巨刺结合热敏灸治疗颞下颌关节紊乱病的临床研究

殷霞 李芳 饶子龙 徐涵斌

【摘要】 目的：观察巨刺结合热敏灸治疗颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）的临床效果。方法：选取江西省中西医结合医院收治的80例TMD患者为研究对象，病例选取时间为2013年6月—2020年9月，按随机数字表法分为治疗组（n=40）和对照组（n=40），其中治疗组治疗方案为巨刺加熱敏灸治疗，对照组治疗方案为单纯巨刺治疗。比较两组疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、最大张口度（MMO）、颞下颌关节功能障碍指数（DI）、肌肉触压痛指数（PI）、Fricton颞下颌关节紊乱指数（CMI）及疗效。结果：治疗后治疗组VAS评分、DI、PI、CMI均明显低于对照组，MMO评分明显高于对照组（P<0.05）；治疗组总有效率（85.00%）明显高于对照组（52.50%）（P<0.05）。结论：巨刺结合热敏灸疗法在TMD的治疗上能有效提高临床效果，减轻疼痛，改善张口受限，恢复下颌关节功能。

【关键词】 巨刺 热敏灸 颞下颌关节紊乱病

Clinical Study on the Treatment of Temporomandibular Disorder with Opposing Needling Combined with Heat-sensitive Moxibustion/YIN Xia， LI Fang， RAO Zilong， XU Hanbin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 0-037

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of opposing needling combined with heat-sensitive moxibustion in the treatment of temporomandibular disorder （TMD）. Method： A total of 80 TMD patients treated in Jiangxi Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine were selected as the study objects， and the cases were selected from June 2013 to September 2020. They were divided into treatment group （n=40） and control group （n=40） according to random number table method. The treatment group was treated with opposing needling and heat-sensitive moxibustion， and the control group was treated with opposing needling alone. The visual analogue scale （VAS） score， maximum mouth opening （MMO）， temporomandibular disability index （DI）， palpation index （PI）， and Fricton craniomandibular index （CMI）， and therapeutic effects were compared between the two groups. Result： After treatment， VAS score， DI， PI， and CMI in the treatment group were significantly lower than those in the control group， MMO score was higher than that in the control group （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group （85.00%） was significantly higher than that of the control group （52.50%） （P<0.05）. Conclusion： Opposing needling combined with heat-sensitive moxibustion can effectively improve the clinical effects in the treatment of TMD， the combined treatment can relieve pain， improve restriction of mouth opening， restore mandibular function.

[Key words] Opposing needling Heat-sensitive moxibustion Temporomandibular disorder

First-author's address： Rehabilitation Department Ⅱ， Jiangxi Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Nanchang 330003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.008

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）是口腔颌面部常见疾病，是颞下颌关节弹响或杂音、关节和/或咀嚼肌疼痛、下颌运动异常等相同或相似症状的一组疾病的总称，临床发病机制复杂[1]。TMD好发于青中年人群，在临床中发病率较高，且发病率与年龄成正比，多数患者属于关节功能失调，一小部分患者会发生器质性改变，对机体健康有消极影响。世界卫生组织口腔流行病排行显示，TMD位居第四位，所占比例较大[2]。颞下颌关节位于面部两侧是人体负重关节，具有双侧联动、同步性，结构极为精细，承担的运动功能较为复杂，在人体咀嚼功能中发挥着不可替代的作用。颞下颌关节、咀嚼肌、韧带等组织结构共同构成了复杂的咀嚼系统，它们关系密切，互相影响，任何一个组织出现异常都会影响人体正常咀嚼[3]。故而，在咀嚼系统运动或者静止时，颞下颌关节都需要与其他组织保持良好协调，以免出现生理紊乱[4]。笔者曾于2013年研究了运用针刺与热敏灸疗法相结合，治疗颞下颌关节紊乱病，获得的疗效较理想，后在此基础上，为了简化用穴，使针刺穴位与热敏灸穴位不互相干扰，重新设计治疗方法，使巨刺治疗和热敏灸疗法相结合，观察评价其治疗TMD的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江西省中西医结合医院收治的80例颞下颌关节紊乱病患者为研究对象，病例选取时间在2013年6月—2020年9月，诊断标准：参考文献[5]《口腔颌面外科学》，具体如下，（1）下颌运动受限，如开口度、开口型等相关指标出现异常；（2）颌面部存在明显疼痛感，主要为关节周围肌群及咀嚼系統运动时出现疼痛感；（3）下颌关节部存在弹响音、破碎音及摩擦音。纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）年龄18～70岁，面颊部能探及热敏腧穴且能正确表达灸感。排除标准：（1）合并有严重危及生命的重要脏器（心脑血管、肝、肺、肾及造血系统等）的疾病；（2）风湿性、感染性颞下颌关节炎，骨关节病、颞下颌肿瘤；（3）精神疾病。按随机数字表法分为治疗组和对照组，各40例。患者均签署知情同意书，本研究经江西省中西医结合医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

