地屈孕酮片与左炔诺孕酮宫内节育系统对宫腔镜子宫内膜息肉切除术后疗效的对比研究

冯樱 杨红文 胡红珍 谢平 姚宇

【摘要】 目的：比較地屈孕酮片与左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐）对行宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）后患者的疗效。方法：选取2019年1月—2021年12月深圳市福田区妇幼保健院妇科346例TCRP后患者随机分为对照组（173例）和观察组（173例），对照组患者术后口服地屈孕酮片，观察组患者术后在宫腔内放置曼月乐，两组均持续随访12个月。比较两组月经量[月经失血图（PBAC）评分]、子宫内膜厚度、血红蛋白；比较两组孕激素受体（PR）、表皮生长因子（EGF）、雌激素受体（ER）表达水平；比较两组复发率及不良反应发生率。结果：术后12个月，观察组患者PBAC评分、子宫内膜厚度和EGF、ER、PR表达水平均低于对照组，血红蛋白水平高于对照组（P<0.05）。观察组复发率、不良反应发生率均明显低于对照组（P<0.05）。结论：曼月乐有助于降低TCRP术后患者的EGF、ER和PR表达水平，从而改善患者临床症状，减少术后不良反应发生率，且有效预防术后子宫内膜息肉复发。

【关键词】 宫腔镜 子宫内膜息肉切除术 地屈孕酮片 曼月乐

A Comparative Study on the Efficacy of Dydrogesterone Tablets and Levonorgestrel Intrauterine System after Transcervical Resection of Polyps/FENG Ying， YANG Hongwen， HU Hongzhen， XIE Ping， YAO Yu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： 0-047

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of Dydrogesterone Tablets and Levonorgestrel intrauterine system （Mirena） in patients after transcervical resection of polyp （TCRP）. Method： A total of 346 postoperative patients with TCRP in the Gynecology Department of Shenzhen Futian District Maternity & Child Health Hospital from January 2019 to December 2021 were randomly divided into control group （173 cases） and observation group （173 cases）. Patients in the control group were orally administered Dydrogesterone Tablets after surgery， and patients in the observation group were implanted with Mirena in the uterine cavity after surgery. Both groups were followed up for 12 months. Menstrual volume [pictorial blood loss assessment chart （PBAC） score]， endometrial thickness， hemoglobin were compared between the two groups. The expression levels of progesterone receptor （PR）， epidermal growth factor （EGF） and estrogen receptor （ER） were compared between the two groups. The recurrence rate and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： Twelve months after surgery， PBAC score， endometrial thickness and EGF， ER， PR expression levels in observation group were lower than those in control group， and hemoglobin level was higher than that in control group （P<0.05）. The recurrence rate and incidence of adverse reactions in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Mirena helps to reduce EGF， ER and PR expression levels in patients after TCRP， thereby improving clinical symptoms， reducing the incidence of postoperative adverse reactions， and effectively preventing postoperative endometrial polyp recurrence.

[Key words] Hysteroscopy Endometrial polypectomy Dydrogesterone Tablets Mirena

First-author's address： Department of Gynecology， Shenzhen Futian District Maternity & Child Health Hospital， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.011

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）是由子宫内膜组织增生形成，通常呈息肉状突起，不孕、经期延长、痛经或不规则阴道出血，伴有轻中度贫血是其主要症状[1-2]。宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（transcervical resection of polyp，TCRP）是治疗EP的主要方法，能在术中精准地识别息肉的病变部位、大小、数量及表面血供情况等，并且能够同时予以切除，但术后复发率为3.7%～10.0%，严重影响女性身心健康[3-4]。究其原因可能与局部雌孕激素水平升高有关，因此术后给予孕激素治疗可在一定程度上降低术后EP复发的风险[5]。地屈孕酮片可抑制雌、孕激素受体的表达，是临床常用口服类孕激素[6]。左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐）可快速抑制子宫内膜腺体，同时对卵巢功能、肝肾功能等无不良影响，是一种新型激素宫内避孕系统[7]。故本研究将对比地屈孕酮片与曼月乐对TCRP后患者的疗效，现报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年12月深圳市福田区妇幼保健院346例TCRP术后患者作为研究对象。（1）纳入标准：①病理组织学检查确诊为子宫内膜息肉；②首次确诊且行TCRP；③年龄>18岁；④近6个月未服用激素类药物。（2）排除标准：①智力低下或精神分裂；②绝经、妊娠期或哺乳期妇女；③近1年内有生育要求；④合并子宫其他占位性病变、乳腺疾病；⑤心脑血管疾病；⑥肝肾功能障碍；⑦恶性肿瘤；⑧手术禁忌证；⑨治疗依从性较差。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各173例。本研究已经本院医学伦理委员会批准，患者及家属知悉同意本次研究并在知情书上签字。

