大型公立医院医联体医疗质量同质化管理的创新与实践

刘燕丹 周立涛 刘玲 王菁 杨晓钟

医疗质量的提升与持续改进是医院管理的核心，是医院可持续发展的根基，对推动医院高质量发展有着不可替代的作用，医疗质量的好坏直接影响广大人民群众的生命健康与安全[1-2]。医联体建设是推动分级诊疗制度建设的重要抓手，可显著提升医联体医院的核心竞争力和影响力，对减轻人民群众就医负担意义重大[3]。但基层医疗机构在推进医联体建设中，由于各种原因导致地区间医疗质量发展不平衡问题较突出，存在较多安全隐患，医疗质量的提升任重道远[4]。进一步发挥大型公立医院的示范效应，推动医联体同质化管理，对提升基层医院的医疗质量有着十分重要的意义。文章阐述了推动医疗质量同质化管理的必要性，国内基层医院医疗质量管理存在问题以及某大型公立医院推进医联体医疗质量同质化管理的创新与实践，为国内推进医联体医疗质量同质化管理提供借鉴。

1 医疗质量同质化管理的必要性

1.1 建立全流程质量管理体系的客观需要

国内医疗质量管理参差不齐，尚未形成适合各级医院的全流程质量管理体系，各级医院管理者都在积极探索适合医院实际情况的质量管理体系，2011年原卫生部曾印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》[5]，但仍未形成能广泛推广的医疗质量管理指标体系。各家医院的指标体系有的侧重患者需求，着重强调技术安全、患者安全和服务；有的侧重临床诊疗和对医疗质量结果的评判，如感染发生、低风险死亡等[6]。也有的重点关注负性事件指标，强调对医疗质量缺陷的跟踪，如非计划再次手术等[7]。这些指标体系存在一个共性问题，即全流程管理与控制不够理想，从基础管理、环节管理到终末管理无法完全落实到位。在当前公立医院高质量发展背景下，构建全流程的医疗质量管理体系并向医联体单位推广，对于保障广大人民群众生命健康意义重大。

1.2 推动医联体单位高质量发展的必然要求

目前国内的医联体医院结构较为松散，工作内容浮于表面，不能实现真正质量水平的提升和同质化管理[8]。医疗质量是医院提升竞争力和影响力的关键，推进医联体医疗质量的同质化管理有助于增强医联体内的联动水平，提升基层医疗机构的诊疗水平，实现区域内整体医疗水平的提升，促使医联体单位逐步构建现代医院管理体系，从能力和实力上向大型医院逐步靠近。

1.3 强力保障广大人民群众的生命安全

医联体医疗质量同质化管理的实现有助于提高基层医院的医疗质量，规范诊疗行为，优化就诊流程。患者在医联体基层单位就医，就能享受到大型医院同质化的医疗服务，同时也减少基层医疗机构各种医疗不规范行为、并发症的发生，医疗护理不良事件的发生率也会显著减少，广大人民群众将享受到更放心的医疗服务，同时也减轻了就医经济负担，实现双赢[9]。

2 医联体医院质量管理存在的不足

2.1 医疗质控体系不完善

现阶段医疗质量与安全现状并不乐观，重大医疗质量安全事件仍频频发生，如因医院内部管理不完善、违规医疗技术规范和百度医疗广告竞价排名导致的“魏泽西事件”；河南漯河市中心医院医务人员院前急救处置不恰当事件等[10]。基层医院医务人员对医疗规章、诊疗规范、法律法规等都不太熟悉，无法保障最基本的医疗质量；基层医院不重视医疗核心制度的培训和落实而造成的漏诊、误诊时有发生[11]。此外，有的医疗机构质量管理还存在医疗质量管理评价指标体系不健全、三级质控体系不完善等问题，导致基层医疗机构管理效能较低[6]。

2.2 质控管理能力亟待提升

不同级别医院之间医疗质量管理存在较大的差距，在基层医疗机构，人才结构和大型医院之间存在差距，一线医务人员提升医疗质量的意识偏弱；在医务管理部门，对医疗质量与安全的尺度把握也存在差距，无法适应当前公立医院高质量发展和建立现代医院管理体系的要求[12]。基层医务人员对各种诊疗规范执行不严格，违反标准操作流程情况屡见不鲜，严重影响医疗质量；出现各种突发情况和并发症时不能及时甄别和处理，难以保障患者生命健康和安全[13]。

2.3 医联体内部优质资源相对受限

目前三级公立医院医联体合作模式以松散型医疗集团为主。作为集团牵头单位，其依托国家级博士后科研工作站、国家药物临床试验机构、国家级规范诊疗质量控制试点单位等平台，硕博占比高，但医联体基层单位与其存在一定的差距。各家基层单位受地域限制或原有医疗水平基础薄弱，无法快速地积累优质医疗资源，基层单位难以招揽到优秀的医师人才，人才流动较大，也侧面影响了医疗质量管理的稳定性和持续性。医疗质量的提高与持续改进是医院生存和发展的生命线，医疗质量管理是医院核心竞争力所在，推进医联体医疗质量同质化管理，才能够有效提升医联体内部医疗水平，推动医联体高质量发展[14]。

