体外冲击波疗法联合传统治疗在膝内侧副韧带陈旧性损伤中的应用

毛庆福 孙明兰 付春雷 刘鹏 高楠

【摘要】 目的：比較体外冲击波疗法（extracorporeal shockwave therapy，ESWT）联合传统治疗和单纯传统治疗对膝内侧副韧带陈旧性损伤患者的效果。方法：回顾性分析2019年11月—2022年1月在珠海市第五人民医院治疗的85例膝内侧副韧带陈旧性损伤患者，根据治疗方案不同分组，其中对照组41例予以传统治疗，治疗组44例予以ESWT联合传统治疗。评估患者治疗前、治疗后和随访时的疼痛视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）评分、膝关节活动度、Lysholm膝关节评分和疗效。结果：在治疗后及随访时，两组患者在VAS评分、膝关节活动度、Lysholm膝关节评分方面均较治疗前有改善（P<0.05）。治疗组各项指标的改善效果明显优于对照组（P<0.05）。对照组临床治疗总有效率达46.34%，治疗组总有效率达95.45%，治疗组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：ESWT联合传统治疗能明显缓解膝内侧副韧带陈旧性损伤患者膝关节疼痛，改善膝关节功能，疗效优于单纯传统治疗。

【关键词】 膝内侧副韧带 陈旧性损伤 体外冲击波 膝关节疼痛 传统治疗

Application of Extracorporeal Shockwave Therapy Combined with Traditional Treatment in Old Injuries of the Medial Collateral Ligament of the Knee/MAO Qingfu， SUN Minglan， FU Chunlei， LIU Peng， GAO Nan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -112

[Abstract] Objective： To compare the effects of extracorporeal shockwave therapy （ESWT） combined with traditional treatment and traditional treatment alone in patients with old medial collateral ligament injury of the knee. Method： A retrospective analysis was performed for 85 patients with old medial collateral ligament injury of the knee treated in Zhuhai Fifth People's Hospital from November 2019 to January 2022. Grouping according to different treatment plans， the control group （41 cases） received traditional treatment， and the treatment group （44 cases） received ESWT combined with traditional treatment. The patients' visual analog scale （VAS） scores， range of motion （ROM） of the knee， Lysholm knee scores of patients before treatment， after treatment and during follow-up and efficacy were evaluated. Result： After treatment and during follow-up， the VAS scores， ROM of the knee and Lysholm knee scores of the two groups were significantly improved compared with those before treatment （P<0.05）. The improvement effect of various indicators in the treatment group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. The total effective rate of the control group was 46.34%， and that of the treatment group was up to 95.45%， the total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： ESWT combined with traditional treatment in the treatment of old medial collateral ligament injury of the knee can relieve significantly knee pain and improve the function of the knee joint， and it is better than traditional treatment alone.

[Key words] Medial collateral ligament of the knee Old injury Extracorporeal shockwave Knee pain Traditional treatment

First-author's address： Department of Trauma， Gaolan Port Hospital， Zhuhai People's Hospital， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.025

膝关节内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）对于维持膝关节的内侧稳定性至关重要，在维持膝关节稳定的所有软组织结构中，因其最薄弱，损伤中最易受累[1]，MCL的损伤多由创伤、运动、关节退变、慢性劳损等诱发，急性期患者会出现局部肿胀、疼痛、活动受限等症状，如不及时采取有效治疗方法，通常会进展成慢性陈旧性损伤，留下膝关节内侧顽固性疼痛、屈伸活动受限、本体感觉减退等症状，伤后再损伤发生概率升高，进而降低患者的生活质量和患肢功能。通常情况下，对于MCL的损伤多采取保守治疗，目前保守治疗方法种类繁多，疗效因人而异。当下，保守疗法主要以减轻或去除内侧疼痛、提高患膝功能为主，因此，采用哪种更为高效的治疗方式，减轻膝内侧疼痛，加速MCL的伤后愈合，尽快恢复本体感觉降低再损伤发生概率，最大化恢复患者膝关节功能及提高生活自理能力，将是选择治疗方式的首要条件[2]。体外冲击波疗法（extracorporeal shockwave therapy，ESWT）与其他治疗方法相比较具有无创伤、无明显不良反应、显效快速、效果持久的特点，已在骨科慢性软组织损伤及劳损相关疾病的临床治疗方面广泛应用[3]，本研究拟探讨ESWT与传统治疗在膝关节MCL陈旧性损伤患者中的效果，以期能为膝关节MCL陈旧性损伤患者提供更好的临床治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月—2022年1月在珠海市第五人民医院进行治疗的膝关节MCL陈旧性损伤患者作为研究对象。（1）纳入标准：①查体提示膝MCL损伤体征（局部压痛或合并有外翻试验阳性）；②膝关节内侧损伤或疼痛病程3周以上；③膝關节MCL不完全断裂，内侧稳定性存在。（2）排除标准：①不符合诊断标准；②近期有膝关节脱位、前后交叉韧带损伤、患侧膝关节进行过大型手术、关节周围骨折、膝关节结核、肿瘤、局部感染及皮肤有破溃等；③患有严重的肝、肾功能障碍；④出血性疾病；⑤严重认知障碍和精神疾病；⑥膝关节周围存在血栓；⑦妊娠期或哺乳期妇女及儿童；⑧鹅足炎引起内侧疼痛；⑨不愿配合治疗，拒绝签署治疗同意书。共纳入患者85例，根据治疗方案不同分为传统治疗组（对照组）41例和传统治疗联合冲击波治疗组（治疗组）44例。本研究通过珠海市第五人民医院医学伦理委员会批准，患者或患者家属知情同意本研究。

