挤压+套线法子宫肌瘤剔除对妊娠合并子宫肌瘤孕妇剖宫产术临床结局的影响

钟思梅　曾丽　郭乐　胡春芳　钟小红

【摘要】 目的：研究挤压+套线法子宫肌瘤剔除对剖宫产术患者临床结局的影响。方法：选取2020年3月—2022年12月新余市妇幼保健院妇产科收治的孕妇81例纳入研究，其中妊娠合并子宫肌瘤的孕妇45例，剖宫产术中用挤压+套线法行子宫肌瘤剔除，归为观察组；将同期行剖宫产无子宫肌瘤的孕妇36例归为对照组。观察两组术中出血量、术后住院时间、产后出血率、产后发热率差异。结果：观察组术中出血量（289.1±57.2）mL，术后住院时间（4.94±0.60）d；对照组術中出血量（277.5±49.5）mL，术后住院时间（4.86±0.70）d，两组均无产后出血及产后发热，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：剖宫产术中行挤压+套线法剔除子宫肌瘤，不会增加术中出血量及产后出血、发热，也不会延长术后住院时间。

【关键词】 剖宫产 子宫肌瘤剔除 挤压+套线法 出血 发热

在妊娠合并症中，妊娠合并子宫肌瘤较为常见，达到了0.3%～7.2%的发生率[1]。目前，各个专家观点仍然没有统一剖宫产术中子宫肌瘤剔除术的必要性[2]。反对者认为，妊娠时，由于外源性高雌激素刺激肌瘤，肌瘤生长速度会加快，分娩后，由于体内具有较低的雌激素，因此大部分肌瘤会自然萎缩缩小，大部分患者可以不用接受子宫肌瘤剔除手术治疗。另外，如剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术，明显增加了术中出血量，故认为妊娠合并子宫肌瘤剖宫产手术时，不主张术中行子宫肌瘤剔除术[3-4]。而赞成剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术的专家认为，肌瘤剔除术可免除再次手术的痛苦，减轻经济负担，只要术中有效掌握手术技巧，并不显著增加出血量，另外，肌瘤剔除术后，剖宫产术后的子宫收缩更好，能够为子宫恢复提供有利条件。因此认为剖宫产手术时应该给予妊娠合并子宫肌瘤患者子宫肌瘤剔除术治疗[5-6]。患者更希望在剖宫产术的过程中一次性完成肌瘤剔除术，这就将更高的要求提给了医者[7]。因此，笔者以传统方法为基础，不断探寻更安全可靠的方法。本研究通过对剖宫产术中行挤压+套线法剔除子宫肌瘤的应用，评价其与单纯剖宫产组产后出血量等差异，为临床提供理论依据和实践基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年3月—2022年12月新余市妇幼保健院妇产科收治的孕妇81例纳入研究，纳入标准：（1）均有剖宫产的指征，如妊娠合并子宫瘢痕、头盆不称、胎位异常、胎儿窘迫、羊水过少、重度子痫前期、社会因素[8]；（2）行子宫下段剖宫产术，年龄28～46岁。排除标准：（1）胎盘早剥；（2）胎盘粘连；（3）术前可疑宫腔感染。其中妊娠合并子宫肌瘤的孕妇45例，归为观察组；将同期行剖宫产无子宫肌瘤的孕妇36例归为对照组。本研究通过本院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行单纯子宫下段剖宫产术。行子宫下段剖宫术时行腰麻硬膜外联合麻醉，剪开腹膜反射弧形，部位为子宫上下段膀胱反射腹膜交界处下2～3 cm，撕至11～12 cm。提起下缘，在此过程中充分利用弯止血钳，用手指钝性分离子宫壁和膀胱之间的疏松组织。暴露子宫肌壁6～8 cm。横形切开子宫下端肌壁3 cm左右小口，用手指向两侧撕开子宫下端肌层宽10 cm左右，然后破膜，吸出羊水后，术者右手从胎头下方向宫腔进入，以较慢的速度从子宫切口托出胎头，助手同时压宫底协助娩出胎头。如果胎头高浮很难娩出胎头，则用产钳协助娩出胎头，而如果胎头过低很难出头，则让台下助手戴上消毒无菌手套，从阴道向上推胎头辅助分娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻黏液。如果为臀位，则牵双足或一足，按臀牵引方式娩出胎儿。单臀部需要牵双足，头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。娩出胎儿后缝合子宫切口。