1.2 方法

对照组患者术后月经来潮第16天开始服用地屈孕酮片（生产厂家：Abbott Biologicals B.V.，原注册证号：H20170221，规格：10 mg）治疗，10 mg/次，每天2次，1个疗程为10 d，持续6个疗程。观察组患者月经来潮第3～5天时在宫腔内放置曼月乐（生产厂家：Bayer Oy，批准文号：国药准字J20140088，规格：含左炔诺孕酮52 mg/个），由专业医务人员严格按照操作指南执行，放置后均采用B超参考环位是否正常。两组均持续随访12个月。

1.3 观察指标与判定标准

术前、术后12个月比较两组月经量、子宫内膜厚度、血红蛋白、孕激素受体（PR）、表皮生长因子（EGF）、雌激素受体（ER）表达水平。其中子宫内膜厚度于月经干净３ d采用阴道超声测量；月经量采用月经失血图（PBAC）评分，评分>100分代表月经血量≥80 mL，视为月经量过多；评分<25分代表月经血量<20 mL，表明月经量稀少[8]；血红蛋白采用全自动生化分析仪检测；PR、EGF、ER表达水平采用免疫组织化学染色法检测。比较两组复发情况，经阴道B超提示子宫腔内异常影像回声，且经病理检查、宫腔镜检查显示存在子宫内膜息肉，视为复发。记录术后不良反应发生情况，包括阴道点滴出血、胃部不适、头晕/恶心、乳房胀痛。

1.4 统计学处理

数据分析应用SPSS 24.0软件，计数资料以率（%）表示，应用字2检验，计量资料以（x±s）描述，组间比较应用独立样本t检验，组内比较应用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组年龄25～48岁，平均（34.58±4.62）岁；息肉：单发57例，多发116例；息肉大小（11.22±2.46）mm。观察组年龄23～49岁，平均（35.37±4.74）岁；息肉：单发52例，多发121例；息肉大小（11.87±2.42）mm。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组PBAC评分、子宫内膜厚度、血红蛋白水平比较

术前，两组PBAC评分、子宫内膜厚度和血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后12个月，两组PBAC评分、子宫内膜厚度较治疗前均显著减少，血红蛋白水平较治疗前均明显上升，且观察组PBAC评分、子宫内膜厚度和血红蛋白水平均优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组PR、EGF、ER表达水平比较

术前，两组EGF、ER和PR水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后12个月，两组EGF、ER和PR表达水平较术前均下降，且观察组均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组复发率及不良反应发生情况比较

术后12个月，观察组复发率为4.62%，明显低于对照组的10.98%（P<0.05）；观察组不良反应发生率为5.20%，明显低于对照组的13.29%（P<0.05）。见表3。

3 讨论

EP是由子宫内膜腺体和间质的局灶性增生或炎性子宫内膜局部血管增生形成息肉状赘生物突入宫腔所致，其发生机制与机体内雌、孕激素水平紊乱、炎症刺激等因素密切相关[9-10]。目前，宫腔镜技术为EP的治疗提供了一种新的方向，据研究显示，TCRP治疗EP的有效率高达80%，已成为治疗此类疾病的“金标准”[11]。然而随着长期观察，EP复发依然是临床面临的棘手难题。有研究证实，TCRP术后EP复发率在5.7%～25%[12]。通常内分泌紊乱、炎性疾病与EP的产生紧密相连，而术中息肉蒂部未完整切除、术后高雌激素水平是TCRP术后EP复发的高危因素。

