乙酰半胱氨酸溶液局部注入联合支气管肺泡灌洗治疗卒中相关性肺炎的临床研究

刘立文 欧松利 关祝全 张莹茹

【摘要】 目的：探讨乙酰半胱氨酸溶液局部注入联合支气管肺泡灌洗治疗卒中相关性肺炎（SAP）的临床效果。方法：选择阳江市第三人民医院内一科2021年7月—2023年4月收治的SAP患者100例，采用随机数字表法分为观察组与对照组，各50例。对照组予抗感染、经纤维支气管镜吸痰和肺泡灌洗治疗，观察组在对照组基础上联合乙酰半胱氨酸溶液局部注入治疗。比较两组临床疗效、治疗前后血清炎症因子水平与呼吸功能，观察两组治疗过程中发生的不良反应和并發症。结果：观察组治疗总有效率（96.00%）高于对照组（78.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组血清炎症因子水平均有所下降，观察组CRP、PCT、TNF-α水平均低于对照组（P<0.05）。两组治疗前氧合指数（OI）、气道阻力（Raw）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组OI均高于治疗前，Raw、PaCO2均低于治疗前，观察组OI高于对照组，Raw、PaCO2均低于对照组（P<0.05）。两组均未发生治疗相关不良反应和并发症。结论：乙酰半胱氨酸溶液局部注入联合支气管肺泡灌洗治疗SAP效果显著，能够有效下调患者血清炎症因子水平，改善呼吸功能，安全性高。

【关键词】 卒中相关性肺炎 纤维支气管镜 乙酰半胱氨酸溶液 炎症因子 呼吸功能

Clinical Study of Acetylcysteine Solution Local Injection Combined with Bronchoalveolar Lavage in the Treatment of Stroke Associated Pneumonia/LIU Liwen， OU Songli， GUAN Zhuquan， ZHANG Yingru. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： 0-075

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of Acetylcysteine Solution local injection combined with bronchoalveolar lavage in the treatment of stroke associated pneumonia （SAP）. Method： A total of 100 SAP patients admitted to the Third People's Hospital of Yangjiang City from July 2021 to April 2023 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group was treated with anti-infection， sputum suctioning via flexible bronchoscope and bronchoalveolar lavage， and the observation group was treated with Acetylcysteine Solution local injection on the basis of control group. The clinical efficacy， before and after treatment of serum inflammatory factors levels and respiratory function were compared between the two groups， and the adverse reactions and complications occurred in the course of treatment between the two groups were observed. Result： The total effective rate of the observation group （96.00%） was higher than that of the control group （78.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in the levels of C reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the levels of serum inflammatory factors were decreased in both groups， and the levels of CRP， PCT and TNF-α in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in oxygenation index （OI）， airway resistance （Raw） and arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， OI in both groups were higher than those before treatment， Raw and PaCO2 were lower than those before treatment， OI in observation group was higher than that in control group， Raw and PaCO2 in observation group were lower than those control group （P<0.05）. There were no treatment-related adverse reactions and complications in the two groups. Conclusion： Acetylcysteine Solution local injection combined with bronchoalveolar lavage in the treatment of SAP is effective， can effectively reduce the level of serum inflammatory factors， improve respiratory function， and high safety.

[Key words] Stroke associated pneumonia Flexible bronchoscope Acetylcysteine Solution Inflammatory factors Respiratory function

First-author's address： Department of Internal Medicine Ⅰ， the Third People's Hospital of Yangjiang City， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.017

