林谦教授从肝肾论治老年高血压的临床经验

董巧稚 王雨辰 崔晓云 万洁 李岩 李冬 刘静 林谦

高血压是常见的心血管系统疾病，我国成年人高血压患病率较高，达到27.5%[1]。以体循环动脉血压持续升高为特征的慢性心血管系统疾病，患者前期可无明显不适，或出现头痛、头晕、耳鸣、后颈部僵硬疼痛、心律失常等非特异性症状[2]。根据2022年全球疾病负担研究显示，高血压是导致心血管系统疾病的第1风险因素，高血压容易合并心、脑、肾等靶器官损害，如心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等，明显增加了卒中、冠心病和终末肾病的风险[2-3]。很多患者通过西药治疗血压控制尚可，但头痛、头晕、耳鸣、心悸、后颈部僵硬疼痛、心律失常、失眠焦虑等非特异性症状改善不明显，而祖国医学在调节患者血压，预防并发症的同时，通过辨证论治，强调从整体观出发，进而个体化治疗，在改善如上诸多症状方面具有明显优势，获得患者的一致好评[4]。北京中医药大学东直门医院林谦教授是国家中医药管理局重点学科中西医结合心血管科学术带头人，国家中医药管理局重点专科学术带头人，著名中西医结合学家廖家桢教授名家研究室负责人，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。林谦教授从事中医、中西医结合心血管医教研工作40年，擅长应用中医气血理论治疗高血压、高脂血症、冠心病、心律失常、心力衰竭等各种心血管疾病，现将林谦教授从肝肾论治高血压临床经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 肝肾失调为老年高血压发生发展的主要病机

全国第七批老中医药专家林谦教授认为高血压总体有实证与虚证之分。实证多由饮食不节、高盐高脂、辛辣烟酒、肥甘厚味摄入过多导致脾胃损伤，痰湿中阻所致；或由情志失调、忧思恼怒等引起的肝郁气滞、气滞化火、肝火上扰、火热伤阴、阴虚阳亢、日久气滞血瘀导致脉络瘀阻。虚证多由因先天禀赋不足、肝肾阴虚、肾精不足导致髓海空虚所致；或因年老体衰、久病失养、肾精耗亏，导致水不涵木，肝阳上亢、气虚血瘀、痰湿瘀结所致。其病位主要在肝、肾两脏。人体是一个有机统一的整体，脏腑之间关系紧密相连。“肝”与“肾”之间在五行、气血、津液、藏泄等方面存在多种联系。故治疗高血压时，不仅要注重“调肝”和“补肾”，也要辨证论治，兼顾“益气”“活血”“通络”“化痰”等，为高血压患者制定最优化的治疗方案。文章简单总结林谦教授治疗高血压的临床经验。

1.2 肝与肾在人体中的作用

1.2.1 肝为之要

《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”[5]肝在五行属木，与春气相通，主升发，喜条达，阴阳调和则肝气升发有度[6]。若肝阴、肝阳失衡，气机逆乱，则出现肝阳上亢、肝脉凝滞、肝风内动等病理变化[7]。高血压从风论治，病机以内风为主，同时又受外风牵引。《临证指南医案·肝风》提出：“内风，乃身中阳气之变动。”肝为刚脏，体阴而用阳，若肝阴耗亏，阴不能敛阳，肝阳失制，升动太过则生内风[8]。而风为阳邪，易袭头目，脑窍受扰，则见患者眩晕、头痛、目赤等症状[9]。

1.2.2 肾为之本

生理上，人体的衰老主要体现在肾气的衰退。《素问·上古天真论》中，“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……”“男子五八，肾气衰，发堕齿槁……”概括了人体肾气随年龄增长而由盛转衰的生理规律[5]。病理上，久病及肾，最终也会导致肾阴、肾阳的亏虚。患者久病不愈，伤及元气。元气是组成肾精的根本物质，寄存于命门之中。《难经·三十六难》曰：“命门者，……元气之所系也”，肾为命门之所居，其气与命门相通，因此元气的损伤也会导致肾精不足[10]。《灵枢·卫气》中提到“上虚则眩”，老年患者肾精已衰，无以上充髓海；或肾精亏虚，致使真阴无源以蒸腾化气，肝木不得滋养，阴阳失衡，肝阳亢进，上袭阳位，故而发作为眩晕[11]。

