浅析化疗相关性腹泻中医病机与诊疗

王玉琳 林沛哲 陈津琦 孟静岩

虽古代未有化疗相关记载,亦不曾有CID之名,且古之泄泻与今之CID并非同种疾病,但根据CID患者的症状以及对该病核心病机的把握,不难看出两者虽有不同,但在部分治法方药的选择上不谋而合。故基于古代医家辨治泄泻等相类似病症的经验,可以将“泄泻”“飧泄”“濡泻”“下利”等病的用药经验作为切入点。据此,本文撷菁现代名医临床诊治该病的治疗经验,旨在探析现代医家对CID的中医病机与治法方药的认识,以期为临床提供诊疗思路。

1 察源识机,析发病之理

CID的发生多是由于中焦运化失常,加之化疗毒邪其性秽浊,留而不去,进而清浊相混,壅塞气机,困扰清阳,致使中焦不运,食不能入;下焦失守,失于温煦,化源无主,致使清阳不升,浊阴下陷,其发生发展亦与患者精神情志状态、机体阴阳偏颇、毒邪侵入程度等因素密切相关,又因个人禀赋体质而异。

1.1 病起之基:运化失常,脾虚浊留

谷入于脾胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也。然而,化疗毒邪停聚体内,致使脾失健运,水谷不化,此所谓“安谷则昌,绝谷则亡,饷道一绝,万众立散”,正如《脾胃论·阴阳升降论》所言“在人则清浊之气皆从脾胃出,荣气荣养周身,乃水谷之气味化之也”[5]。脾失健运对机体影响有二:一则易致水反为湿,谷反为滞,然土虚不能制湿,遂脾胃之气下流;二则脾胃气机升降失司,使谷气不得升浮,机体无阳以护其荣卫。化疗之邪败坏诸脏,且最易损及脾阳,致使脾失健运,甚者郁而化热则损及津液。可知,CID起初多因脾胃运化失常,无以化生精微,又加脾虚运转无力,化疗浊毒欲去无门,致使清浊相混,脾虚浊留,由此奠定了CID早期发病的病理基础。

1.2 病变之由:浊阴渐聚,郁热内生

化疗药物属苦寒之品,现代医家认为其对机体伤之有二:一则寒凉之品,易伤阳气,阳气一伤,浊阴内生。化疗药物对机体的影响是全面的,五脏六腑之阳气均会受到削弱。二则寒凉之品、峻猛之剂,易伤脾胃,脾胃一伤,运化无力,加重湿邪停聚。张伯礼教授创立“湿浊痰饮类病”之说,认为四者同属阴邪类病,易致津液凝滞,壅遏气机[6],化疗药物属“峻猛攻伐”之品,易伤中焦脾胃,致使CID患者多以痰湿为标,阳虚为本。脾胃虚衰,运转无力,化疗浊阴之邪渐聚,壅塞气机。若浊阴郁而化热,毒热交结,加之患者脾胃俱虚,热毒壅滞,败坏脏腑,且郁热易兼挟湿邪,进而加重病情,甚者损及津液。津液一伤,则运化无源,病情危矣。由此可知,化疗药毒为阴邪,其性污秽,伏踞中焦,且浊阴易夹杂他邪,堆积不去以阻遏气机,郁聚不去易化热伤阴,故认为其最易致使病情恶化及变证。

1.3 病进之标:肝脾不调,气机壅遏

水谷精微输布正常,其疏泄之权,责之在肝;运化之职,责之在脾。肝脾之间互为所用,制中有生,此所谓“土得木而达之,木赖土以培之”。CID患者常出现精神情志不佳的情况,易致使肝失疏泄,肝脾不调,其对机体影响有二:一则中气虚衰,加之患者情志不遂,易助长木郁之势,木强则易横逆犯土。若肝气郁发过激,则冲突脏腑,易生疼痛,正如《医方考·泄泻门》所载“泻责之脾,痛责之肝;肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻”[7];二则肝气郁遏,不得疏泄,气郁则易内生痰浊、瘀血等秽毒之邪,致使患者中气郁滞,木气抑遏,气机斡旋无力,浊毒留于肠间,进而加重腹泻。可知,CID患者病程进展多伴情志失常,加之患病日久,脾失健运,则易致木乘脾土。若肝郁脾虚甚者,则易内蕴瘀毒,戕害中焦,致使病情缠绵难愈,此为CID病程进展中重要的病症表现。

