全胸腔镜与胸腔镜辅助手术对胸外伤合并多发肋骨骨折患者术后恢复、疼痛和并发症的影响比较

郭文炜　李林　胡建华　刘苏萍　胡文平　黄斌

【摘要】 目的：比较全胸腔镜与胸腔镜辅助手术对胸外伤合并多发肋骨骨折患者术后恢复、疼痛和并发症的影响。方法：采取回顾性分析法选取吉安市中心人民医院2021年2月—2023年2月收治的胸外伤合并多发肋骨骨折患者130例，根据手术方法不同将其分为两组，观察组53例采用全胸腔镜手术治疗，对照组77例采用胸腔镜辅助手术治疗。观察两组围手术期指标、疼痛视觉模拟评分法（VAS）和并发症发生情况。结果：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与对照组相比，观察组手术切口长度较短，术中出血量较少，术后引流管拔管时间和ICU监护时间均较短（P<0.05）。观察组术后3、5、7 d VAS评分均低于对照组（P<0.05）。观察组并发症总发生率（5.66%）低于对照组（18.18%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在胸外伤合并多发肋骨骨折患者的手术治疗中，全胸腔镜手术患者的恢复、疼痛和并发症发生情况均优于胸腔镜辅助手术。

【关键词】 胸腔镜 多发肋骨骨折 胸外伤 手术

人体共有12对肋骨，当机体胸部受到强大外力作用时会导致肋骨骨折，肋骨存在2根及2根以上的骨折即为多发性肋骨骨折[1]。胸外伤合并多发性肋骨骨折在临床上常见，其临床症状常伴随严重肺部损伤、呼吸困难、胸痛等，严重影响患者的生活质量甚至生命安全。临床上对于胸外伤合并多发性肋骨骨折的治疗方法有保守治疗、手术治疗等，有学者研究发现，当肋骨骨折数大于3处时，应立即采取手术治疗[2-5]。传统开胸手术创伤较大、恢复时间长、风险高，随着科技的发展与手术器械的进步，胸腔镜技术逐渐被应用到了肋骨骨折手术中，胸腔镜辅助手术是目前临床上比较常见的肋骨骨折治疗方式，后又衍生出了全胸腔镜手术，越来越多的研究表明，全胸腔镜手术可完整保持患者的胸部肌肉，对术后肺功能影响很小，具有恢复快、创伤小等优势[6-9]。本文旨在研究全胸腔镜与胸腔镜辅助手术对胸外伤合并多发肋骨骨折患者术后恢复、疼痛和并发症的影响，探讨全胸腔镜手术对于胸外伤合并多发肋骨骨折治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取回顾性分析法，选取吉安市中心人民医院2021年2月—2023年2月收治的胸外伤合并多发肋骨骨折患者130例。纳入标准：（1）经肋骨三维重建及胸部CT检查明确诊断为胸外伤合并肋骨骨折；（2）有明确胸外伤，肋骨骨折数量≥3根；（3）有明确手术指征；（4）年龄20～60岁。排除标准：（1）合并脑、肺部、肝脏等其他脏器损伤；（2）凝血功能异常；（3）无法耐受手术；（4）入院前接受过相关药物治疗；（5）近3个月有类固醇药物治疗史和手术史。根据手术方法不同将病例分为观察组53例、对照组77例。本研究经吉安市中心人民医院医学伦理委员会批准，

1.2 方法

两组均使用相同的胸腔镜（厂家：青岛东方卫尔医疗科技有限公司，型号：ECS000125）设备和TiNi记忆合金环抱器（厂家：兰州西脉记忆合金有限公司，型号：JTNK）。观察组采用全胸腔镜手术治疗：患者双腔气管插管，全麻后取健侧卧位，沿患侧腋中线与第8肋间交汇处做一2 cm左右切口作为观察孔，根据患者自身情况于其他肋骨骨折点作一处3 cm左右切口作为操作孔，胸腔镜于观察孔置入，探查胸腔内情况，清理胸腔，根据胸腔镜观察及术前肋骨三维重建对骨折处精准定位，在胸腔镜观察下，探查骨折断端，保留肋间组织并游离骨折断端2 cm左右，于冰水中撑开TiNi记忆合金环抱器，套于肋骨骨折处，固定牢固后，检查胸腔是否存在出血点，冲洗止血后留置1或2根胸管，闭合切口。对照组采用胸腔镜辅助手术治疗：患者气管插管、麻醉、体位同观察组，沿患侧腋中线与第8肋间交汇处做一2 cm左右切口作为观察孔，置入胸腔镜探测胸腔情况，结合术前肋骨三维重建对骨折处进行定位后，沿患侧胸腔做1个10～15 cm的切口，沿切口处逐层剥离皮下组织、肌肉并游离至骨折处，置入TiNi记忆合金环抱器，撑开环抱臂，固定骨折处，冲洗止血后留置1或2根胸管，逐层缝合。