1.3 “肝”与“肾”关系

1.3.1 五行属性

肝在五行中属木，肾在五行中属水，水为木之母，木为水之子，即水能涵木。肾属阴中之阴，是一身之阴的根本，肾阴能够通过滋养肝阴以制肝阳，肝阴又能够通过补充肾阴以保全身的阴阳平衡。同时，肾阳佐佑肝阳，温煦冲任。生理情况下，二者阴阳互滋互制，真阴充足，则肝阴有所化生，肝阳行之有制，便见头目清明[12]。

1.3.2 精血生成

饮食水谷经过脾胃的转化不断形成精与血，二者同出一源，即精血同源，均是人体营养和发育的根本。《灵枢·决气》曰：“血者，水谷之精气也”，提示精是血液化生的源泉[12]。而精也靠着血液转化的后天之精不断补充，《读医随笔》中写道：“精由血化。”[13]肾为先天之本，蜇藏精气，结合先天之精与后天之精，促进人体的生长发育。肝又称“血海”，贮藏血液以濡养四肢形体官窍。因此精血同源亦是乙癸同源。生理上，肝血与肾精相互滋生、转化；病理上，肾精耗亏导致肝血不足，而肝血不足也会引起肾精耗亏。

1.3.3 藏泄互用

肝主疏泄，喜调达，协调一身之气的升降出入，保证气机条畅，同时维持血液的正常循行。肾主闭藏，主纳气，使气机有所固摄。《丹溪心法·头眩》中写道：“淫欲过度，肾不能纳气归元，使诸气逆奔而上，此气虚眩运也。”[14]肝气疏泄使肾气开合有度，肾气封藏防止肝气疏泄太过或不及。若肾闭藏太过，则导致肾精不能布达周身，上无所养，见头晕耳鸣。若肝疏泄太过则导致气机亢逆，出现目赤肿痛、头痛眩晕等症状；或升发无力出现情绪抑郁、倦怠、头晕目眩。肝、肾二者互相制约、互相调节。

2 辨证论治

2.1 调肝补肾，益气潜阳

中医认为人体五脏的阴阳始终处于动态平衡的状态，因此肝肾之间也存在着阴阳相互滋养、相互牵制的关系。但随着老年患者机体的衰老或久病对身体的消耗，二者间的平衡不再稳定，肝、肾二脏阴液亏虚逐渐不能牵制阳气，肝阳炎上、清窍受扰，导致患者眩晕、头痛、不寐等。治疗时宜补益肝肾、平肝潜阳。

肝主疏泄，脾主运化，脾气不足，则肝气虚陷，气机郁滞，乘克脾土。《素问·玉机真脏论》言：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾。”[15]反之肝木生长升发仰仗脾土，脾气充足，己土升而肝木得升[16]。

林谦教授自拟的调肝补肾汤在治疗肝肾阴虚、肝阳上亢型老年高血压，其中天麻、钩藤能平肝，党参、黄芪益气活血，生地、熟地、山药、麦冬滋阴补肾，炙甘草配以白芍化阴，酸枣仁、远志安神补心，从而达到调肝补肾、益气潜阳的目的，临床疗效显著[17]。同时药理研究表明其方能够降低患者血液黏度，改善椎-基底动脉血液循环障碍，进一步改善脑血流动力学状况，在改善患者眩晕、心悸、失眠等临床症状方面效果明显。

2.2 调肝补肾，活血化瘀

肝主藏血，使脉管内有血以行，同时肝的疏泄功能也体现在调控血液运行方面。若肝气受损，则无力推动血液；肝阴不足，则血液黏稠、凝滞脉管、积久成瘀。《肾虚血瘀论》中提到：“久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚。”[18]老年患者肾阴不足，则无津液以化血，血虚日久，则脉管芤空、血行无力，留而为瘀。血瘀阻滞，精微不能乘血液循行，官窍失养，发为眩晕，甚至出现心、肾等靶器官的损伤。因此在治疗因久病血瘀，出现胸痛胸闷、动脉粥样硬化、斑块的患者时，要在滋养肝肾的基础上加以活血化瘀，使血流通畅。

