从《血证论》浅析上焦瘀血证相关论治

肖玲花 何运胜 王静茹 任璐梅 刘洋

*基金项目：四川省中医药管理局科学技术研究专项面上项目（2021MS213）

第一作者简介：肖玲花：（1996-），女，硕士研究生，研究方向：中医临床及理论研究。

△通信作者：何运胜，E-mail：hys2520856@163.com

摘要：通过唐容川《血证论》对三焦瘀血的相关论治，结合历代医家的学术思想，临床实践，总结归纳出上焦瘀血证的临床表现、相关鉴别及从病机论治。鉴别：肝着病中肝郁气滞证、胸痹病中心血瘀阻证。治疗：在活血的基础上，分为调和肝胃祛瘀、调理肺气祛瘀、二便分消祛瘀、扶正祛瘀四大类。丰富和拓展上焦瘀血证的相关论治。

关键词：血证论；唐容川；三焦；瘀血；祛瘀

中图分类号：R241.8    文献标志码：A    文章编号：1007-2349（2024）05-0015-04

唐容川为晚清医学大家，所著的《血证论》是我国第一部有关血证治疗的专著，弥补了此前血证的理论和临床的诊治［1］。同时提出了三焦焦膜为遍布人身胸腹腔的有形之腑，奠定了后世医家对三焦焦膜的认识基础［2］。其中唐容川谈到经脉中已动之血，有不能复还故道者，着留在三焦焦膜的有关三焦瘀血的论治思想，颇为独特，为瘀血留于焦膜的论治提供了思路。本文试从唐容川对瘀血着留三焦为病的思想出发，结合历代医家学术思想，临床实践，总结归纳出上焦瘀血证的临床表现、相关鉴别及从病机论治，发挥和补充唐容川的瘀血理论，为上焦瘀血的治疗提供参考和借鉴。

1  上焦瘀血的认识

“瘀血”这一病名由张仲景提出后逐渐发展，历经几千年的医疗实践，瘀血学说至明清而成熟。唐容川精研前人瘀血之论，总结并创新临证治血经验，认为血运不畅阻滞于经脉、脏腑及其他部位，包括离经之血积存于体内，均称为瘀血。瘀血既是疾病过程中形成的病理产物，也是某些疾病的病理因素。唐氏认为瘀血一旦产生，可着血液流动流入三焦焦膜，着而为病。［3-5］

历代对三焦的论述众多，《黄帝内经》首论三焦，认为三焦为六腑之一［6］。《内经》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，“上焦如雾，中焦如漚，下焦如渎”，说明三焦疏通水液，通行营卫气。《难经·二十五难》谓：“心主与三焦为表里，俱有名而无形”［7］。而唐容川在《血证论》中首次记载：“三焦，古作膲，即人身上下内外相连之油膜也”［8］，认为三焦有名有形且是膜。又在《中西医汇通医经精义》中说道：“三焦之根出于肾中……从此系发生板油，连胸前之膈，以上循胸中，入心包络，连肺系上咽，其外出为手背胸前之腠理，是为上焦；……上生隔膜，是为上焦”［9］，认为三焦起源于肾。肾化元气，元气经三焦而行。张锡纯在《医学衷中参西录》中也曰：“三焦即是膜，发源于命门，……上焦为心下隔膜及心肺一系相连之膜”［10］。后世医家姚国美道：“三焦为人周身之油膜，内以包裹脏腑，外则达于皮里肉外，谓之腠理，其布于心肺间之脂，谓之上焦”［11］。现代医家姚荷生提出“焦膜理论”，认为三焦为体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等）；所有脏腑都分居在它上、中、下三个地带，受着它的包裹与保卫，心包络与它相为表里，肌腠（腠理）为它的外应，三焦的功能主要是行水，主宣通气、血、津液［12-13］。故此瘀血着留于焦膜发病虽有上、中、下的侧重不同，但每每相互牵涉。上焦的病变多来自于心肺，也可来自焦膜连裹关系的中、下焦脏腑（肝、胃等）相累及。因瘀血首先阻碍血脉的畅行，故治疗上，唐氏认为当以活血使脉道不壅塞为前提，在此基础上，又有调和肝胃祛瘀、宣降肺气祛瘀、二便分消祛瘀、扶正祛瘀四法。