1.2 治疗方法

对照组给予传统治疗。（1）复方南星止痛膏（生产厂家：江苏康缘阳光药业有限公司，批准文号：国药准字Z10970019，规格：10 cm×13 cm）：贴敷患处，一次一贴，贴敷时间为6～8 h/次，一日一次，因按原说明书贴敷时间24 h极易出现患处红肿，瘙痒，皮疹甚至水泡形成，患者无法耐受，导致治疗中断，故更改贴敷时间及间隔，不良反应明显降低。（2）双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林）（生产厂家：GSK Consumer Healthcare Schweiz AG，注册证号：国药准字HJ20181225，规格：20 g/管）：通常使用3～5厘米，患处外用，涂抹于疼痛部位，根据说明书使用方法涂抹后轻轻揉搓，使本品渗透皮肤，于贴敷复方南星止痛膏间歇期使用，一日3、4次。（3）局部热敷：温热水袋用药间歇期热敷患处，10～15 min/次，每日一次。

治疗组在传统治疗基础之上，增加ESWT。采用发散式体外冲击波治疗仪（机器型号：011913403，西安灭菌消毒设备制造公司），患者取平卧位，在膝关节MCL走行区域选取一个或多个压痛点，予以标记，作为重点冲击治疗靶点，治疗部位涂适量耦合剂，从低到高逐渐调整冲击能量至冲击部位出现轻微刺痛、酸胀感为最佳，能流密度为低、中级，冲击次数为2 000次，频率6～10 Hz，治疗间隔5～7 d/次，共治疗2次。

疗程：两组均连续治疗2周。

1.3 观察指标及评价标准

两组均于治疗前、治疗后和随访1个月时进行疼痛视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）评分、膝关节活动度（屈伸角度）评定、Lysholm膝关节评分评定。（1）VAS评分：依据10 cm刻度直线尺进行评分，刻度从0～10疼痛逐渐增强，患者根据自身感受疼痛的程度做出标记[2]。（2）Lysholm膝关节评分（从跛行、借助辅助物、关节绞锁、稳定性、疼痛、肿胀、上台阶、深蹲等8方面进行评分，总分100分，如低于70分，表示膝关节功能障碍，得分越高者意味着功能越好[2]）。（3）疗效评价：该疗程治疗结束后，根据两组患者临床疗效结果统计参照《中医病证诊断疗效标准》，根据膝关节功能恢复情况进行疗效评价。计算公式采用尼莫地平法：疗效指数（n）=（治疗后Lysholm膝关节评分-治疗前Lysholm膝关节评分）/治疗前Lysholm膝关节评分×100%。痊愈：膝关节内侧疼痛基本消失，关节功能恢复正常，膝关节外翻试验阴性（n≥70%）。好转：膝关节内侧疼痛明显减轻，膝关节功能基本恢复正常，膝关节外翻试验阴性或弱阳性（30%≤n<70%）。无效：膝关节内侧疼痛较前无明显改善，膝关节功能无改善，外翻试验阳性（n<30%）[2]。总有效率=痊愈率+好转率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 27.0软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组患者性别、年龄、病程、患肢侧别、外伤史等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组VAS评分比较

两组患者治疗后及随访时的VAS评分均较治疗前明显下降，其中治疗组随访时的改善程度显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组膝关节活动度比较

两组患者治疗后及随访时的膝关节屈伸角度较治疗前明显提高，其中治疗组随访时的改善程度显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组Lysholm膝关节评分比较

