亚胺培南西司他丁钠联合乌司他丁和持续血液滤过治疗重症胰腺炎并脓毒症休克的效果

张艳丽

【摘要】 目的：分析亞胺培南西司他丁钠联合乌司他丁和持续血液滤过对重症胰腺炎并脓毒症休克心肌酶谱的影响。方法：选取2017年1月1日—2022年6月30日厦门市第三医院ICU收治的重症胰腺炎并脓毒症休克96例，按照随机数字表法分为研究组（48例）和对照组（48例），对照组使用乌司他丁和持续血液滤过进行治疗，研究组则在对照组治疗基础上联用亚胺培南西司他丁钠，比较两组临床疗效。结果：研究组抢救成功率、转化生长因子-β（TGF-β）、平均动脉压（MAP）均高于对照组，且淀粉酶（AMS）、谷丙转氨酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：亚胺培南西司他丁钠联合乌司他丁和持续血液滤过治疗重症胰腺炎并脓毒症休克效果显著，能够有效提高患者抢救成功率，稳定血流动力学和心肌酶谱，同时改善其免疫功能。

【关键词】 亚胺培南西司他丁钠 乌司他丁 持续血液滤过 重症胰腺炎 脓毒症休克 心肌酶谱

Effect of Imipenem and Cilastatin Sodium Combined with Ulinastatin and Continuous Hemofiltration in the Treatment of Severe Pancreatitis with Septic Shock/ZHANG Yanli. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 0-071

[Abstract] Objective： To analyze the effects of Imipenem and Cilastatin Sodium combined with Ulinastatin and continuous hemofiltration on the myocardial enzyme spectrum of severe pancreatitis with septic shock. Method： A total of 96 patients with severe pancreatitis and septic shock admitted to the ICU of Xiamen Third Hospital from January 1， 2017 to June 30， 2022 were selected， they were randomly divided into a study group （48 cases） and a control group （48 cases） using a random number table method. The control group was treated with Ulinastatin and continuous hemofiltration， while the study group was treated with Imipenem and Cilastatin Sodium in addition to the control group. The clinical efficacy of the two groups was compared. Result： The rescue success rate， transforming growth factor-β （TGF-β） and mean arterial pressure （MAP） of the study group were higher than those of the control group， the levels of amylase （AMS）， alanine aminotransferase （ALT）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， creatine kinase （CK）， procalcitonin （PCT）， C reactive protein （CRP） and white blood cell count （WBC） were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Imipenem and Cilastatin Sodium combined with Ulinastatin and continuous hemofiltration are effective in the treatment of severe pancreatitis and septic shock， which can effectively improve the rescue success rate of patients， stabilize hemodynamics and myocardial enzyme profiles， and improve their immune function.

[Key words] Imipenem and Cilastatin Sodium Ulinastatin Continuous hemofiltration Severe pancreatitis Septic shock Myocardial zymogram

First-author's address： Intensive Care Medicine Department， Xiamen Third Hospital， Xiamen 361100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.015

胰腺炎是临床常见的消化系统疾病，主要表现为腹胀腹痛、恶心呕吐、发热、低血压等，重症时不仅会造成呼吸困难，还会并发循环衰竭和细胞代谢异常，进而引起脓毒症休克等全身感染性炎症反应与多器官功能失常综合征。目前，临床针对重症胰腺炎并脓毒症休克主要以乌司他丁和持续血液滤过等治疗为主，其不仅能够抑制炎症因子释放，缓解组织细胞应激和免疫功能损伤，还可以保护血管内皮细胞，改善血液微循环状态，提高细胞氧气及营养物质运输效率，进而缓解临床症状[1]。然而此类疗法对于机体致病菌感染情况改善效果不够显著，难以有效促进患者免疫功能恢复，全身性炎症及心肌酶谱病变仍在缓慢继续。为此，本研究提出亚胺培南西司他丁钠联合乌司他丁和持续血液滤过治疗重症胰腺炎并脓毒症休克的临床方案。亚胺培南西司他丁钠由亚胺培南和西司他丁钠组成，广谱抗菌效果强，疗效持久，能够显著纠正患者免疫功能紊乱，并为后续持久改善其临床体征打下基础[2-3]。不过过往关于亚胺培南西司他丁钠联合乌司他丁和持续血液滤过使用的研究较少，所以此次特对2017年1月1日—2022年6月30日厦门市第三医院ICU收治的96例重症胰腺炎并脓毒症休克患者进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月1日—2022年6月30日本院ICU收治的96例重症胰腺炎并脓毒症休克患者，诊断标准：符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》[4]和《重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南》[5]中的相关标准，（1）出现突然发作的持续性腹部剧烈上疼痛，且向背部放射，并伴有恶心呕吐、发热、排气排便停止等现象，严重时可伴有低血压或休克；（2）呕吐物多为胃内容物、胆汁或咖啡渣样液体，且呕吐后腹痛依旧持续；（3）血常规检查下可见白细胞增多，中性粒细胞核左移，同时血清淀粉酶（amylase，AMS）水平持续升高，至正常值上限三倍以上，且腹部立位X线检查显示胃部、小肠和结肠有充气性扩张，并存在宽窄不一的液气平面；（4）患者出现血压下降、外周组织和器官灌注不足等症状，包括意识障碍、少尿、器官损害等，并伴有皮肤花斑、发绀和面色苍白等，同时患者心率（heart rate，HR）和呼吸频率（respiratory rate，RR）加快。纳入標准：（1）年龄≤60岁，且无意识及智力障碍或其他先天性疾病；（2）符合重症胰腺炎并脓毒症休克诊断标准，未进行过相关临床治疗。排除标准：（1）正在参加其他临床试验；（2）不配合研究。按照随机数字表法分为研究组（48例）和对照组（48例）。本研究经厦门市第三医院医学伦理委员会批准，患者或者患者家属知情同意本研究。