2  上焦瘀血证

2.1  临床表现  瘀血产生后随血液流行，着于上焦，瘀阻气血，即叶天士［14］谓“瘀伤宿血在胸膈中”，表现为“侧旁气痹，连胸背皆拘束不遂”，王清任谓“胸不任物”或“胸任重物”，即胸胁连背部憋闷不畅感，如穿紧身衣般拘束，或露胸而眠，不能以布压，甚则胸部刺痛感，痛有定处，常于情绪不佳时或夜间发作，身重，口燥，但欲漱水不欲咽，唇形干瘪偏缩，唇色青紫，舌多紫暗不鲜，以手扪之湿，舌上散在紫点或条片状斑点者亦多，舌下络脉粗胀，呈青紫或紫黑或迂曲，甚则结节如珠，或早期仅为舌底瘀丝，色青或紫，在络脉之间有紫色瘀点，脉多沉涩而弱，脉体可细可大，脉率可迟可数。辨证以局部不适感与舌脉为要。因肺与上焦焦膜相邻，故瘀血着于上焦焦膜，还可干犯肺脏。犯肺则呛咳，卧则咳或翻身则咳，甚则喘不得卧，此即唐氏谓“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳”，“瘀血乘肺，壅塞气道”；因胸为清阳之府，内经言“清阳出上窍”，瘀血可阻胸中清阳之气上升，使清窍不利，表现为目不了了、耳聋脱发等症。

1.2  相关鉴别  首先，该证当与肝着病中肝郁气滞引起的心包气郁［15］一证相鉴别。肝和心包同属厥阴经，《医贯》言脾肾肝胆等“各有一系，系于心包络之旁”［16］，则肝气郁易致心包气郁。临床表现为胸闷胸胀，喜揉按、捶捣、饮热、叹气，如此后方觉舒畅。与上焦瘀血证相比，一者在气，一者在血，故病有深浅之别；症状上，二者虽都有胸部不适感，但一者可通过饮热、叹气等方式暂缓胸部不适；一者虽得揉按或热饮等亦无益；治疗上，虽都可气血同治，但一者偏于气分，以治气为主，一者偏于血分，以治血为主。

其次，该证当与胸痹病心血瘀阻证相鉴别。心血瘀阻［17］证病机为血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅，临床表现为心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，伴有胸闷。与上焦瘀血证相比，同属血分，但一者病位在焦膜，一者在心，症状上，一者以胸闷为主，一者以胸痛为主，同时上焦瘀血证临床检验检查往往无明显异常，而胸痹病属现代医学冠心病范畴，有器质性病变，故可通过相关检验检查区别。

1.3  从病机论治

1.3.1  调和肝胃祛瘀  人身之血，乃中焦受气取汁，变化而赤，即随阳明所属冲任两脉，以下藏于肝［18］。李东垣提出“血者皆肝之所主，恶血必归于肝”［19］，吴谦谓“败血凝滞，从其所属，必归于肝”［20］，故无论何处血证，唐容川常以小柴胡汤治疗，认为“此方……乃从胃中清达肝胆之气者也。胃为生血之主，治胃中，是治血海之上源。血为肝气之所司，肝气即得清达，则血分之郁自解”［8］。小柴胡汤中柴胡、黄芩升降同用，一疏一泄，调理肝气，冲任带三脉统周身之血，肝司冲任带三脉，故治肝即治一身之血；生姜、半夏以降胃气，冲脉隶于阳明，胃气得降，则冲脉之血得调和，而一身之血亦安，再佐党参、大枣、甘草扶助胃气，助正祛邪。诸药同用，通过调和肝胃之气，气和而血和。唐容川常在该方基础上加入当归、白芍、丹皮、桃仁、荆芥等活血祛瘀药，以治上焦瘀血证。

1.3.2  宣降肺气祛瘀  唐容川认为各焦膜所邻近的脏器不同，受其气化的影响，治法又有所差异，还应当分焦消瘀。肺近上焦，故上焦焦膜还受肺气所司，病理状态下可从肺论治。唐容川以血府逐瘀汤为主方，在活血逐瘀的同时调理肺气以治上焦瘀血。方中柴胡疏肝，生地、赤芍、当归、川芎即四物汤之意，以活血和血，桃仁、红花祛瘀，牛膝引瘀下行，甘草调和诸药，妙在枳壳、桔梗、杏仁三味药，枳壳入肺经，辛以散滞，配合桔梗可开宣肺气，苦降下行，配合杏仁肃降肺气，三药同用，以宣降肺气，肺气得畅，则上焦气血调和，配合上述诸药，故能消去上焦瘀血；若兼郁热者，予人参泻肺汤加三七、郁金、荆芥，唐氏言方中“栀子、连翘以泻心火，黄芩、大黄以泻胃火，肺为火郁，则皮毛洒淅，用薄荷以发之。肺金不清，则水道不调，用桑皮以泄之。火盛即是气盛，用枳桔杏仁以利之，而人参甘草，又补土生金以主持之。补泻兼行，调停尽善，实从葶苈大枣汤套出，变泻水为泻火之法。凡上焦血滞痰凝，因火所致者，均可随证加减”［8］，再加入郁金、荆芥、三七等活血药，使上焦之瘀，一并廓清。

