自动弹力线痔疮套扎术联合外痔切除保留齿状线术对混合痔患者围手术期指标及术后恢复的影响

何文涛 成志峰 伍毅 杨正库 李明堃

【摘要】 目的：探讨混合痔患者应用自动弹力线痔疮套扎术联合外痔切除保留齿状线术的效果及对围手术期指标、术后恢复的影响。方法：选取2021年5月—2023年3月荆州市中医医院胃肠肛肠外科收治的混合痔患者120例为研究对象，按照随机数字表法分成观察组（n=60）、对照组（n=60）。对照组患者应用外剥内扎术，观察组患者应用自动弹力线痔疮套扎术联合外痔切除保留齿状线术。比较两组围手术期指标、术后疼痛程度[视觉模拟评分法（VAS）]、术前与术后1个月肛肠动力学指标[直肠静息压（RRP）、肛周最大收缩压（MSP）、直肠肛管抑制反射阈值（AIRT）]及术后并发症发生率。结果：观察组与对照组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组术中出血量比对照组少，术后排便时间、创面愈合时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后4、24、48、72 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后1个月，两组MSP均较术前降低，且观察组低于对照组，RRP、AIRT均较术前升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后并发症总发生率（5.00%）低于对照组（18.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：自动弹力线痔疮套扎术联合外痔切除保留齿状线术治疗混合痔的效果满意，手术创伤小、术后恢复快、术后疼痛程度轻，可促进患者肛肠动力学恢复，且术后并发症少。

【关键词】 混合痔 自动弹力线痔疮套扎术 外痔切除保留齒状线术 围手术期 疼痛 肛肠动力学

Effect of Ruiyun Procedure for Hemorrhoid Combined with External Hemorrhoidectomy with Preservation of Dentate Line on Perioperative Indexes and Postoperative Recovery of Patients with Mixed Hemorrhoid/HE Wentao， CHENG Zhifeng， WU Yi， YANG Zhengku， LI Mingkun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： 0-026

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Ruiyun procedure for hemorrhoid combined with external hemorrhoidectomy with preservation of dentate line in patients with mixed hemorrhoid and its influence on perioperative indexes and postoperative recovery. Method： A total of 120 patients with mixed hemorrhoid admitted to Department of Gastrointestinal and Anorectal Surgery， Jingzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2021 to March 2023 were selected as the study objects， and they were divided into observation group （n=60） and control group （n=60） according to random number table method. The control group was treated with external stripping and internal ligation， and the observation group was treated with Ruiyun procedure for hemorrhoid combined with external hemorrhoidectomy with preservation of dentate line. Perioperative indexes， postoperative pain degree [visual analogue scale （VAS）]， anorectal dynamic indexes [rectal resting pressure （RRP）， maximum anal squeeze pressure （MSP）， anorectal inhibitory reflex threshold （AIRT）] before and 1 month after surgery and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in operation time between the observation group and the control group （P>0.05）. The intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， and the postoperative defecation time， wound healing time and hospital stay were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores of the observation group at 4， 24， 48 and 72 h after surgery were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after surgery， MSP in both groups were lower than those before surgery， and that in the observation group was lower than that in the control group， RRP and AIRT were higher than those before surgery， and those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group （5.00%） was lower than that in the control group （18.33%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ruiyun procedure for hemorrhoid combined with external hemorrhoidectomy with preservation of dentate line is satisfactory in the treatment of mixed hemorrhoid， with less surgical trauma， quick postoperative recovery and light postoperative pain， which can promote the recovery of anorectal dynamic of patients， and fewer postoperative complications.

[Key words] Mixed hemorrhoid Ruiyun procedure for hemorrhoid External hemorrhoidectomy with preservation of dentate line Perioperative Pain Anorectal dynamic

First-author's address： Department of Gastrointestinal and Anorectal Surgery， Jingzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jingzhou 434000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.006

