碳酸司维拉姆联合血液透析对尿毒症后肾性骨病患者的影响

李月娟 童红霞 侯敬涛

【摘要】 目的：觀察并探讨尿毒症后肾性骨病患者临床治疗过程中血液透析与碳酸司维拉姆联合应用效果及对成纤维细胞生长因子23（FGF-23）、骨形态发生蛋白7（BMP-7）的影响。方法：于2022年1月—2023年1月广州市第一人民医院南沙医院接收72例尿毒症后肾性骨病患者，运用随机数字表法给进行分组，对照组（n=36）、联合组（n=36）。其中对照组进行血液透析治疗，联合组则在血液透析基础上加用碳酸司维拉姆。比较两组临床治疗效果、骨碱性磷酸酶（BAP）、FGF-23、BMP-7、甲状旁腺激素（PTH）、C反应蛋白（CRP）、β2微球蛋白（β2-MG）、骨钙素（OCN）、不良反应。结果：联合组临床总有效率为91.67%，高于对照组的72.22%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组BAP、FGF-23、BMP-7、PTH、CRP、β2-MG、OCN比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，联合组BMP-7高于对照组，BAP、FGF-23、PTH、CRP、β2-MG、OCN均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；联合组胃胀气、腹泻、反胃、干呕等不良反应发生率为11.11%与对照组的16.67%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：尿毒症后肾性骨病患者在血液透析期间联合碳酸司维拉姆治疗具有确切效果，可调节骨代谢，改善肾功能，减轻微炎症反应，安全性高，患者耐受。

【关键词】 尿毒症 肾性骨病 血液透析 碳酸司维拉姆 成纤维细胞生长因子23 骨形态发生蛋白7

The Effect of Combination of Sevelamer Carbonate and Hemodialysis on Patients with Renal Osteodystrophy after Uremia/LI Yuejuan， TONG Hongxia， HOU Jingtao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： 0-070

[Abstract] Objective： To observe and explore the effect of hemodialysis combined with Sevelamer Carbonate in the clinical treatment of patients with renal osteodystrophy after uremia and the effect on on fibroblast growth factor 23 （FGF-23） and bone morphogenetic protein 7 （BMP-7）. Method： From January 2022 to January 2023， Nansha Hospital of Guangzhou First People's Hospital received 72 patients with renal osteodystrophy after uremia were selected， and divided to the control group （n=36） and the combined group （n=36） by random number table method. The control group received hemodialysis treatment， and the combined group was treated with Sevelamer Carbonate on the basis of hemodialysis. Clinical efficacy， bone alkaline phosphatase （BAP）， FGF-23， BMP-7， parathyroid hormone （PTH）， C reactive protein （CRP）， β2 microglobulin （β2-MG）， osteocalcin （OCN） and adverse reactions of two groups were compared. Result： The total clinical efficiency rate of combination group was 91.67%， higher than 72.22% of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no differences in the BAP， FGF-23， BMP-7， PTH， CRP， β2-MG and OCN between the two groups （P>0.05）; after treatment， BMP-7 in the combined group was higher than that in the control group， while BAP， FGF-23， PTH， CRP， β2-MG and OCN were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reaction on bloating， diarrhea， nausea and retching was 11.11% in the combined group and 16.67% in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The combination of Sevelamer Carbonate in patients with renal osteodystrophy after uremia during hemodialysis has a definite effect， which can regulate bone metabolism， improve renal function， reduce micro-inflammatory reaction， high safety， patient tolerance.

[Key words] Uremia Renal osteodystrophy Hemodialysis Sevelamer Carbonate Fibroblast growth factor 23 Bone morphogenetic protein 7

First-author's address： Blood Purification Center， Guangzhou First People's Hospital， Guangzhou 511457， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.016