我国每年脑卒中的新发病例超过200万，虽然从20世纪90年代开始全球脑卒中的发病率与死亡率都有所下降，但我国依然保持上升的发展趋势，有沉重的疾病负担[1-2]。脑卒中易合并多类并发症，卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是最危险的并发症之一[3]，当前临床主要治疗措施为吸痰、抗感染治疗、化痰平喘等，但整体疗效欠佳[4]。临床报道显示，支气管肺泡灌洗能有效清除气道内浓痰及炎症分泌物[5]，但对于塑形性支气管炎与分泌物较为黏稠的患者，单纯采用支气管肺泡灌洗的效果难以达到预期，甚至多次灌洗也无法有效去除痰栓与分泌物[6]。乙酰半胱氨酸溶液是一种黏痰溶解剂，支气管肺泡灌洗的基础上予乙酰半胱氨酸溶液或许可以稀释痰液，提升灌洗效果。本研究在支气管肺泡灌洗治疗SAP的基础上联合乙酰半胱氨酸溶液局部注入，取得较为肯定的效果，现做如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择阳江市第三人民医院内一科2021年7月—2023年4月收治的SAP患者100例。纳入标准：SAP诊断参考文献[7]《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）》，且简化临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）评分>6分。排除标准：合并纤维支气管镜使用禁忌证或发病之初已接受纤维支气管镜检查；合并其他部位严重感染；严重肝肾功能不全、呼吸道传染病、精神疾病；合并间质性肺部、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各50例。研究经本院医学伦理委员会批准开展。患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组予抗感染：注射用哌拉西林舒巴坦鈉（生产厂家：山东二叶制药有限公司，批准文号：国药准字H20090040，规格：1.5 g）3 g+氯化钠注射液（生产厂家：广东科伦药业有限公司，批准文号：国药准字H20045210，规格：100 mL︰0.9 g）

100 mL，静脉滴注12 h，2次/d，并予以纤维支气管镜吸痰和肺泡灌洗治疗。

1.2.2 观察组 在对照组基础上联合乙酰半胱氨酸溶液局部注入治疗。首先，通过影像学（胸片、CT等）检查明确患者肺部感染病灶的部位，充分讲解治疗相关事项后患者签署检查、治疗同意书。然后，对患者行局部麻醉，将纤维支气管镜[内窥镜摄像系统（奥林巴斯医疗株式会社，型号：OTV-SC）]经鼻腔或口腔插入，进入同时清理气道分泌物或痰液。当纤维支气管镜进入患侧肺段后，将300 mg乙酰半胱氨酸溶液（生产厂家：ZAMBON S.p.A.，注册证号：国药准字HJ20150548，规格：3 mL︰0.3 g）加入氯化钠溶液15 mL中，每次5 mL局部注入稀释后的乙酰半胱氨酸溶液，分3次注完，然后用37 ℃的氯化钠溶液10～20 mL对各支气管进行灌洗，同时<80 mmHg负压吸引，反复灌洗4～6次，操作中注意动作轻柔。

抗生素在入院后使用，两组纤维支气管镜治疗均在入院第3天进行，根据患者病情及各项感染指标的变化决定疗程，抗生素使用的时间在7～10 d。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 疗效 抗生素疗程结束后评价，显效：发热及咳嗽、咳痰等症状消失，外周血白细胞计数、中性粒细胞比例及降钙素原（procalcitonin，PCT）恢复正常，肺部CT示肺部感染基本消失；有效：症状明显好转，外周血白细胞计数、中性粒细胞比例及PCT有所下降，CT示肺部感染部分消失；无效：未达到上述标准[8]。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。

1.3.2 血清炎症因子 测定两组治疗前及治疗2周后C反应蛋白（C reactive protein，CRP）（免疫胶乳比浑法）、PCT（免疫荧光干式定量法）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）（化学发光法）水平。

1.3.3 呼吸功能 测定两组治疗前及治疗2周后氧合指数（oxygenation index，OI）（血气分析仪）、气道阻力（airway resistance，Raw）（肺功能检测）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）（血气分析仪）。

1.3.4 安全性 记录治疗相关不良反应和并发症。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，进行t检验（组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验）；计数资料以率（%）表示，进行字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料情况

对照组男29例，女21例；年龄44～79岁，平均（59.72±5.77）岁；卒中类型：脑梗死25例、脑出血25例。观察组男31例，女19例；年龄46～77岁，平均（60.13±5.94）岁；卒中类型：脑梗死28例、脑出血22例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组疗效情况

观察组治疗总有效率高于对照组（字2=7.162，P=0.007），见表1。

2.3 两组血清炎症因子情况

两组治疗前CRP、PCT、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组血清炎症因子水平均有所下降，观察组CRP、PCT、TNF-α水平均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组呼吸功能情况