1.4 病进之本:脾肾阳虚,命门火衰

脾肾皆为根本之地,脾司仓廪,土为万物之母;肾主蛰藏,水为万物之元。CID患者的基本病机多为本虚标实,以脾肾阳虚、命门火衰为主。脾肾阳虚对机体损之有二:一则火不暖土,腐熟无权。命门火衰,不能生土,土虚寒而无以腐熟水谷精微,机体失于充养,进而加重病情。二则关门不利,肾主二便,为封藏之本,为脾胃之关也,关门不利,故易聚水而从其类。正如《景岳全书·诸泄泻论治》所言“阳衰者,脾肾既伤,则脱气最易,故宜防其无及,不可不为深虑也”[8]713。可知脾弱者因虚所以易泻,因泻所以愈虚,若关门不固则气随泻去,气去则阳衰,阳衰则寒从中生。且阴寒性降,下必及肾,故泻多必亡阴,损肾中真阴,谓亡其阴中之阳,此为CID病程进展的关键环节。

2 标本兼治,立治则治法

秉《四圣心源·杂病解中》“泄利者,肝脾之陷下也……阳衰土湿,脾阳陷败,不能蒸水化气,则水谷混合,下趋二肠,而为泄利……泄利之原,率因脾肾寒湿”之理[9],确立燮理中焦、温清并行、宣畅气机、摄火归源四大治法,然临床还须辨其证之殊,厘清化疗阴毒之层次,启玄达至理于绳墨之外,审证求因,因人施治。

2.1 中土虚冷为之阴,燮理中焦固后天

脾胃亏虚,中焦失养,加之化疗阴毒之邪,易侵袭阳位,阻遏气机,致使气机升降失常,从而增加内外合邪的可能性。临床医家认为脾胃虚弱型患者多责于化疗阴湿之邪困遏中焦,致中气失职而为飧泄,下焦失其上源而为腹泻,治当以“理中”为基,随毒邪侵入人体的层次分而治之。

其中：Q为锚杆锚固力；K为安全系数，取2；A为锚杆间排距，取0.7 m；H为需要悬吊的岩层厚度，取2.5 m；γ为承载岩体容重，取25 kN/m3；计算可得Q=61.25 kN，采用1卷2850树脂锚固剂端锚锚固力不低于80 kN，满足要求。

现代医家逐渐丰富“理中”之内涵,主要包括以下两个方面。一则以补中益气为主,对于偏于脾胃气虚者,当以甘温补益中气为要。先培中土,使药气四达,周身之机运流通,寒湿之毒邪运化,水谷之精微输布。然不能无为而治,须举行气之品以辅君药,以达君得辅而功力倍宣、辅以奉君而元气大振之效。二则以鼓舞脾阳为主,针对偏于湿浊困遏脾阳、气机升降失常者,当以温阳和中,燥脾祛湿为要。若脾胃阳虚,中焦之气失宰,犹如釜薪失焰,故必焰釜薪而腾阳气,以达“上输华盖、下摄州都”[10]697之效,以复膻中宣发之用、六腑洒陈之功。脾本喜燥恶湿,若此时病已去六七分,便即当改用理脾之剂,如水去而其地犹湿,病未能治本也,若过用之,则致肾水受亏。

2.2 土虚邪聚郁化热,温清并行通脏腑

阴湿之邪若存于体内,留而不去,易郁而化燥伤阴。临床医家认为脾胃湿热型患者多责于中焦失运、湿郁化火所致,加之化疗苦寒侵袭阳位,内外湿浊相应,治当温清并行,辛热助阳以祛湿化浊、开郁达气,清热解毒以燥湿涤热、通泄脏腑,以达温燥而不伤阴、泻火而不伤阳之效。