痔疮是常见的肛肠疾病，其特征为直肠和肛管区域的血管扩张和充血，根据出血情况和痔块的位置，痔疮可以分为内痔和外痔[1]。混合痔是内痔和外痔同时存在的一种病理类型，混合痔患者常常出现疼痛、出血和腫胀等不适症状，严重影响生活质量[2]。因此，有效的治疗方法对于混合痔患者的康复至关重要。目前，治疗混合痔的方法有很多，其中包括外剥内扎术、自动弹力线痔疮套扎术和外痔切除保留齿状线术。外剥内扎术是治疗混合痔常见术式之一，其中外剥是指对外痔部分的剥离，内扎是对混合痔内痔的痔核进行缝扎，多采用“8”字缝扎，使痔核因阻断缺血、坏死脱落。自动弹力线痔疮套扎术通过使用弹力线套扎装置，套扎痔核，这能达到减轻症状和缩小痔块的目的[3]。外痔切除保留齿状线术是一种保留肛门齿状线的手术方法，可以减少残余肛缘狭窄等并发症的发生。然而，对于混合痔患者应采用何种手术方法仍然存在争议[4]。虽然目前已有一些研究对这两种手术方法的疗效进行了探究，但缺乏大规模、多中心的临床研究来比较它们的围手术期指标和术后恢复情况[5]。因此，本研究的目的是评估自动弹力线痔疮套扎术联合外痔切除保留齿状线术对混合痔患者围手术期指标及术后恢复的影响，希望为混合痔患者的治疗提供科学依据，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月—2023年3月荆州市中医医院胃肠肛肠外科收治的120例混合痔患者为研究对象。（1）纳入标准：①符合文献[6]《混合痔的诊断及治疗》关于混合痔的诊断标准和症状表现，包括内痔和外痔同时存在，疼痛、出血和肿胀等症状明显；②无手术禁忌证。（2）排除标准：①有自身免疫性疾病、肠道炎症性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎）；②有严重出血倾向或凝血功能障碍；③接受过其他肛肠手术；④严重精神疾病或认知障碍，无法配合术后随访和治疗；⑤孕妇或哺乳期妇女。按照随机数字表法原则，将患者分为观察组、对照组，每组60例。本研究经本院医学伦理委员会批准。患者自愿并能够配合研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用外剥内扎术。用1%利多卡因（生产厂家：哈尔滨医大药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20013390，规格：1.8 mL︰36 mg）行腰俞穴麻醉，局部消毒铺巾，麻醉显效并且未见任何不适进行手术。患者截石体位，肛门镜的表面涂抹石蜡油，将肛门镜置入，选择痔下段同黏膜交界部位，做出V字形的手术切口，钝性剥离曲张静脉团，直至痔块的根部，予以局部缝合结扎处理，同时将痔块组织进行完全切除。将外痔部分完全剥离至齿线上约0.3 cm，在内痔基底部双重结扎，切除部分痔核，注意保护好黏膜，予以止血及消毒。

1.2.2 观察组 应用自动弹力线痔疮套扎术联合外痔切除保留齿状线术。1%利多卡因行局部浸润麻醉，选择膀胱截石体位。对肛管直肠下段消毒，消毒完成利用人工扩肛方式，置入肛门镜，显露齿状线、痔核及直肠黏膜。自动套扎器的枪口对准痔核，进行负压吸引及套扎的处理，设定负压范围在-0.10 ～-0.08 MPa，处理完成将套扎器退出，于线结的远端4～5 mm部位，将弹力线剪断，利用相同的方式，对于其他部位内痔予以套扎。外痔远端则是做出V字形手术切口，钝性剥离浅层的静脉团，持续到齿状线下0.1 cm部位，针对其他的痔核予以类似处理。

1.2.3 术后处理 各组研究对象，完成手术后，未见活动性的出血，未见肛门狭窄情况，可经肛周置入1枚马应龙麝香痔疮栓，之后则用凡士林纱条塞肛并予以加压包扎的固定处理。患者术后平卧2 h，给予24～48 h的抗生素处理，予以少量残渣的饮食，术后1周需避免剧烈的活动。大便难以排出者，口服聚乙二醇，软化粪便，若术后24 h正常排便，予以清洁肛周及换药处理。

1.3 观察指标及判定标准

（1）围手术期指标。记录两组手术时间（从进入手术室开始到手术结束的时间）、术中出血量（手术过程中失血的总量，通过手术过程中吸引的血液量来进行估算）、术后排便时间（患者手术结束到术后首次进行排便的时间）、创面愈合时间（手术切口和创伤愈合所需的时间）、住院时间（患者术后到出院的总时长）。（2）术后疼痛程度。两组患者在术后4、24、48、72 h，均采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者的疼痛程度。VAS的使用方式是让患者在一条直线上标注他们所感受到的疼痛程度。直线的两端通常标注为0和10，对应为“无痛”和“最严重的疼痛”，换算为具体得分为0～10分，分值越高表明疼痛程度越严重[7]。（3）肛肠动力学。两组患者在术后随访1个月，于术前、术后1个月进行测定。患者取侧卧位或膝胸位，应用XDJ-S8G型消化道动力检测仪，经肛门插入检测仪探头，系统经探头获得直肠静息压（rectal resting pressure，RRP）与肛管最大收缩压（maximum anal squeeze pressure，MSP），引入一定量液体至直肠内，测定直肠肛管抑制反射阈值（anorectal inhibitory reflex threshold，AIRT）。（4）术后并发症。针对两组患者的术后并发症发生率进行统计，主要包括便血、肛缘水肿、感染。