两组治疗前OI、Raw、PaCO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组OI均高于治疗前，Raw、PaCO2均低于治疗前，观察组OI高于对照组，Raw、PaCO2均低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗安全性情况

两组均未发生治疗相关不良反应及并发症。

3 讨论

SAP发生的原因主要有以下两个方面：（1）脑卒中后患者意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸；（2）脑卒中可引起机体出现免疫抑制。有报道显示，受疾病本身影响，脑卒中后患者会出现意识、神经、吞咽功能障碍，导致患者食管下段括约肌功能失常、保护性反射减弱、咳嗽反射减弱等，难以将鼻咽部、口咽部分泌物排出，还容易导致胃内容物被误吸，进而引发SAP[9-12]。肺炎发生后，炎症因子大量分泌，导致肺部产生大量痰液，脑卒中患者又后因呼吸与吞咽运动协调性下降、咳嗽反射减弱等原因，肺部痰液无法有效排出，不断累积阻塞呼吸道，发生呼吸困难[13]。对于SAP患者而言，传统的辅助排痰方法效果有限，而负压吸痰的处理方式对于呼吸道浓稠黏液的清除效果也有限，一方面患者主观体验感较差，另一方面也会影响抗生素的治疗效果[14-15]。因此，临床采用何种安全有效的措施清除呼吸道分泌物、排出肺部痰液与控制肺部感染是一直思考与需解决的问题[16]。经纤维支气管镜吸痰在SAP应用中比较成熟，该治疗方式具有清晰的视野，能够在直视下对分泌物及浓稠痰液进行清除，不仅可以保证气道的通畅，还能够改善患者通气效果，减少病原菌在气道的停留与聚集，从而促使肺炎患者具有良好的预后[17]，故本研究设想在此基础上如何溶解较黏稠的痰液及减少气道分泌物以提升灌洗效果。

本研究结果显示，治疗后两组血清炎症因子水平均有所下降，观察组CRP、PCT、TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后两組OI均高于治疗前，Raw、PaCO2均低于治疗前，观察组OI高于对照组，Raw、PaCO2均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示乙酰半胱氨酸溶液局部注入联合经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗SAP，能够有效下调患者血清炎症因子水平，改善呼吸功能。乙酰半胱氨酸溶液可作用于痰液中糖蛋白二巯键，促使其断裂，从而迅速溶解痰液；此外还对肺泡蛋白酶活性有一定的抑制作用，有助于减轻肺组织的炎症反应，有利于控制感染[18-19]。SAP患者因为脑卒中基础病的存在，自主能动性较差，治疗配合度不够，单纯采用雾化吸入往往效果难以达到预期[20]，故通过纤维支气管镜将药物直接注入靶部位可使患处的黏液脓性痰液化，而且该方法对气道其他部位的刺激性微乎其微，再配合支气管肺泡灌洗可以将患侧部位深部的痰液得到有效的清理，排空肺部积累痰液，促进炎症因子的吸收，而且安全可靠。林炜等[21]对难治性支原体肺炎患儿采用吸入用乙酰半胱氨酸溶液支气管肺泡灌洗治疗的报道也显示，该治疗方法能够获得更好地临床改善与实验室指标改善。但本研究所纳入的实验室指标有限，后期可增加更丰富的指标，进一步探究应用效果。

综上所述，乙酰半胱氨酸溶液局部注入联合支气管肺泡灌洗治疗SAP效果显著，能够有效下调患者血清炎症因子水平，改善呼吸功能，安全性高。

参考文献

[1]潘建亮，梁婷婷，侯建华.支气管肺泡灌洗液细胞学检查联合淋巴细胞免疫分析对卒中相关性肺炎危重患者临床疗效单中心、开放标签、随机、对照研究[J/OL].中国免疫

学杂志：1-8.http：//kns.cnki.net/kcms/detail/22.1126.R.20230130.

1313.001.html.