1.2 方法

两组治疗周期均为14 d，且均进行抗生素等抗感染治疗，在此基础上，对照组采用乌司他丁和持续血液滤过进行治疗，其中乌司他丁（生产厂家：广东天普生化医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20040505，规格：1 mL︰5万U）使用时，10万U/次，使用250 mL 0.9%氯化钠溶液混合后静脉滴注2 h，2次/d，并对患者进行右股深静脉穿刺，建立血管通路，选用多功能血液净化机，血液滤过器为AV-600型号聚砜膜，前置换方式补充置换液，置换液总量控制在45 mL/（kg·h），置换液量控制在12 000 mL/h左右，血流量控制在200 mL/min，血泵转速为15 r/min，抗凝剂选用枸橼酸钠，血液滤过自患者入院确诊后当天开始，1次/周；研究组则在对照组治疗基础上联用亚胺培南西司他丁钠（生产厂家：深圳市海滨制药有限公司，批准文号：国药准字H20059131，规格：0.5 g）治疗，0.5 g/次，使用100 mL 0.9%氯化钠溶液混合后静脉滴注2 h，4次/d。

1.3 观察指标与评价标准

（1）临床症状改善情况：治疗开始即刻和治疗结束后3 d，分别采用多普勒超声技术对两组平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）变化情况进行监测，同时分别抽取两组清晨空腹肘动脉血5 mL，离心后得出血清样本，应用流式细胞分析仪检测AMS和转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）水平。（2）炎症指标：治疗开始即刻和治疗结束后3 d，针对上述血清样本，采用全自动光化学分析检测C反应蛋白（C reactive protein，CRP）和降钙素原（procalcitonin，PCT）水平，同时使用全自动血细胞分析仪对两组血清白细胞计数（white blood cell count，WBC）进行分析，三者水平越高显示患者体内炎症反应越高。（3）心肌酶谱：治疗开始即刻和治疗结束后3 d，针对上述血清样本，通过酶联免疫吸附法检测肌酸激酶同工酶（MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）和谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）水平。（4）抢救成功率疗效评价，显效：患者6 h内血压处于正常范围（收缩压<130 mmHg，舒张压<85 mmHg），且HR恢复至正常范围（70～120次/min）；有效：患者6 h内血压升高，但升高幅度小于10 mmHg，且HR过快有所好转；无效：患者6 h后血压仍处于低压状态，且HR过快无改善[6]。抢救成功=显效+有效。

1.4 统计学处理

以SPSS 22.0软件分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验；计数资料用率（%）表示，行字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

研究组男29例，女19例，年龄38～60岁，平均（45.19±6.11）岁，病程1.4～2.7个月，平均（2.04±0.62）个月；对照组男27例，女21例，年龄35～60岁，平均（44.87±5.91）岁，病程1.5～2.9个月，平均（2.73±0.71）个月。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组抢救成功率比较

研究组抢救成功率高于对照组，差异有统计学意义（字2=3.872，P=0.049），见表1。

2.3 两组临床症状改善情况比较

治疗开始即刻，两组TGF-β、AMS水平和MAP比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗结束后3 d，两组TGF-β水平和MAP均有所升高，AMS水平均有所降低，且研究组TGF-β水平和MAP均高于对照组，且AMS水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组炎症指标比较