两组患者治疗后及随访时的Lysholm膝关节评分均较治疗前显著改善，其中治疗组改善程度均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组疗效比较

该疗程治疗结束后，根据两组患者临床疗效结果统计：对照组无效22例，好转19例，痊愈0例，总有效率46.34%（19/41）；治療组无效2例，好转8例，痊愈34例，总有效率95.45%（42/44）。治疗组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（校正字2=22.899，P=0.004）。

3 讨论

膝关节是人体结构最复杂的屈戌关节，发育成熟后存在一定的外翻角，外翻角度不正常也会成为膝关节MCL发病的病理基础[4-5]。膝关节MCL是维持膝关节内侧稳定的主要结构之一，具有维持稳定和辅助膝关节运动的作用[6]。膝关节部位的特殊性和结构的复杂性决定了MCL损伤的同时多伴有其他重要组织结构的损伤，影响预后和功能[7-8]。引起膝关节MCL损伤的病因复杂多样，而创伤所致的MCL损伤是最常见的病因之一，其占所有膝关节韧带损伤的比率高达46.2%[9]。膝关节MCL特有的解剖特点与其损伤有密切的关系。MCL为三角形结构，位于膝内侧稳定结构的中后1/3。MCL复合体由MCL浅层，MCL深层及后内侧关节囊三部分构成[10]。伸膝（屈膝0°）状态时MCL复合体保持张力状态，随着膝关节屈曲角度逐渐增加，MCL浅层保持张力状态逐渐后移，MCL其余部分变得越来越松弛[9-10]，随着膝关节由屈曲位逐渐伸直，MCL浅层保持张力状态逐渐前移，MCL其余部分逐渐恢复张力状态，将变得越来越紧张。在反复的膝关节屈、伸运动中，始终有一部分MCL纤维处于张力状态以维持膝关节内侧的稳定性，使相邻骨端尽量贴合避免分离，限制膝关节的活动范围，避免出现骨端撞击或旋转屈伸时挤压关节内重要结构的作用[11]。MCL损伤的主要原因是膝关节过屈位（>130°）时，外展外旋之力作用于膝部以下或内收内旋之力作用于膝上都会造成MCL损伤[12]，因此屈曲位是引起膝关节MCL损伤的常见体位。根据相关报道证明MCL最常见的损伤部位是MCL的起点，近端股骨处[13]。此处损伤的内侧副韧带容易出现伤后不愈合和膝关节功能障碍，遗留无法治愈的后遗症，预后不良[14-16]。

参考美国医学会对膝关节MCL损伤的分度，1、2度损伤MCL不完全断裂，关节稳定性尚存在，3度损伤MCL完全断裂，关节稳定性破坏[13]。目前诊断膝关节MCL损伤的方法主要通过病史，受伤机制，局部症状和体征，影像学检查。影像学检查可依赖肌骨超声和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），肌骨超声近年来发展迅速，已逐步应用于临床对肌骨疾病的诊断治疗上，但其间接成像，检查效果与操作者的经验密切相关，具有一定主观性，诊断特异性不高。MRI具有成像客观、多角度、高分辨率、可改变参数设置等优点，诊断特异性和符合率较高，是临床常用的诊断方法[17]。

ESWT是一种治疗慢性软组织损伤及劳损相关疾病的新型治疗方式，冲击波通过高频振动、高速运动的方式发射不同能级的声波脉冲，压缩介质改变介质的物理特性进而作用于人体病变组织引起生物学效应[18]。冲击波物理学特性[19]：（1）冲击波穿透人体组织瞬间加压和撤压形成的机械效应；（2）冲击波作用于组织间液中的微气泡使其发生膨胀和破裂的空化效应；（3）冲击波振动能量传递到人体组织内引起的热效应。

膝关节MCL陈旧性损伤的治疗机制与冲击波生物学效应[20-41]之间具有相关性：（1）通过机械效应和空化效应能刺激局部细胞蛋白质和胶原的合成，加速炎症吸收，释放生长因子，实现修复损伤组织的作用；（2）通过机械效应和空化效应使损伤瘢痕组织发生震动，组织间出现位移或分离，实现松解粘连组织的作用；（3）通过机械效应、空化效应和热效应刺激微血管活动增强，血流加速，局部可能形成微损伤进而诱导形成新生血管，改善局部微循环；（4）通过机械效应、空化效应和热效应的叠加作用，减少局部炎性及疼痛因子的释放，钝化周围神经及感受器，抑制神经冲动，提高痛觉阈值，达到减轻疼痛的目的。