1.4 统计学处理

使用SPSS 21.0软件做统计学结果分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用率（%）表示，使用字2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

观察组男36例，女24例；年龄21～75岁，平均（48.12±4.62）岁；疾病分度：Ⅱ度24例，Ⅲ度22例，Ⅳ度14例。对照组男35例，女25例；年龄20～77岁，平均（47.97±4.71）岁；分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期24例，Ⅳ期11例。两组患者性别、年龄及疾病分度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量比对照组少，术后排便时间、创面愈合时间及住院时间均比对照组短，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组术后VAS评分比较

两组术后24、48、72 h VAS评分与术后4 h的VAS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后不同时间点比较，观察组VAS评分均比对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组肛肠动力学指标比较

两组术前肛肠动力学指标对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1个月两组MSP均较术前降低，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后1个月两组RRP、AIRT均较术前升高，观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组术后并发症发生率比较

观察组患者术后发生便血、肛缘水肿、感染各1例，总发生率为5.00%（3/60），对照组术后发生4例便血、3例肛缘水肿、4例感染，总发生率为18.33%（11/60）。观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.175，P=0.023）。

3 讨论

混合痔的特点是内痔和外痔同时存在，内痔多是由于直肠内的血管扩张形成的，而外痔多是由肛门齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张、血栓或结缔组织增生形成，在不同个体和地区的发病率往往会有所不同[8-10]。一般来说，混合痔的发病率相对较高，尤其是在中年和老年人群中较为常见。混合痔的常见病因包括长期便秘或腹泻、长时间久坐或站立、遗传因素及肠道慢性炎症等，严重影响患者的生活质量，需应用合理的方法治疗，而手术是混合痔的主要治疗手段[11]。

外剥内扎术是治疗混合痔的常用方法，其应用取得良好成效，然而常规外剥内扎术后患者康复缓慢且术后并发症较多[12]。自动弹力线痔疮套扎术采用了自动弹力线套扎技术，通过放置橡胶环或弹力环在内痔上，阻断其血液供应，从而使痔疮组织坏死脱落[13]。外痔切除保留齿状线术则是借助切除方式将痔去除，同期保留肛门周围的齿状线部分组织，有助于术后伤口愈合和功能恢复[14]。自动弹力线痔疮套扎术联合外痔切除保留齿状线术能够同时处理混合痔的內痔和外痔部分，可以缓解症状、减轻疼痛，并有望降低复发率。

本次研究中，对于围手术期指标，除了组间手术时间无统计学差异，观察组术中出血量少于对照组，排便时间、创面愈合时间及住院时间均短于对照组，表明自动弹力线痔疮套扎术联合外痔切除保留齿状线术对混合痔患者的创伤小，可促进患者的恢复。联合术式的应用，在处理病变的同时，减少对周围组织的创伤，患者在术后可尽早恢复[15]。相较于常规的外剥内扎术，联合方式因为保留了齿状线部分组织，有助于肛门周围组织的正常功能恢复，且因为手术创伤较小，切口也相对较小，在术后创面容易愈合[16-18]。观察组术后4、24、48、72 h的疼痛评分均低于对照组，术后1个月的肛肠动力学指标改善更明显。原因为，联合术式手术创伤相对较小，患者会经历较少的术后疼痛和不适。保留齿状线部分组织的手术方法有助于维持肛门周围组织的正常结构和功能，可以对肛门括约肌和肠道的正常运动产生一定的保护作用，有助于改善肛肠动力学，减少术后排便困难的发生[19-20]。观察组术后的并发症发生率更低，可能与手术创伤较小，术后创面容易愈合有关。

综上所述，应用自动弹力线痔疮套扎术联合外痔切除保留齿状线术治疗混合痔，具有手术创伤小、术后恢复快、术后疼痛轻及术后并发症发生率低等显著优势，并可改善患者肛肠动力学指标。

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（收稿日期：2023-09-27） （本文编辑：陈韵）