林谦教授在治疗老年高血压是认为“肾虚为本，脉络自病”，自拟的益气活血方，以生熟地黄、山药、山萸肉滋阴补肾，黄芪、党参益气活血，川芎、丹参、红花化瘀通络、通经止痛，具有明显疗效。目前研究显示，采用活血化瘀的方法治疗高血压可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、干预炎症反应、保护血管内皮、改善微循环及血液流变学、抗血栓，从而起到对靶器官的保护[19]。同时，多项基于数据挖掘分析治疗老年高血压的用药规律的研究表明，活血化瘀药是应用频率最高的一类药，这也证明了活血化瘀疗法在治疗老年性高血压时的重要性[20]。

2.3 调肝补肾，理气化痰

肝、脾、肾三脏是维持津液正常输布的关键。肾为水脏，调节全身的津液代谢，肾气推动脾脏气化津液，同时通过肾阳的温煦、肾阴的滋养调配各个脏腑对津液的代谢；肝的疏泄功能，有赖于脾土的滋养，同时脾主运化也有赖于肝气的条达，二者相互为用保证津液输布通畅；脾主运化，将水液转化为津液并且输布至全身。老年高血压患者肝肾亏虚，肾无力气化，导致开阖失施，津液、水湿输布障碍，停聚成痰，或肝阴不足，肝火上炎，灼液成痰。痰湿阻于中焦，痰气交阻，气机升降失司，清阳不升，浊阴不降，故见眩晕。同时脾乃生痰之源，气机不畅进一步阻碍了津液的代谢，恶性往复，从而导致疾病的加深。因此在治疗痰浊内阻的老年高血压时，要补益肝肾，佐以理气化痰。

林谦在治疗老年高血压时，认为老年人可见肝肾阴虚阳亢、脾虚痰湿，在调肝补肾的同时，若见脾运失衡，痰湿夹杂的患者会在调肝补肾自拟方中加用白术、泽泻、茯苓祛湿，郁金、佛手理气，半夏、淡竹叶、甘草化痰，酸枣仁、远志安神补心之功。研究发现经验方的天麻中天麻素能够降低血压和周围血管阻力，半夏、白术能够降低心率、扩张血管，减少对靶器官的损伤，同时方中半夏与其他佐使药通过配伍能够促进天麻中天麻素的提出。半夏、甘草辛温性燥，善燥湿化痰，淡竹叶清热泻火，润肺祛痰，和胃降逆，郁金、佛手既可理气行滞，又能燥湿化痰。

3 典型病例

3.1 病案一

患者，女，70岁，退休，2022年6月15日初诊。主诉：间接性头晕10年，加重1周。现病史：患者10年前无明显诱因出现间接性头晕，休息后可自行缓解，无头痛、耳鸣，无恶心呕吐，无心悸、面色潮红，曾于当地社区医院就诊，测量血压最高值160/95 mmHg，诊断为“高血压病”，予以缬沙坦氨氯地平（北京诺华制药有限公司，国药准字J20150135）80 mg，1次/d，口服，规律用药，血压控制在130～140/70～80 mmHg。1周前，患者无明显诱因头晕加重，休息后可缓解，发作频率增加，遂于北京中医药大学东方医院门诊求诊。刻下症见：头晕，腰膝酸软，盗汗，口干欲饮水，纳眠可，二便正常。舌暗淡，舌底有潜在瘀斑，苔薄白腻，脉沉细。查体：血压150/80 mmHg。西医诊断为高血压。中医诊断为眩晕，辨证为肝肾阴虚、气虚血瘀证。治以补益肝肾、益气活血为主。西药同前，中药处方：党参15 g，黄芪20 g，熟地黄15 g，当归15 g，石斛15 g，枸杞子20 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，葛根15 g，天麻15 g，牛膝15 g，竹茹10 g，麦冬15 g，丹参15 g，夏枯草6 g，14剂，水煎服，1日1剂，分2次服用。患者2周后复诊，症状较前改善明显，偶感乏力，便秘，前方黄芪调至40 g，加火麻仁20 g，续服2周。患者血压平稳，诸证消失。

按：患者高龄女性，年老久病，肾精耗亏，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，故头晕；肾精不足，不能濡养腰膝，便见酸软；肾气不固，阴液不能内守，故见盗汗；肾精不足，不能上达唇舌，故口干欲饮。肝肾阴虚，津液不足，气虚导致血液黏滞，积久成瘀，故见舌暗淡，舌底有潜在瘀斑。观其舌脉，苔薄白腻，脉沉细，为肝肾亏虚而有血瘀之象。方中桑寄生、怀牛膝、枸杞子补益肝肾；熟地补血生津，益精填髓；天麻、夏枯草平抑肝阳；杜仲温补肾阳；石斛、麦冬、竹茹、党参、葛根滋阴润燥生津；黄芪、丹参、当归益气活血行血。