1.3.3  二便分消祛瘀  唐容川认为“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机”［8］，久则生变，且瘀血不去，新血不生，而瘀血的出路，或化而走小便，或传而入大肠，当从二便分消急去之。故瘀血初起，正未伤者，可单予祛瘀之品导瘀从二便而去。治上焦瘀血，或以花蕊石散，令瘀血化水而从小便去，“花蕊石独得一气之偏，神化于血……能使血自化，而气不伤，真去瘀妙品”［8］，或以“醋黄散下血从大便去”［8］。

1.3.4  扶正祛瘀  虽旧血不去，新血不生，但新血不生，旧血也无法自去，若新血日生，瘀血无处可留，迫之不得，不得不去。祛邪者赖乎正，故唐氏以扶正祛瘀为法治上焦瘀血，予圣愈汤补血、活血，方中加桃仁、丹皮、红花祛瘀，枳壳、香附、茯苓理气，补泻兼行，瘀去而正不伤。此种治法，适用于久瘀之证，因瘀血久延，损耗气血，兼正虚之症者，应扶正中兼以祛瘀。

3  典型病案

王某，男，48岁，初诊：2022年10月6日。主诉：反复胸闷3年，加重2月。患者3年前因与他人争吵后出现持续性胸闷不适，未予特殊治疗，2 d后自行缓解。此后反复出现持续性胸闷不适，常于情绪激动、过劳后发作，夜间尤甚，常易憋醒，伴冷汗出，偶有濒死感，数次于多家医院就诊，完善动态心电图、心脏彩超及冠脉造影等相关检查无明显异常，既往服用抗焦虑药物无明显改善。两月来胸闷渐行加重，伴咽干口干，期间自服丹参滴丸无明显变化。现：夜间发作性胸闷，以左胸为主，常于凌晨2～3点发作，发时喜锤捣胸口，但无缓解感，口干咽干，饮水浅尝辄止，持续约4～5 min，之后自行平息。常噩梦纷纭，白天精神不佳，饮食、二便平。舌暗红少津，边有瘀点，苔薄黄，舌下络脉粗胀，脉细涩，两寸沉。辨为肝郁气滞，上焦瘀血证。治以小柴胡汤加味：柴胡10 g，黄芩6 g，生姜10 g，半夏10 g，党参6 g，大枣6 g，炙甘草6 g，桃仁10 g，红花6 g，茜草10 g，枳壳10 g ，7剂。服药后胸闷大减，发作次数减少，后遵上方继服5剂而愈。

按：患者因情志起病，后常夜间憋醒，故知至少存在气机郁滞的情况；患者锤捣胸口后无明显缓解，口干咽干，饮水浅尝辄止，舌暗红少津，边有瘀点，苔薄黄，舌下络脉粗胀，脉细涩，两寸沉，结合舌脉以參，故知有瘀血，瘀阻焦膜气机则夜间憋醒，邪在血分则锤捣等方式无效，气阻而津不上承则但欲漱水不欲咽，且无心慌短气、咳喘等症，行相关检查又无明显异常，故知病位在上焦焦膜，辨为肝郁气滞，上焦瘀血证。患者初因情志不遂，肝郁起病，日久气郁及血，血行不畅，滞而生瘀，流入焦膜，阻滞气机。治以疏肝解郁、活血化瘀法，小柴胡汤肝、胃同治，疏调一身气血，再佐以化瘀之品，患者苔薄黄有轻度郁热，故黄芩不须去，诸药合之则气机开畅、瘀血得化。

4  小结

瘀血的形成原因复杂多样，唐氏认为其形成后随血液流动，可着于上焦，影响该处气血的运行，并可影响肺脏与清窍。其治法在活血的基础上，有调和肝胃、调理肺气、二便分消、扶正化瘀四大类。调和肝胃为三焦瘀血通治之法，因上焦为肺气所司，故又可通过调理肺气以治上焦瘀血；又瘀血初起，正未伤者，可从二便分消以祛邪实，若瘀血久延，耗损正气者，又当扶正，佐以活血化瘀之品。笔者认为治血先治气，故治上焦瘀血，在运用活血药之际，可将治肝胃与治肺之法相结合，调理肝、肺、胃三脏气机，再视病之新久以决定攻伐或是佐以扶正，如此四法便有了联系性，不至于执一而废他法。

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（收稿日期：2023-08-07）