治疗开始即刻，两组PCT、CRP和WBC水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗结束后3 d，两组PCT、CRP和WBC水平均有所降低，且研究组PCT、CRP和WBC水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组心肌酶谱指标比较

治疗开始即刻，两组CK-MB、CK和ALT水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗结束后3 d，两组CK-MB、CK和ALT水平均有所降低，且研究组CK-MB、CK和ALT水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

在过往临床实践中，李永新[7]学者认为，对于重症胰腺炎并脓毒症休克的临床治疗，应该以缓解机体炎症反应为基础，减轻器官和血管内皮细胞损伤程度，同时调节血液微循环，改善机体免疫系统功能，维持患者血流动力学和心肌酶谱指标稳定，进而引导病症向良性发展。

持续血液滤过作为血液净化的常用措施，通過将血液在一个具有良好渗透性的半透膜过滤器中循环，不仅能够充分清除血液杂质，减少毒素积累，还可以维持细胞外液的高渗透状态，促进患者血管壁和心肌组织收缩，提高外周血管阻力和患者血液循环时的MAP[8]。而乌司他丁则是从人体尿液中分离纯化的一种糖蛋白，不仅能够通过抑制溶酶体酶释放和胰蛋白酶、纤溶酶活性，减轻机体炎症刺激和血管内皮细胞损伤，缓解过度免疫应激，避免心肌间质纤维化，还可以保护心功能，改善血液微循环，促使患者内脏器官灌注趋于正常，加快休克体征复苏，从而将重症胰腺炎并脓毒症休克与血流动力学和组织氧合代谢异常引发生命危险的风险降到最低，提高患者抢救成功率[9-10]。所以过往临床实践认为，乌司他丁和持续血液滤过是治疗重症胰腺炎并脓毒症休克的良好选择。不过该方案治疗机制侧重于抗炎和血流动力学稳定，对于患者免疫系统改善效果不够显著，无法清除致病菌感染。为此，本研究提出了亚胺培南西司他丁钠联合乌司他丁和持续血液滤过治疗重症胰腺炎并脓毒症休克的临床方案。亚胺培南西司他丁钠是一种碳青霉烯类抗生素，由亚胺培南和西司他丁钠组成，其中亚胺培南作为β-内酰胺广谱抗生素，可有效减少致病菌细胞壁黏肽合成，导致细菌胞壁缺失，通过干扰细菌形态和结构实现强效杀菌，而西司他丁钠作为特异性酶抑制剂，能够阻断亚胺培南代谢，持久保护药物成分，虽未有明确抗菌效果，但却能最大限度协助亚胺培南发挥其卓越的杀菌效能，有助于促进患者免疫系统防御抵抗能力恢复[11-12]。正如本研究，研究组抢救成功率、MAP水平均高于对照组，且ALT、PCT、CRP和WBC水平均低于对照组，说明亚胺培南西司他丁钠联合乌司他丁和持续血液滤过的治疗效果更好，分析其原因，还是联合方案先以乌司他丁和持续血液滤过从抗炎角度出发，改善患者血液循环质量，合理纠正其休克组织氧合代谢失调状态，再依靠亚胺培南西司他丁钠实现强效广谱抗菌，共同提高重症胰腺炎并脓毒症休克患者的生存质量和抢救效果。与此同时，CK、CK-MB等均为心肌酶，随患者心肌功能损伤产生，与细胞能量运转效率密切相关[13-14]。而TGF-β作为调控免疫系统消杀炎症因子，抑制病毒对淋巴细胞侵袭干扰的重要免疫细胞，AMS作为胰酶和胰液分泌严重程度的检验性指标，二者水平的变化也有助于对患者胰腺和全身性炎症反应进行分析[15-16]。而在本研究中，研究组TGF-β高于对照组，CK、CK-MB和AMS水平均低于对照组，侧面证实联合治疗方案可以使机体炎症缓解与免疫系统修复等治疗效果得到同步发挥，多层面治疗效果突出。不过受限于本研究样本数量局限性，后续仍需深入探究亚胺培南西司他丁钠联合乌司他丁和持续血液滤过对重症胰腺炎并脓毒症休克的影响。

综上所述，亚胺培南西司他丁钠联合乌司他丁和持续血液滤过治疗重症胰腺炎并脓毒症休克效果显著，能够有效提高临床抢救成功率，促使患者血流动力学平衡稳定，进而改善其免疫应激功能和心肌酶谱指标。

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（收稿日期：2023-09-26） （本文编辑：张爽）