3.2 病案二

患者，女，62岁，退休，2022年8月6日初诊。主诉：间接性头晕2个月。现病史：患者2个月前无明显诱因出现间接性头晕，头重如裹，腰膝酸软，于家中自测血压140～150/80～90 mmHg，休息后缓解，未予重视。1周前，患者无明显诱因头晕加重，遂于北京中医药大学东方医院门诊求诊。刻下症见：头晕，头重如裹，腰膝酸软，晨起有白色黏痰，上身怕热，下身怕冷，喜食热饮，偶有胸闷，纳眠可，大便黏腻，小便正常。舌淡暗，苔白腻，脉沉细。查体：血压：高血压155/90 mmHg。西医诊断为高血压。中医诊断为眩晕，辨证为肝阳上亢合并肾阴虚，痰湿壅盛。治以调肝补肾、理气化痰为主。中药处方：天麻10 g，钩藤20 g，党参15 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，山药15 g，法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，枳壳5 g，薏苡仁20 g，石菖蒲10 g，怀牛膝15 g，桑寄生15 g，石斛15 g，杜仲15 g，14剂，水煎服，1日1剂，分2次服用。2022年8月20日二诊，头晕、头重减轻，胸闷消失，晨起痰量减少，胃口欠佳，二便可，纳眠可。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。查体：血压：130/80 mmHg。予上方加生山楂15 g，鸡内金10 g。14剂，水煎服，1日1剂，分2次服用。患者2周后复诊，诸证消失。

按：患者老年女性，肾虚肝阳上亢，气化无力，水液输布失调，肝火煎灼津液成痰，痰浊中阻，清不得升，浊不得降，故见头晕，头重，胸闷；痰湿壅盛，见晨起有白色黏液，肾阳亏虚不能温煦脾阳，水湿运化失司，导致大便黏腻。肾阴虚，肝火虚热外浮，见上身怕热，下身怕冷。舌淡暗，苔白腻，脉沉细为肝阳上亢、肾阴亏虚兼杂痰湿之象。方中天麻、钩藤调理肝阳，生熟地黄、山药补肾阴亏，法半夏、陈皮、枳壳理气燥湿化痰；茯苓、薏苡仁利水健脾止泻；石菖蒲开窍豁痰，化湿开胃；怀牛膝、桑寄生补益肝肾；杜仲温阳补肾；党参、石斛清虚热，滋阴益气。二诊时胃口欠佳，以生山楂15 g和鸡内金10 g消食健胃。林谦教授从中医辨证论治、气血理论、五脏调节的整体观念，体现了我国2020年颁布的《国家基层高血压防治管理指南2020版》[21]首次增加的中医药在高血压病防治领域应用的相关内容，林谦教授也参与了该指南的指定，相信整体观的辨治理念在我国基层乃至全国高血压病防治中的应用均会起到举足轻重的作用，为广大患者带来更多的获益。

综上所述，高血压是我国老年人常见的心血管疾病，肝肾两脏为主要病位，肝阳上亢、肾虚血瘀是主要病机。患者久病，病机演变转换，兼见肝阳亢逆、痰凝阻滞、瘀血内停，故治疗时以调肝补肾为主，兼以平肝潜阳、祛痰理气、活血化瘀。在临床治疗中，中医治疗以五脏一体观为核心，考虑多个脏腑，有效降压的同时降低了对靶器官的损害，为老年人高血压患者提供个体化的最佳治疗方案，改善患者症状，提高患者的生活质量。林谦教授在临证治疗用药方面，对于肾虚肝亢病机予以调肝补肾，同时兼顾五脏相因；对于心火扰神者，予以清心安神；对于肺失宣降者，予以佐金平木；对于脾虚失运水停，予以健脾祛湿，以及病理产物：气虚、血瘀，痰瘀阻络者分别治以益气、活血、通络、化痰，以期标本兼治。本研究探讨林谦教授治疗老年高血压的辨证用药规律，探讨个体化用药特点对于临床治疗具有重要意义。