 12.351＜0.05运动锻炼干预后压力应对干预后干预前干预前11.31±1.21 11.16±1.87-0.518＞0.05营养行为干预后干预前干预后15.47±2.38 15.52±2.16 0.381＞0.05 15.51±2.42 15.82±2.23 0.468＜0.05 14.13±2.12 14.38±2.20 0.072＞0.05 14.28±2.34 16.19±2.25 2.916＜0.05 15.11±2.08 15.17±2.13 0.076＞0.05 15.17±2.18 15.14±2.24-0.712＞0.05 15.84±2.26 18.10±2.91 4.215＜0.05 11.22±2.08 12.19±1.92 2.332＜0.05 15.12±1.91 15.38±1.86 1.023＞0.05 15.23±2.02 20.14±3.11 8.462＜0.05 85.17±7.69 85.38±7.12-0.516＞0.05 86.24±7.47 109.16±12.34 10.217＜0.05

2.4 两组干预前后的生活质量比较（见表5）

表5 两组干预前后的生活质量比较（±s，分）Table 5 Comparison of life quality between two groups before and after intervention（±s，score）

表5 两组干预前后的生活质量比较（±s，分）Table 5 Comparison of life quality between two groups before and after intervention（±s，score）

组别干预前心理情绪干预后干预前社会支持干预后干预前躯体功能干预后对照组试验组t P 62.43±4.17 61.29±4.11 1.254＞0.05 71.28±5.46 82.32±5.25 8.192＜0.05 58.36±5.29 57.14±5.12 1.327＞0.05 74.34±5.17 87.19±5.34 10.281＜0.05 53.49±5.36 52.61±5.24 1.426＞0.05 63.68±5.46 68.17±5.33 4.794＜0.05

2.5 干预后两组的满意度比较（见表6）

表6 干预后两组的满意度比较[n（%）]Table 6 Comparison of satisfaction between two groups after intervention[n（%）]

3 讨论

3.1 体医融合模式下健康管理监测系统能改善社区老年人的血压、脉搏、呼吸、心率

社区老年人生命体征监测是健康管理监测的基础环节。本研究中，体医融合模式下健康管理监测系统中，试验组的收缩压与舒张压均降低，脉搏、呼吸及心率也有不同程度降低，与对照组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。生命体征监测是实现疾病的二级预防，达到一级预防的基础，对于预防多种慢性病、防止疾病恶化、将疾病控制在安全范围具有重要作用[18]。体医融合是我国“大健康”战略发展的重要环节，对提高人民健康水平具有重要作用[19]。实践显示，在体医融合模式的作用下，我国社区卫生服务水平取得了新进展。

3.2 体医融合模式下健康管理监测系统能提升社区老年人的慢性病管理自我效能感

慢性病管理自我效能感的高低直接影响疾病的预后[20]，因此，提升社区老年人症状管理自我效能感和疾病共性管理自我效能感，可以提升老年人慢性病自我管理的主观能动性。本研究中，与对照组相比，试验组的症状管理自我效能感和疾病共性管理自我效能感显著提升（P<0.05）。体医融合模式的健康管理监测系统致力于将慢性病的防治关卡向前推移[21]，做到“未病先防、既病防变”，为提升全国人民健康水平做好基础建设。

3.3 体医融合模式下健康管理监测系统能促进社区老年人的健康生活方式

体育训练可改善老年人的健康体适能、促进身体健康和健康生活方式的融合发展，保持良好的社会适应和健康的生活方式[22]。本研究结果中，干预后试验组的健康促进生活方式6 个维度即人际关系、自我实现、健康职责、运动锻炼、压力应对、营养行为得分均高于对照组（P＜0.05）。说明体医融合模式下健康管理监测系统能够有效促进社区多重慢性病老年人的健康生活方式。健康促进生活方式对促进健康、提高患病人群生命质量有重要作用，多重慢性病老年人具有一定的自我管理能力，但是自我感知及控制能力较差的人群，需要外界的推动力量进行更进一步的健康管理及监测[23]。社区医护人员从专业角度，通过微信沟通交流的方式对体育锻炼知识及健康管理操作视频进行专业的讲解，可随时监测多重慢性病老年人的健康现状，帮助其树立健康生活方式的理念。

3.4 体医融合模式下健康管理监测系统能提高社区老年人的生活质量

体育锻炼可以提高身体的活动能力，维护老年人的身体健康，改善老年人的生活质量[24]。本研究表明，干预后试验组生活质量的心理情绪、社会支持和躯体功能得分均高于对照组（P＜0.05），说明干预后社区多重慢性病老年人的生活质量在各方面都有所提高。本次干预中研究者、医护人员以及体育锻炼师多方合作，通过每日的打卡监测、一对一沟通和适当的共情陪伴让多重慢性病老年人在干预的过程中感受到了外界的支持，达到了较好的心理情绪状态，树立了健康生活方式的理念和行为，进而使躯体功能更加完善。

3.5 体医融合模式下健康监测管理系统能提升社区老年人的满意度

体育锻炼是一种重要的社会活动形式，社区老年人在锻炼中可以找到自己清晰的定位，实现自己的人生价值，提升老年人的满意度[25]。本研究中，试验组的满意度达92.5%，高于对照组的80.0%（P＜0.05），这与殷晓旺等[26]的研究相一致，社区老年人的体育锻炼可通过提升自身的吸引力来提升满意度。基于以上研究，体育锻炼活动是一项积极的反馈形式，能提高自身的行动能力，增强自信心，提升满意度。

4 结语

体医融合模式下健康监测管理系统能改善社区老年人的血压、呼吸、脉搏和心率，提高慢性病管理自我效能感，促进健康生活方式，提高生活质量，提升满意度，但是因为智慧养老及健康管理监测设备尚未普及，纳入研究的样本量比较少，还需后期进一步的研究。