1.3 观察指标与评价标准

（1）记录两组围手术期指标情况：手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流管拔管时间、ICU监护时间。（2）比较两组术后疼痛情况，对术前及术后3、5、7 d的疼痛情况进行评估，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），将痛感分为四级：无疼痛0分、轻度疼痛1～3分、中度疼痛4～6分、重度疼痛7～10分，轻度疼痛：活动时发生轻微疼痛，对日常生活及睡眠无影响；中度疼痛：疼痛加剧，可使用镇痛药维持日常生活及睡眠；重度疼痛：使用局部鎮痛药无法有效缓解疼痛，严重影响生活及睡眠。（3）比较两组术后并发症发生情况，观察两组患者术后是否发生肋间神经痛、胸腔积液、肺部感染等并发症。

1.4 统计学处理

运用统计学软件SPSS 20.0对两组基线资料、相关指标等数据分析处理，其中年龄、体重指数（BMI）、肋骨骨折数量、围手术期指标及疼痛评分数据采用t检验，不同时间点采用重复方差检验，计量资料以（x±s）的方式表达；两组样本的性别、并发症发生情况以率（%）表达，对比采用字²检验。检验标准为α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

观察组男29例，女24例；年龄20～58岁，平均（38.25±7.98）岁；BMI 19～23 kg/m2，平均（21.56±2.78）kg/m2；肋骨骨折数量3～7根，平均（4.25±1.75）根。对照组男39例，女38例；年龄20～60岁，平均（38.75±8.56）岁；BMI 19～24 kg/m2，平均（21.36±2.93）kg/m2；肋骨骨折数量3～7根，平均（4.32±1.54）根。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组相比，观察组手术切口长度较短，术中出血量较少，术后引流管拔管时间和ICU监护时间均较短，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组VAS评分比较

术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后3、5、7 d VAS评分均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率为5.66%，低于对照组的18.18%（字²=4.330，P=0.037），见表3。

3 讨论

肋骨骨折是胸部创伤中最常见的形式，在所有创伤住院患者中占4%～12%，我国对于肋骨骨折的认识与治疗经历了漫长的过程：从最开始的保守治疗，如外固定牵弓、胸壁叠瓦式绷带固定等，到传统的开胸肋骨骨折固定术，再到如今的胸腔镜辅助手术[10-12]。胸腔镜辅助手术的固定材料繁多，有钛合金环抱器、肋骨前置板皮质螺钉固定、可吸收髓内钉、金属爪型钛板等，不同医院的手术方式也不尽相同，但相似之处是均以胸腔镜作为辅助手段；钟源波等[13]在研究中指出，与传统手术相比，胸腔镜辅助手术中治疗多发性肋骨骨折视野开阔、切口定位准确、手术创伤小，能改缩短患者的术后恢复时间。随着微创理念的发展与手术器械的不断进步，全胸腔镜手术应运而生，目前，国内已有医院成功将全胸腔镜技术应用到胸外伤合并多发性肋骨骨折的治疗中，研究发现，全胸腔镜手术在减少手术时间、降低创伤面积及术后恢复等方面都具有明显优势[14-15]。

本研究结果显示两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组手术虽无须切开皮肤组织及肌肉，后续缝合步骤也相对较少，在手术开始及结束时的时间理论上应低于对照组，但由于在两个小切口或单孔完成，视野受限，进入体内的器械易发生碰撞，操作难度加大，进而又增加了手术过程中的时间，所以两组手术时间无差异，这与李义帅等[16]的研究结果一致；观察组患者的手术切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，术后引流管拔管时间、ICU监护时间均短于对照组（P<0.05），原因可能在于观察组为全胸腔镜微创手术，切口小，对机体损伤也较低，进而恢复也较快，所以手术切口长度、术中出血量、术后拔管时间、ICU监护时间均优于对照组，张印[17]也曾得出相似结论。观察组患者术后3、5、7 d的VAS评分均低于对照组（P<0.05），原因可能在于全胸腔镜手术创伤小，而胸腔镜辅助手术仍需做两道长的纵向切口并多皮肤组织、肌肉进行剥离，对机体损伤较大，进而导致观察组疼痛情况优于对照组，丁雪松等[18]在全胸腔镜手术与传统胸腔镜辅助手术治疗肋骨骨折的临床效果比较研究中指出，全胸腔镜手术组患者的VAS评分低于传统胸腔镜辅助手术组，本文结果与其研究一致。

观察组并发症总发生率低于对照组（P<0.05），原因可能是观察组为微创手术，尽可能地降低了对机体其他部位的损伤，而对照组需做长切口完成手术，对机体其他部位的损伤较大，感染风险也相对较高，王总飞等[19]在全胸腔镜手术、胸腔镜辅助手术与胸腔镜辅助手术对于癌症患者的研究中指出，全胸腔镜手术组患者术后并发症发生率明显低于胸腔镜辅助手术组，金璐明等[20]也曾得出过相似结论。

综上所述，全胸腔镜手术在缩短切口长度、降低术中出血量、术后拔管时间、ICU监护时间方面具有一定优势，患者术后疼痛感更轻、恢复更快，由此可见，全胸腔镜手术在治疗胸外伤合并多发肋骨骨折中具有较好的效果。

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