尿毒症是肾功能衰竭发展至晚期的一种临床综合征，严重危害着国民健康[1]。肾性骨病在尿毒症患者群体中普遍多见，由于肾功能受损，血钙丢失，血磷清除能力减弱，导致酸碱失衡、甲状旁腺功能持续亢进，紊乱机体代谢，使大量骨细胞被破坏，进而出现骨痛、骨畸形为典型症状的肾性骨病[2]。该病又会促使尿毒症发展，加重对肾功能的损害，形成恶性循环[3]。血液透析是现代临床改善尿毒症后肾性骨病患者预后的一种有效手段，主要通过净化血压，排出人体内有害物质、代谢废物及多余的水分，维持人体正常生理功能[4]。但是治标不治本，单一治疗作用有限。随着现代临床醫学发展，医药技术水平日益提升，血液透析与药物联合治疗方案已成为尿毒症后肾性骨病患者新选择[5]。碳酸司维拉姆是目前临床中一种应用相对广泛的拮抗剂、解毒剂，由于能够改善高磷低钙状态而备受推崇[6]。但是现阶段临床研究中关于二者单一报道较多，而在尿毒症后肾性骨病患者治疗中的联合报道较少[7]。故本研究纳入72例尿毒症后肾性骨病患者作为临床对象，观察探讨了血液透析基础上与碳酸司维拉姆联合应用效果，以供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

广州市第一人民医院南沙医院2022年1月—2023年1月接收尿毒症后肾性骨病患者72例，给予前瞻性分析研究原则。纳入标准：与诊断标准相符[7]；有血液透析指征；无过敏史；无其他严重器质性疾病；意识状态良好，认知清晰，可主动配合治疗；病历信息齐全。排除标准：肺结核、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病；心功能不全；激素药持续应用≥6个月；既往有过甲状腺手术史；恶性肿瘤；中途因故退出或擅自更高用药方案；自身免疫性疾病；原发性骨病或其他肾病；精神病史。运用随机数字表法分为对照组（n=36）、联合组（n=36）。患者及其家属对本研究知情同意。经广州市第一人民医院南沙医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组进行血液透析治疗，透析液每分钟400～500 mL，血流量每分钟200～250 mL，每次透析时间4 h，2、3次/周。期间严格限制饮食，控制血压、血糖，补充营养、补钙，平衡水电解质，纠正酸碱，按医嘱要求抗凝处理。3个月后观察疗效。

1.2.2 联合组 联合组则在对照组血液透析基础上加用碳酸司维拉姆（生产厂家：南京恒生制药有限公司，批准文号：国药准字H20203303，规格：0.8 g），一日3次口服，每次口服800 mg。3个月后观察疗效。

1.3 观察指标与评价标准

（1）临床治疗效率。肾功能趋于正常，骨痛缓解，血磷水平较治疗前降低至<1.0 mmol/L，纳入显效范畴；肾功能显著改善，骨痛减轻，血磷水平较治疗前降低至1.0～1.5 mmol/L，纳入有效范畴；肾功能无变化或继续加重，骨痛明显，血磷水平较治疗前降低至>1.5 mmol/L，纳入无效范畴。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）实验室指标。治疗前后，抽取3～5 mL肘静脉血，每分钟转速3 500，半径15 cm，给予10 min离心处理后，分离血清待检，运用电化学发光法测定骨碱性磷酸酶（BAP）；运用免疫放射比浊法测定甲状旁腺激素（PTH）；运用酶联免疫吸附法测定成纤维细胞生长因子23（FGF-23）、骨形态发生蛋白7（BMP-7）、骨钙素（OCN）；运用免疫比浊法测定C反应蛋白（CRP）；使用日立全自动生化仪测定β2微球蛋白（β2-MG）。（3）不良反应。观察患者临床治疗期间有无胃胀气、腹泻、反胃、干呕等副作用。

1.4 统计学处理

使用SPSS 22.0医学软件统计两组观察指标，临床治疗效率、不良反应总发生率等计数资料用字2检验，以率（%）形式描述两组数据；BAP、FGF-23、BMP-7、PTH、CRP、β2-MG、OCN等计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，以（x±s）形式描述两组数据，并且通过Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布要求。当P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组男22例，女14例；年龄37～72岁，平均（54.62±7.17）岁。联合组男21例，女15例；年龄38～71岁，平均（54.55±7.06）岁。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床治疗效果比较