治疗组：采用巨刺结合热敏灸的治疗方法，选用环球牌针灸针，0.35 mm×40 mm规格，选取健侧下关、大迎、翳风三穴，局部酒精消毒，单手进针法刺入针灸针，然后适当捻转针灸针，手法选用平补平泻法，捻转完成后留置针灸针30 min。以《热敏灸实用读本》中的十六字技术为指导，在患侧的下关穴、大迎穴、翳风穴的穴位附近用热敏灸专用艾条，施行热敏灸治疗。具体操作分以下4个步骤：先回旋灸，同时往返灸，再雀啄灸，最后温和灸。（1）先回旋灸1 min，温热施灸部位气血；（2）同时配合循着经络来回往返灸1 min疏通经络，可以激发经气；（3）然后再针对穴位雀啄灸1 min，可以加强穴位敏化；（4）上述3个步骤可重复2、3次，最后使用温和灸，开通患者经络，并提示患者仔细感受针灸穴位感觉变化，当出现异常变化时提示找到了热敏化穴，如患者感受到穴位出现局部不热而远部有热、表面不热而深部感热等。热敏化穴寻找完成后以1个敏感度最高的穴位为灸疗对象，灸疗至该穴位敏化现象完全消失为止。灸疗时间根据患者体质不同而不同，20～40 min不等。对照组仅用单纯巨刺疗法，同治疗组。两组患者均每日治疗1次，10 d为1个疗程，共治疗2个疗程。同时嘱患者治疗期间注意面颊部避风寒，勿咬硬物，勿张口过大，勿进食寒凉。

1.3 观察指标与评价标准

（1）观察两组治疗前后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分（最高分10分，分数越高表示受测者疼痛感越高）、最大张口度（MMO）（测定上、下颌切牙切缘间距，单位为mm，间距即为分数，分数越高表示受测者张口能力更好）、颞下颌关节功能障碍指数（DI）、肌肉触压痛指数（PI）、Fricton颞下颌关节紊乱指数（CMI）[DI、PI、CMI分数范围均为0～1分，其中CMI=（DI+PI）/2，三项指标分数越高表示受测者颞下颌关节功能越差]。采用VAS对患者疼痛程度进行可视化测定，MMO是在患者无痛状态对其上、下颌切牙切缘间的垂直距离进行测定[1]。CMI为DI和PI的平均值。（2）疗效：治愈，患者颌面部疼痛感、颌关节功能受限等临床症状完全消失；显效，TMD相关临床症状明显改善；有效，TMD相关临床症状有所改善；无效，TMD相关临床症状没有改善甚至出现加重现象。总有效率为治愈率加显效率。

1.4 统计学处理

应用SPSS 23.0统计软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组：男10例，女30例；年龄25～66岁，平均（40.13±4.66）岁；病程0.5～60个月，平均（10.33±3.56）个月。治疗组：男13例，女27例；年龄18～70岁，平均（41.52±5.25）岁；病程0.25～49个月，平均（11.16±4.32）个月。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组VAS、MMO评分比较

治疗前两组VAS、MMO评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后治疗组VAS评分低于对照组，MMO评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组DI、PI、CMI比较

治疗前两组DI、PI、CMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后治疗组DI、PI、CMI均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组疗效比较