1.2.2 观察组 在行子宫下段剖宫术娩出胎儿后缝合子宫切口、拖出子宫于腹腔外，对子宫肌瘤行挤压+套线法肌瘤剔除：挤压肌瘤直至周围肌肉软化，肌瘤突出，表层基层变薄（图1A），基底用1-0可吸收线套扎、收紧（图1B），肌瘤行“一”字切口（图1C），切开子宫肌层、浆膜层，直至肌瘤假包膜，剔除肌瘤，在剔除过程中套扎线逐渐收紧，最后打结（图1D），不可松开挤压，这样基本完全阻断了肌瘤的血供，剔除过程中无明显出血。

1.3 观察指标

观察两组术中出血量、术后住院时间、产后出血率、产后发热率差异。

1.4 统计学处理

将所有数据应用SPSS 17.0统计软件进行处理分析，检验水准为α=0.05。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

观察组肌瘤直径（3.00±2.20）cm，肌瘤类型：肌壁间肌瘤20例（44.44%），浆膜下肌瘤16例（35.56%），黏膜下肌瘤9例（20.00%）。两组年龄、孕周、体重指数、剖宫产史、孕产史比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组围手术期指标比较

两组术中出血量、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组产后出血、发热情况比较

两组均无产后出血及产后发热。

3 讨论

在剖宫产术中应用传统子宫肌瘤剔除术具有较多的出血量，可能增加产后出血量及出血率，同时还可能需要切除子宫[9]。很多学者采用多种方法减少术中术后出血，如应用宫颈止血带、结扎双侧子宫动脉上行支、强力促宫缩、选择性阻断子宫血管等，这些方法均能够减少出血量，但是仍可能引发产后出血，还可能引发子宫缺血继发并发症，一些情况下还可能对今后的卵巢功能造成不良影响[10-11]。有研究表明，将直径在5 cm以上的肌瘤剔除出血量在900 mL以上[12]。也有研究表明，将直径在5 cm以上的肌瘤剔除产后出血量均在500 mL以内[13]。本研究结果表明，观察组术中出血量（289.1±57.2）mL，术后住院时间（4.94±0.60）d；对照组：术中出血量（277.5±49.5）mL，术后住院时间（4.86±0.70）d，差异均无统计学意义（P>0.05），原因为剖宫产术中行挤压+套线法剔除子宫肌瘤具有简单易行的操作，不会增加器械、额外操作，也不会应用过多的宫缩剂，还不需要阻断卵巢和子宫供血，与传统方法相比更能减少产后出血的发生及产后出血量，尤其是剔除较大肌瘤，能够极大限度减少产后出血[14]。通过剖宫产术中行挤压+套线法剔除子宫肌瘤，可免除妊娠合并子宫肌瘤的患者再次手术的痛苦，减轻经济负担，与单纯剖宫产组相比，不增加术中出血量，不提升产后出血率、产后发热率、术后住院时间。肌瘤剔除术后，能够使子宫在剖宫产术后收缩更好，为子宫恢复提供有利条件，为临床提供理论依据和实践基础。

目前，临床还没有统一剖宫产分娩过程中是否应该剔除子宫肌瘤，主要忧虑孕期子宫具有丰富的血供，术中具有较多的出血，一些情况下很难控制，增加手术难度与风险，同时还可能增加产后出血及感染的机会[15]。临床实践证实，产后子宫具有较多的生理性收缩、较高的缩宫素敏感性，实际手术中并不会增多术中出血量，同时和孕期一样，肌瘤具有清晰的界限，较易剔除[16]。有研究表明，术中增加子宫肌瘤剔除并不会增加剖宫产术产后出血及产褥感染等并发症的发生，因此具有较高的安全性。而子宫复旧则会在留下肌瘤不处理的情况下受到不良影响，也会在一定程度上增加盆腔感染的机会[17]。有研究表明，剖宫产术中剔除直径在4～13 cm的肌瘤不会增加并发症的发生，因此具有较高的安全性、可行性、可靠性[18]。有研究表明，剖宫产子宫肌瘤剔除是一种积极有效的手术方法，值得信赖，肌瘤大小不会对其造成影响[19-20]。本研究结果表明，两组均无产后出血及产后发热，和上述研究结果一致。

综上所述，剖宫产术中行挤压+套线法剔除子宫肌瘤，不会增加术中出血量及产后出血、发热，也不会延长术后住院时间。

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