现代医家认为本证脾虚为本,湿热为标,治当标本兼顾,润燥相合,刚柔并济,灵活权衡主次,且临证还须辨明其寒热真假。若患者以脾虚为主,湿热次之,常以理中之辛甘温补为基,佐苦寒清肃之黄芩、黄连、栀子一类,以达补中亦能解表、凉中亦可止泻之用;若患者以湿热壅盛等表现为主,治当以清热解毒为先,兼补脾胃配以燥湿行气之类,醒脾化湿之品,寒温并施,起到通阳开郁、清火降逆的效果;若患者出现口干唇燥,舌色红降等邪热盛极的症状,当遵“微者逆之,甚者从之”之义,可选其引大黄、芒硝一类直达郁热之巢穴,如向导之兵,以通为用;若热极伤阴,燥极伤络,胃阴亏虚,阴伤无以荣养周身,此时宜用滋阴润燥之品,方可达泻热而不伤阴之妙。

2.3 土虚木乘助其势,疏肝醒脾畅气机

肝脾犹如形影,脾气运化之功与肝气调节作用密不可分。肝脾不调所致的患者常伴情绪不佳、精神紧张等情况,进而加重其腹泻病情。临床医家认为此多为患者脾气虚弱,加之脾土受湿所限,木气郁极而发,然此木气不能上达,势必下行,下行则水谷运化失司。治当开其郁结,补其脾胃,使谷气升发,以保枢机运转,使得水湿糟粕正常排泄。

现代医家认为本证与一般“脾虚证”不同,实为肝之疏泄失常而致肝风内扰脾胃,寒热虚实夹杂,正如《景岳全书·泄泻》中强调“反遇怒气变作泄泻者,必先以怒时狭食,致伤脾胃,但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。故以肝木克土,脾气所受而然”[8]716。故疏泄太过宜收敛,不可单纯扶脾土。肝为木气,全赖脾土以滋培,肾水以灌溉,若中土虚,则木不升而郁。临床治时常用酸甘之品以投之,甘能缓中,善禁急速;酸之一味,可助收摄,如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所言“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾……此治肝补脾之妙也”[11]。由此可知,脾得肝之调畅,则机体方可气机升降协调有序。若肝之疏泄不及,患者常伴心烦呕吐、胸胁苦闷等症;若肝之疏泄太过,患者常出现胸闷烦惊等症。然而伴随患者脾虚程度日益加剧,亦会产生痰湿、血瘀等多种病理产物,导致患者病情恶化[12],故有“七情之病,必由肝起”之说。因此,在治疗时不可轻视情志因素在CID发病过程中的重要性。

2.4 火不暖土生寒湿,摄火归源消阴翳

因病情日久,阴毒之邪渐聚,脾阳受损日久累肾,临床医家认为此多因脾肾温养之力不足,命门不暖,致阴寒凝滞腹中冷痛;脾肾气化之力不足,致中气升降斡旋失调,故治当主补下焦元阳,火旺则土强,以使湿土得以健运,亦应涩肠止泻,不致无以运化水谷而合污下流。

现代医家认为本证多因阳气当至而不至,虚邪得以留而不去所致,然“关门不利”进而加重病情,临床治疗多从以下两个方面为入手。一则补益脾肾,釜底加薪,致使釜中津气上腾。脾虚不能制水,肾虚不能行水,且命门火衰不能生土,少阳气虚无以发陈,此际当脾肾双补,宜用温补脾肾之类使少火生气以培土。然亦不可温补过甚,致机体津血聚虚,且温热化燥而伤阴,甚者譬如釜底抽薪也,故医者不可不辨具体色脉证而妄下温补之品。二则补益命门,涩肠止泻。久痢则虚,调其寒热,酸以收之,下痢自止。若寒热杂用,气味不和者,可佐以甘温之品,以调其中气,兼补益肾脏,正如《医宗必读·泄泻》中写道“注泄日久,幽门道滑,虽投温补,未克奏功,须行涩剂,则变化不愆,揆度合节,所谓滑者涩之是也”[13]。然辨证还需权衡湿浊痰饮与阳虚津亏二者孰轻孰重,寓补于消或寓消于补,方可合之诸家而治不妄法。