[2]张文亮，刘叶，刘亮，等.脑出血病人合并卒中相关性肺炎不良预后的列线图预测模型构建[J].中西医结合心脑血管病杂志，2023，21（4）：739-744.

[3]田永超，张学敏，牛丽青，等.A2DS2、ISAN、AIS-APS评分对缺血性脑卒中患者脑卒中相关性肺炎预测价值的贝叶斯网状Meta分析[J].中国老年学杂志，2022，42（14）：3401-3407.

[4]姬文帅，张康，王艺浩，等.不同中药注射液联合常规治疗对卒中相关性肺炎的网状Meta分析[J].中国中药杂志，2022，47（19）：5353-5364.

[5]杨欢欢，唐颖丽，眭菓，等.盐酸氨溴索联合纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎患者的疗效[J].西部医学，2023，35（3）：400-404.

[6]吴亮，虞意华，李莉，等.乙酰半胱氨酸雾化吸入联合支气管镜治疗老年重症呼吸机相关性肺炎的临床效果[J].中华烧伤杂志，2020，36（4）：267-272.

[7]中国卒中学会急救医学分会，中华医学会急诊医学分会卒中学组，中国老年医学学会急诊医学分会，等.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）[J].中国急救医学，2019，39（12）：1135-1143.

[8]陈英杰，谢飞凤，吴华奇，等.空肠营养联合俯卧位通气及气管镜吸痰治疗重症脑卒中后卒中相关性肺炎的回顾性研究[J].岭南急诊医学杂志，2021，26（6）：565-567.

[9]赵东，朱晶，胡克.卒中相关性肺炎与卒中诱导的免疫抑制[J].中华内科杂志，2020，59（5）：395-399.

[10]潘希丁，周俊山.卒中相关性肺炎诊疗进展[J].医学综述，2018，24（3）：538-542.

[11]王静，朱真真，白钰璇，等.脑卒中后吞咽功能障碍继发吸入性肺炎的危险因素[J].昆明医科大学学报，2022，43（2）：141-144.

[12]黎佩珊，刘星利，黄信.食物性状量化对卒中后吞咽障碍患者误吸和卒中相关性肺炎的预防作用[J].国际护理学杂志，2020，39（24）：4515-4518.

[13]陈庆亮，康斌辉，王小燕，等.常规雾化湿化联合气道廓清技术在卒中相关性肺炎中的疗效观察[J].中国实用医药，2020，15（27）：49-51.

[14]粟顺美，林俏丽，阮春燕.呼吸肌训练联合体外振动排痰对脑卒中相关性肺炎患者呼吸功能及生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2019，25（3）：55-57.

[15]陈思齐，杨琳，刘宁，等.脑卒中相关性肺炎护理管理的最佳证据总结[J].护理管理杂志，2021，21（11）：819-824.

[16]胡樱，陆敏，詹慧.新型高流量湿化氧疗对老年卒中相关性肺炎病人的治疗效果[J].实用老年医学，2021，35（10）：1023-1026.

[17]朱瑞霞，陈谨，陈亚红.纤维支气管镜吸痰辅助治疗老年卒中相关性肺炎效果观察[J].山东医药，2018，58（6）：64-66.

[18]陈建东，黄立，陈凯，等.莫西沙星注射液联合吸入性乙酰半胱氨酸治疗重症肺炎患者的临床研究[J].中国临床药理学杂志，2023，39（7）：920-923.

[19]张悦萌，罗莉，王莉梅，等.经支气管镜灌注不同剂量乙酰半胱氨酸用重症肺炎机械通气患者的比较[J].国际呼吸杂志，2023，43（3）：317-322.

[20]陳进永，吴志元，庞郁炬，等.纤维支气管镜肺泡灌洗联合局部抗生素治疗机械通气卒中相关性肺炎的效果观察[J].中国医药科学，2021，11（11）：194-197.

[21]林炜，詹玲玲，林钰铭，等.吸入用乙酰半胱氨酸溶液经纤维支气管镜灌洗治疗儿童难治性支原体肺炎的疗效观察[J].福建医药杂志，2023，45（1）：25-27.

（收稿日期：2023-06-19） （本文编辑：陈韵）