选取适合冲击波治疗的病例，正确的操作手法，对冲击部位的细致检查精确定位，操作时根据患者感受及耐受程度做出及时调整，才能在冲击波治疗时达到最大治疗效果同时减少副作用，根据ESWT指南建议对于慢性软组织损伤采用低中级能量治疗[42]。冲击波治疗后冲击部位会出现明显酸胀感、无力感，要减少活动适当制动休息，局部可以热敷、按摩、适当使用活络油等缓解不适，不适消失后再进行下一次治疗[43-45]。

本研究显示，经治疗后，两组患者的VAS评分、膝关节活动度、Lysholm膝关节评分均较治疗前显著改善（P<0.05），说明两种方法均有效。其中对照组治疗总有效率为46.34%，治疗组为95.45%，差异有统计学意义（P<0.05），提示体外冲击波联合传统治疗能够明显缓解患者膝关节疼痛、改善患膝功能、提高生活质量，比传统治疗效果显著。在冲击波的机械效应、空化效应和热效应多重作用下，其疗效与冲击波对病变部位瘢痕组织进行物理松解，改善血液循环，加速炎症介质吸收，抑制炎症介质产生，钝化神经末梢感觉，抑制神经冲动传导，提高痛觉阈值，促进组织新生修复等一系列生物学效应密切相关[46]。

两组患者治疗后告知规避引起损伤的风险，指导进行非负重下股四头肌训练，增加膝关节稳定性，随访时治疗组患者膝关节疼痛改善明显，关节功能及日常生活能力得到明显提高，其治疗效果更具优势。在骨关节炎大鼠模型实验中，体外冲击波可诱导软骨细胞增殖，提高软骨细胞的自噬水平，防止软骨变性已经得到证实[47]。膝外侧疼痛综合征治疗中使用体外冲击波治疗可明显缩短疗程，快速减轻疼痛，疗效显著[48]。ESWT是治疗膝关节MCL陈旧性损伤效果显著的治疗方式，但是相关报道及研究较少，ESWT在肩周炎、骨性关节炎、肌筋膜炎、肱骨外上髁炎、跟腱炎、足底筋膜炎、颈椎病等相关研究中均有报道，治疗效果显著，疗效确切。该次研究病例数量少，治疗后随访时间短，暂未出现明显不良反应，对于冲击波治疗后的远期疗效及可能的不良反应缺乏理论依据，暂无法排除冲击波治疗的潜在风险[49]。

膝关节MCL陈旧性损伤其病程长，疼痛明显，功能受限，患者的求医意愿较为强烈。对于无须手术或错过手术治疗时机的膝关节MCL的陈旧性损伤，大多数以保守治疗为主，常见的治疗方式有局部热敷，红外线理疗，蜡疗，外固定护具，针灸，小针刀手术治疗，按摩，外用活血止痛贴膏或乳剂，痛点封闭，口服药物治疗，运动疗法等，效果不是很理想。而冲击波具有声学、力学的特性[50]，可以在极短的时间内达到峰值，频谱广，易穿透软组织，穿透人体组织时不易衰减，可作用于深部组织病变[51]，能快速缓解症状，改善关节功能，治疗后效果维持时间长，明显提高患者生活质量，患者满意度明显提升，无创伤，治疗时轻微刺痛和酸胀，基本可以耐受，治疗后可明显快速减轻症状，无明显不良反应。

现代科技水平的日新月异和人们生活方式的多元化，人们对自身健康的理解和关注重点发生转变，对疾病的治疗方式和预后效果的要求不断提高，治疗上更愿意接受安全、快速缓解症状、痛苦小、无创伤、无明显不良反应、操作简单方便、价格合理的治疗方式，ESWT具有以上所有的特点，如果未来没有更好的无创治疗方式的转变，在现在和未来的慢性软组织损伤及劳损相关疾病的临床治疗方面ESWT仍然是该病必不可少的治疗方式[42]。

综上所述，对于膝关节MCL陈旧性损伤的患者采用体外冲击波联合传统治疗比单纯传统治疗在改善患者膝关节疼痛、关节功能等方面效果明显，疗效确切，无创伤及明显不良反应发生，是当前保守治疗MCL陈旧性损伤行之有效的首选方式，应用前景广阔。本次研究只进行低频、低中级能流密度的疗效观察，尚不明确高频、高低级能流密度交替、缩短间隔时间、增加冲击次数、冲击后局部注射活血化瘀药物等是否对疗效有影响，还需要临床进一步验证。

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（收稿日期：2023-10-30） （本文编辑：占汇娟）