联合组临床总有效率（91.67%）高于对照组（72.22%），差异有统计学意义（字2=4.599，P=0.031），见表1。

2.3 两组BAP、FGF-23、BMP-7、PTH比较

治疗前，两组BAP、FGF-23、BMP-7、PTH比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，联合组BMP-7高于对照组，BAP、FGF-23、BMP、PTH均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组CRP、β2-MG、OCN比较

治疗前，两组CRP、β2-MG、OCN比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，联合组CRP、β2-MG、OCN均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组不良反应比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.464，P=0.495）。见表4。

3 讨论

肾主水，主要负责清除人体内的代谢废物，属于排泄器官[8]。当肾功能衰竭，便会减弱肾脏的排泄能力，降低人体排毒功能，久而久之便会引起慢性肾病，发展成为尿毒症[9]。而尿毒症又会影响骨代谢，导致血钙大量流失，血磷升高[10]。血液透析是目前临床改善尿毒症后肾性骨病症状的常用方法，虽然可以降低肾脏负担，调节钙磷代谢，减轻微炎症状态，减轻对骨质的负面影响，但是长时间单一血液透析治标不治本，还容易诱发较多的不良反应，影响疾病转归[11]。随着现代药学发展，用药来增强血磷清除能力，已成为现代临床治疗该病的新选择[12]。

本研究中，联合组临床总有效率91.67%高于对照组72.22%（P<0.05）。说明联合用药效果较单一治疗作用更佳。因为血液透析与碳酸司维拉姆协同作用能够进一步增强对代谢废物的清除能力，达到增效减毒目的。碳酸司维拉姆可有效降低血磷，调节水电解质，平衡酸碱，同时不会增加高钙血症风险[13]；经口服进入人体后，可结合无机磷，减少无机磷吸收；还能够减弱肾小管对磷酸盐的重吸收，进而抑制尿酸排泄，减轻肾脏负担[14]。

BAP能够直接反映出骨形成、骨代谢、骨重建状况，已成为早期骨病筛查中的重要指标[15]；FGF-23由成骨细胞分泌，可调节血磷吸收，避免血管钙化，对肾小管对磷酸盐的重吸收具有積极的抑制作用，其持续表达上调，可增加PTH分泌，加重骨病；而BMP-7与血管结构功能密切相关，其水平升高，可减少钙沉积、磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进和血管钙化现象的发生[16]；PTH在骨密度代谢、钙磷调节过程中具有积极的参与作用，当肾功能受损时，PTH表达水平便会随着甲状旁功能亢进而不断升高，增加骨吸收，导致矿物质减少[17]。本研究中，联合组治疗后BAP、FGF-23、PTH表达水平均低于对照组，BMP-7高于对照组（P<0.05）。说明血液透析与碳酸司维拉姆联合应用可通过排磷作用改善骨代谢，减轻肾性骨病症状，抑制疾病发展。

CRP可以反映出人体炎症状态，持续上调说明炎症反应加重，极不利于血磷吸收[18]；β2-MG能够客观反映出肾小球滤过状态，当肾功能障碍、肾小球病变，便会减弱肾小球滤过能力，促使β2-MG上调；由成骨细胞分泌、合成的OCN，可维持骨矿化速率，抑制软骨矿化，直接影响着成骨细胞活跃程度[19]。本研究中，联合组治疗后CRP、β2-MG、OCN表达水平均低于对照组（P<0.05）。说明血液透析与碳酸司维拉姆协同清除体内毒素情况下，可避免毒素刺激单核巨噬细胞活化，进而合理调节炎症状态，抑制CRP大量生成，减轻对肾功能不良刺激，调节骨代谢，改善骨钙素[20]。最后，联合组胃胀气、腹泻、反胃、干呕等不良反应率为11.11%与对照组的16.67%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。说明血液透析与碳酸司维拉姆联合应用安全，患者耐受。

综上，血液透析联合碳酸司维拉姆治疗具有确切疗效，可显著改善尿毒症后肾性骨病患者肾功能、骨代谢，减轻炎症状态，且不良反应未增加，有一定安全性。

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（收稿日期：2023-07-25） （本文编辑：白雅茹）