治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（字2=9.833，P=0.002），见表3。

3 讨论

TMD的病因是复杂的，多数学者认为可能与多因素重叠致病有关[1]。最早的理论（平衡理论）是把耳、鼻窦和关节三方面症状看作一种综合征，英国耳鼻喉科学家Costen认为造成本病是由于缺牙、不良修复和深覆牙合使髁状突向后上移位。并解释耳症是由于髁状突后上移位压迫鼓板和耳咽管，疼痛也是由于压迫周围神经引起的，压迫鼓索神经导致舌痛，压迫耳颞神经导致颞区痛；因此主张修复牙列，恢复垂直距离。而关节囊薄弱理论认为，是由于发现部分颞下颌关节紊乱病患者的腕关节、肋关节等其他关节也有关节韧带薄弱和活动过度，由此推测颞下颌关节紊乱病与关节韧带系统先天性发育薄弱有关。肌肉功能紊乱理论强调：TMD中咀嚼肌痉挛及功能的不协调主要归结于精神因素。因此消除精神因素和缓解肌肉痉挛是其主要的治疗方法。颈椎错位理论提出：当寰枕、寰枢关节及第2、3颈椎发生错位时，颈枕部软组织受到机械性压迫，从而产生无菌性炎症，颈上交感神经节受到炎症刺激的影响，由于三叉神经主核既接受颈1～3传入神经纤维，同时又接受三叉神经脊髓束的神经纤维，经过颈—头神经反射，使三叉神经中的下颌神经咀嚼肌支的功能受影响。令其支配的咬肌、颞肌、翼外肌、翼内肌痉挛或功能亢进，从而导致颞颌关节紊乱的发生[6]。病因循环理论认为，由于病因是多方面的，既有主因又有诱因。因此随着疾病的发生发展，各个因素之间互相产生作用，有的可以互为因果，从而出现恶性循环，使本病反复迁延，缠绵难愈。此外，还有其他原因，如存在单侧咀嚼等不良习惯等。长期单侧咀嚼会影响两侧颌骨的发育及促使两侧颌面部肌肉力量不均衡，进而导致两侧关节形态不规整，最终导致发病；突然的寒冷刺激、两侧下颌发育不对称，也常常是本病的诱发因素；损伤、外伤或咀嚼过程中突然咬到坚硬异物，如砂粒及打哈欠等可造成肌、韧带和关节损伤。长期翼外肌功能亢进，可使关节盘双板区过度拉长而损伤；口腔治疗时间过长，开口过大、用劈开法拔除智齿时，以及不良充填体和修复体，均可对关节、肌肉和韧带造成医源性损伤；还有长期养成的不正确姿势的不良习惯，比如用单手支撑下颌，长时间不端正的伏案工作，可造成头颈部肌功能紊乱，从而进一步影响下颌骨的正常位置；经常咀嚼坚硬食物、夜间磨牙、工作紧张时咬牙习惯及职业性引起关节劳损等也与本病的发生有关。在咀嚼运动时，关节结节的后斜面和髁状突的前斜面是整个颞下颌关节的承重区。在正常情况下，骨质的吸收和修复是平衡的；但当咀嚼超过一定限度，超过关节承受极限，就会致使颞下颌关节出现损伤，严重时甚至会出现器质性损伤。

TMD属于祖国医学“痹症”范畴[7]。《素问·痹论》中明确指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也[8]。”《诸病源候论·风痹候》也有论述：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状，肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也[9]。”TMD发病多与外感风寒湿邪及气血不足有关。《严氏济生方·诸痹门·五痹论治》有记载，风寒湿三邪，合而成痹，皆因体虚腠理空，受邪而成痹，因寒为痛，因风为行，因湿为着。这也是痛痹、行痹、着痹的来源和特点。《素问·举痛论》中提到，经脉运行无休止，当寒气入侵经脉，就会影响经脉运行，使之缓慢甚则行不通，寒邪侵入脉外则引起血少，侵入经脉中则气行不通，所以产生疼痛。本篇中还提到，寒气侵入脉外则出现经脉受寒，经脉受寒后就会收缩，收缩就会痉挛，痉挛则牵拉小的络脉，所以最终引起疼痛。所以中医认为，寒则气收，客于脉外则外引小络而痛，客于经脉中，则与炅气相搏而脉满，脉满而痛。与此异曲同工，现代医学认为，温度变化是TMD发病的重要诱因之一[10]。《灵枢·周痹》也提到，风寒湿邪侵入人体分肉间，会挤压产生一种津液，这种津液得寒则凝聚，使分肉分裂而产生痛。可见颞下颌关节紊乱病可由风寒湿三气乘虚而入所致。风寒湿三邪，风为百病之长，其性开泄，易夹寒邪或湿邪侵袭人体，加之寒性凝滞，湿性黏滞，痹阻经络，致气血运行不畅，不通则痛，故见下颌关节疼痛，关节开合不利。其次，由咬合时用力不当或外伤等原因诱发关节损伤后，导致气血运行不畅，出现TMD的一系列症状。另外，还可以由于长期熬夜、劳累、慢性病等原因致气血虚弱，导致颞下颌关节局部得不到气血滋养出现不荣而痛。以上原因均可出现颞下颌关节及咀嚼肌的疼痛，颞下颌关节的弹响、张口受限。外治法中目前普遍认为针灸治疗具有通经活络、调节气血、散寒祛风除湿的功效，效果肯定。