Koskela-Niska等[13]研究表明，孕激素抑制子宫内膜增生效果明显，能够有效缓解子宫异常出血，降低EP复发。地屈孕酮由天然孕酮转化而来，生物利用度良好，其结构和药理与天然黄体酮相似，可促进子宫内膜进入分泌期及周期性剥脱，防止长期高水平雌激素刺激引起EP形成，然而长时间服用地屈孕酮，会损害肝肾功能[14]。黄杭珍等[15]研究表明，宫腔镜手术联合孕激素可显著降低子宫内膜厚度，改善多发性EP患者月经情况，从而有效抑制复发，并且不增加并发症风险。曼月乐内含左炔诺孕酮52 mg，于子宫腔内放置后，脉冲式释放20 μg/d左炔诺孕酮，让子宫腔内局部药物浓度始终维持为血循环浓度的1 000倍，且持续时间长达5年[16]。左炔诺孕酮作为一种孕激素，可致使子宫内膜腺体变薄、萎缩，从而抑制子宫内膜增厚，改善闭经、不规则阴道出血等症状，减少月经量，并且在不影响正常卵巢功能的前提下，减少因孕激素而诱发不良反应的风险。此外，左炔诺孕酮还能够诱导子宫内膜蜕膜化改变，改善子宫内膜炎症，减少EP的复发[17]。韩晓洁等[18]通过对150例TCRP术后患者进行随机对照研究显示，曼月乐组术后PBAC评分、子宫内膜厚度均明显低于地屈孕酮组和对照组。李立丽等[19]通过对120例TCRP术后患者研究显示，术后采用口服复方短效避孕药的对照组患者子宫内膜厚度高于术后应用曼月乐的观察组，而血红蛋白水平则显著低于观察组，本文结果支持了这些研究结论。术后随访1年，观察组患者乳房胀痛、胃部不适、阴道点滴出血、恶心、头晕等不良反应发生率低于对照组，表明左炔诺孕酮疗效显著，可有效恢复子宫正常生理周期。

一般情况下，子宫内膜正常分泌期时雌激素受体表达水平较低，然而在EP中雌激素受体表达水平较高，表明息肉的产生与雌激素受体密切相关。当前大部分学者认为[20-21]，高表达的EGF、ER和PR受体能够持续性刺激子宫内膜增生，因此，EP的形成与子宫内膜局部EGF、ER和PR受体高表达有关。研究证实，曼月乐可降低ER受体表达，从而减少机体对雌激素反应的敏感性，防止子宫内膜局部过度增生；同时，还可以减低PR受体表达，致使子宫内膜进一步萎缩，诱导子宫内膜凋亡，表明放置曼月乐可改善子宫内膜激素受体状态[22]。研究发现，EP形成及术后复发的主要原因是EGF呈高水平状态[21]。EGF会刺激表皮及其他各种细胞分裂的蛋白质，也会刺激性激素分泌，强化性器官的神经耐力与肌肉组织，加快性器官充血。EGF对EP的发生及发展影响重大，是因为ER和PR能够发挥协同作用，增强内膜中EGF表达，促使内膜细胞的分化、增生；而EGF分泌异常时，可导致子宫发生良性或恶性病变。本研究结果表明，观察组EGF、ER和PR水平均低于对照组，提示曼月乐有助于降低TCRP术后EGF、ER和PR的表达。

综上所述，曼月乐有助于降低TCRP术后EP患者的EGF、ER和PR的表达，从而改善患者临床症状，有助于减少术后不良反应发生率，预防术后复发。另外，由于本研究未对患者进行长期随访，缺乏对曼月乐作用机制的深入分析，因此对于TCRP术后联合曼月乐的结论有待进一步的研究。

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（收稿日期：2023-09-15） （本文编辑：田婧）