2.4 医联体牵头单位帮扶力度有待加强

在医联体组建过程中，初期以政府干预为主，形成了一种“拉郎配”的形式，组建方式上存在重行政主导，轻内在动力的现象，医联体双方缺乏合作热情。医联体之间的合作以促进优质资源下沉为主，优质资源更倾向于临床医疗人员下基层坐诊或专科共建，对于管理方面的扶持，特别是在医疗质量管控、运营管理、感染管理、护理管理等方面实施同质化管理的重视程度不够。部分牵头医院不重视绩效考核，仅注重计算派出的人力、财力、设备等，对于帮扶后的成果，尤其是医联体单位对医疗质控管理能力、核心技术能力考核力度不强，方法不完善。

3 某大型公立医院推进医联体医疗质量同质化管理的创新与实践

3.1 成立医务管理专科联盟

由某大型公立医院牵头，以各联盟医院为成员，成立了医务管理专科联盟。该联盟以科学有效利用卫生资源、提高医疗服务效率和效益为目标，以资源共享、互惠互利、友好交流、共同发展为基本原则，突破地域、体制和医院级别的局限，多种合作形式并存，自愿组建而成。各成员单位原有管理体制、隶属关系、人事关系、财政渠道、功能定位和承担义务保持不变。专科联盟内部定期研讨医疗质量管理方面存在的问题，确定和调整帮扶项目，加强内部协作，建立结对帮扶机制、培训巡讲机制、双向转诊机制、应急协调机制和考核评价机制，推行规范化诊疗和同质化服务。医联体内专科联盟的成立有利于联盟单位及时调整和优化专业结构和发展方向，逐步形成区域内覆盖保障全民健康全过程的技术优势和合力，同时也加快了城乡医疗一体化的进程。

3.2 构建基础医疗质量评价体系并向医联体单位推广

《柳叶刀》发布全世界195个国家和地区医疗质量（healthcare access and quality index，HAQ）排名，自21世纪以来各国在医疗质量方面取得了较大进步，但是各国家各地区间发展仍不平衡；近几年，中国国内医疗质量整体水平也有显著提高，但也存在各地区发展不平衡的情况[15]。此外，国内医疗质量管理还存在医疗质量管理评价指标和评价方法不健全、三级质控体系不完善等问题，导致管理效能偏低[5]。基于此，某大型公立医院对基础医疗质量评价体系的建立进行了初步探索，从6个维度对全院医疗质量管理整体情况进行评价，取得了较好的效果，并向医联体单位推广，确保质量控制能够覆盖医疗质量管理的全过程，为国内医疗质量持续改进提供借鉴。

3.3 提升对质量管理的重视程度

医疗质量是医院的根基，是医院核心竞争力所在，无质量就无安全可言。医联体医院要重点关注国家卫生健康委最新发布的《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》[16]、医院核心制度、国家公立医院绩效考核、等级医院评审条款等，医联体单位通过全面加强学习，保障核心制度落实到日常质量管理工作中。同时，积极开展科室医疗质量相关活动，做好台账资料的管理；积极落实医疗质量与安全管理领导小组有关工作要求，督促科室执行各项医疗管理制度和技术规范；按月召开科主任例会，培养质量管理理念，引导科室规范管理，提升医疗质量与安全[17]。

3.4 强化同质化管理与考核

每年组织2次考核，由总院副院长带队，对各个医联体单位进行中期和年终目标管理考核，各个职能部门包括党办、院办、医务处、护理部、运营质量管理处、总务处、财务处等参加考核。医联体医院负责人结合考核条款全面汇报半年或年度重点工作，对医院运营管理、业务发展、下一步工作计划等进行详细阐述，并针对上一次考核中存在的问题汇报整改落实情况。考核专家组认真核查台账资料，并根据考核要求，以党政建设、经营管理、质量安全、医疗服务、医德医风5大维度为重点，深入实地进行调研，帮助各医联体医院发现问题、解决问题。强化目标管理考核结果的应用，将基础医疗质量评价体系得分情况、年度目标管理考核结果与医联体单位评优、财政投入等关联，提升医联体单位医疗质量管理的主观能动性。

综上所述，医疗质量同质化管理是医疗行业管理改革和发展的重要方向，在医联体内实施医疗质量同质化管理可以帮助基层卫生医疗机构规范医疗服务流程，优化医疗服务模式，通过对基层医院实施医疗质量同质化管理，建立统一的质量与安全控制标准，基层医院从院层级、科室多层次实施管控，按标准逐步进行完善，定期考核、评价和整改，切实提高基层卫生医疗机构的服务质量和运营效率。医疗质量同质化管理既可以让基层医院的医务人员重视医疗安全，减少医疗事故的发生，降低医疗风险和责任，也可以消除不同级别医院间医疗服务的差异性和不确定性，提高医疗服务的公平性，为患者提供健康教育、疾病预防、诊疗、康复等连续性医疗服务，确保患者在基层医院也可以享受到同样的医疗服务水平。在医联体内实施医疗同质化管理可以有效提高医疗服务质量，促进优质资源下沉至基层医院，更好地满足人民群众的健康需求。