3 博采众长,析方药特色

除上述所论CID形成核心病机与治则特点,现代医家基于对CID患者病症、体质、心理等多方面因素,病证结合,因人施治,经随证加减化裁进而增加临床方药的实用性。在CID的诊治过程中,医者遣方用药灵活,长于对经典方剂进行拆解,且善用药对,尤其注重先后天之本,常用辛甘温补之品,注重温清并施、气血兼调、固肠止泻,并随证加减以保多脏燮调。

3.1 辛甘温补,益气升提,补中益气汤主之

补中益气汤可治大便稀溏、小便清长、脘腹隐痛、神疲纳差之脾胃气虚型CID患者,遵《内经》“陷者升之”“虚则补之”之旨,常用其为主方并随证加减化裁。如郑玉玲教授治一结肠癌术后腹泻患者,方选补中益气汤配四妙散加减,如此治之,患者夜能安寐,化疗进程顺利[14]。此方首载于《内外伤辨惑论》,为李杲独得之心法,方中黄芪为君,人参、炙甘草为臣,君臣相佐,正如《医宗金鉴·删补名医方论》中所记载“黄芪补表气,人参补里气,炙草补中气”[10]607,可佐以白术以资气血生化之源,当归以充养营血之宅,陈皮以散诸甘药之滞,诸药合用共奏益气升阳,调和气血之效[15]。

临床虽以补中益气汤辨治脾胃气虚型患者最为常见,医者领悟李杲补中益气汤之组方思路,结合患者实际情况亦常用其附方进行治疗。若患者出现气短不足以吸、脉沉迟微弱等表现,临床治疗可选用升陷汤,如潘立群教授治一食管癌术后化疗患者,从大气下陷证论之,拟升陷汤加减治疗,疗效确切[16]。临证多以人参、黄芪、白术、炙甘草为基,加干姜、桂枝、附子之类辛以温中,亦常用四君子汤、参苓白术散、香砂六君子汤等甘温补益之剂进行治疗并随证加减,温脾胃之寒,以求培土温中,胜化疗寒湿。若见气滞明显者,可加陈皮以利肺金之逆气,或加半夏以疏脾土之湿气,或加木香以行三焦之滞气;若湿浊困脾明显者,亦可取升麻、柴胡、葛根、羌活等风药升发之性,鼓舞胃气兼以除湿。

3.2 清热祛湿,坚阴厚肠,葛根芩连汤主之

葛根芩连汤可治疗症状为泻下急迫、大便黏腻、小便短赤、里急后重等的湿热蕴脾型CID患者[17],常选其为主方并随证加减化裁。现代临床结合46例晚期结肠癌化疗相关性肠道湿热型腹泻患者的病症表现发现,葛根芩连汤加味治疗恶性肿瘤化疗后腹泻优于培菲康[18]。此方为《伤寒论》的经典清热剂之一,如《伤寒论》第36条“太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”[19]。方中君为清轻升发之葛根以解肌止泻,佐苦寒清肃之芩、连以清热祛湿,使甘缓和中之甘草以调和诸药,且先煮葛根,后内诸药,以使“解肌之力纯,而清中之气锐”[10]4,四药合用,共奏内清外疏、表里同治之效。