巨刺是一种邪在于经，左病取右，右病取左的针刺治疗方法。由于十二正经皆左右对称，经脉上的腧穴也左右对称。其中手足三阳经皆上注头面，而督脉为阳脉之海，阳经皆能通过督脉而左右交会。《灵枢·官针》：“八曰巨刺，巨刺者，左取右，右取左[11]。”，这段经文道出了巨刺作为九刺之一的刺法特点。《素问·缪刺》：“邪客于经，……，左痛未已而右脉先病，如此者，必巨刺之，必中其经，非络脉也[8]。”这段文字说明三个问题：其一，巨刺是可以治疗痛证的；其二，对于痛证的治疗是可以采取左病治右，右病刺左的治疗方法；其三，巨刺的部位是在经，而非在络。《标幽赋》明确指出：“住痛移疼，取相交相貫之脉[12]。”罗敏然[13]运用巨刺疗法治疗各类痹症69例，总有效率达97.1%，疗效明显。张神虎[14]运用巨刺疗法治疗肩关节周围炎68例，总有效率为94.2%。他认为不论是外邪侵犯经脉还是运动损伤经脉，皆能造成左右阴阳失调，如若左侧受邪，正气则争于左，右侧则虚，病象便显于右，此时采用巨刺疗法，针对病因，针刺无病象的健侧，从而达到康复目的。本研究尊崇《黄帝内经》理论，设计上从以下几个方面考虑了：其一，颞下颌关节作为左右联动关节，其左右的联系紧密程度较全身其他关节更甚，故选用九刺中的巨刺法；其二，热敏灸研究的是穴位对热的敏化现象，同一穴位结合针刺时不应掺杂力敏的因素，故选用取对侧穴位的巨刺法；其三，选穴时考虑的都是围绕颞下颌关节最主要的经穴，所以对侧治疗法选用的是巨刺而非缪刺。《针灸甲乙经·手足阳明脉动发口齿病第六》中记载：“失欠，下齿龋，下牙痛，?肿，下关主之。……，口噼不正，失欠脱颔，口噤不开，翳风主之[15]。”本次研究所选穴位，下关、大迎、翳风，在书中明确记录有治疗“失欠、口噤不开”等颞下颌关节活动不利的情况。下关穴、大迎穴皆属于足阳明胃经，阳明为十二经之海，为多气多血之经，气血充足，较易激发经气。下关穴司开合，对应颞下颌关节开合。

在本研究中，治疗组疗效要明显优于对照组。《医学入门》曾说，当药不能进入，针也不能到达，这时必须用灸的方法。热敏灸是由全国名中医陈日新教授首创的一种艾灸方法，目前这种灸法已在全国广泛使用，热敏灸使用的专用艾条精选多年陈艾，其直径更粗，质地更紧密，点燃后火性更柔和，单位面积的火力更大，有效的挥发油成分更浓，其温经通络，激发经气，祛风除湿，散寒止痛作用更强。较之普通悬灸法，热敏灸更强调患者艾灸治疗时的感觉，热敏灸时当某穴位出现局部不热（或微热）反而远部有热，表面不热（或微热）反而深部感热，另外还有透热，传热，扩热，以及其他的如：麻、凉、胀等非热感的感觉时，这就提示经气已经被激发，自身调节功能在恢复，预示着艾灸疗效的产生。孙凌蓉[16]运用热敏灸疗法治疗肱骨外上髁炎15例，总有效率93%。吴頔等[17]在西药对照组的基础上加热敏灸治疗类风湿性关节炎30例，总有效率达96.67%。谢文慧等[18]用针刺配合热敏灸治疗腰椎间盘突出症30例，总有效率达93.33%。李向欣[19]用热敏灸配合针刺治疗肩周炎35例，总有效率100%。陈鸿兴等[20]用热敏灸治疗膝骨性关节炎40例，疗效显著优于西药对照组。

热敏灸治疗在各种关节治疗中，效果显著。在热敏灸治疗过程中，笔者发现下关穴和大迎穴能较快地产生敏化现象，而且维持时间相对较长，敏化的感觉较强，有出现沉紧感、麻酥感、酸胀感、热的传导感、放射感、甚至有凉感等等，即使同一例患者，每日所产生的敏化感觉也有所不同，时间长短也不一，往往随着病情的缓解，其敏化的时间也相对缩短。

综上所述，巨刺结合热敏灸疗法在颞下颌关节紊乱病的治疗上能有效提高临床效果，减轻疼痛，改善张口受限，恢复下颌关节功能。

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（收稿日期：2024-03-07） （本文编辑：张爽）