本方虽能解表清里,为临床辨治脾虚湿热型腹泻之常用方剂,但医者常取芩、连一类清热燥湿之共性,结合患者湿热壅于机体致使患者腹泻的程度进一步遣方用药。若患者出现明显口渴、大便气味臭秽、肛门灼热等湿热壅盛的表现,治当以清热解毒为先,兼补脾胃,常以解毒三根汤、黄连解毒汤、黄芩汤等为基,用清热泻火之三黄、栀子之品,配以燥湿行气之厚朴、陈皮之类,醒脾化湿之藿香、佩兰、豆蔻、砂仁之品,又加甘草以和中,清温并行,以求清热而不伤阴、燥湿而不伤脾之效。然须依据CID患者伴随证状进行综合判断,如作呕者,乃胸中聚有浊痰,可加生姜、半夏,以化痰止呕;如头痛者,乃邪气上犯,可加白芷、羌活,以发散邪气;如腹痛者,乃邪气壅滞,可加芍药、甘草,以舒缓止痛。

3.3 疏肝理脾,调畅气机,痛泻要方主之

痛泻要方可用于治疗精神紧张、情绪不畅、胁肋胀痛、腹痛等肝脾不调型患者,临床常用其为主方并化裁加减,如刘沈林教授以抑木扶土法为基本原则,多选用痛泻药方。方中白术苦燥化湿,甘温补脾;芍药酸敛逆气,缓中止痛;防风辛能散肝,香能舒脾;陈皮辛能利气,燥湿醒脾,四药合用共奏疏肝醒脾、调中止泻之效。全方以补脾柔肝,祛湿止泻为主,旨在疏肝理脾、通畅气机。

临床虽以痛泻要方辨治肝脾不调型患者最为常见,但医者常通痛泻要方之组方要义,结合患者临床表现加以化裁,或选用同属燮调肝脾之剂进行治疗。临证用白术、茯苓之品助土德以升木,当归、芍药之品益荣血以养肝,党参、乌药、厚朴之品以健脾益气,用逍遥散合四君子汤、健脾疏肝方等疏肝醒脾之剂,亦用太子参、山药、黄精等气阴双补之类,若重在治肝,可用酸以清散、温清并用之乌梅丸等化裁治疗本证,正如《西溪书屋夜话录》中记载“苦、辛、酸三者,为泄肝之主法”[20],亦可以三棱、莪术、壁虎等消癥散结之品为伍,但需留意耗气伤血之弊端。

3.4 固本培元,涩肠固脱,四神丸主之

四神丸可治腹中冷痛、腰膝酸冷、完谷不化等脾肾阳虚的症状,正如《医贯·先天要论》所言“肾既主大小便而司开阖,故大小便不禁者责之肾”[21],临床常选用四神丸为基础方并随证加减。现代实验研究发现,四神丸对伊立替康所致小鼠迟发性腹泻有一定的预防和减缓作用[22]。此方首载于《证治准绳》,方中以补骨脂为君药,以补肾中真阳,而散下焦寒邪;肉豆蔻与吴茱萸为臣药,以温中行气,涩肠止泻;五味子为佐药,以益肾填精;生姜、大枣为使药,以调和脾胃;吴茱萸通调三脏以助气机恢复,诸药合用,共奏温补脾肾之功,兼有疏肝敛肺之效。

虽以四神丸辨治脾肾阳虚型患者最为常见,但医者常将方药进行拆解,使用对药并结合患者具体色脉征进行综合判断,取补骨脂之辛燥,佐肉豆蔻之辛温,补脾以制水,以辛甘发生诸阳;亦或取五味子之酸温,佐吴茱萸之辛温,滋生水气之路,以奉春生;或用四神丸加补中益气汤等方药组合并随证化裁进行治疗。若患者出现以久泻不止为主症,且有舌质淡胖、苔白滑、脉沉细等表现,可选用附子、干姜、肉桂之品以温补脾肾之阳,兼用乌梅、赤石脂、石榴皮等以酸收止泻。正如《医方考·泄泻门》中强调“命门火旺,可以生土,土生则泄泻自止;酸收固涩,可以生津,津生则肾液不虚”[7]。如身凉脉微者,乃虚而兼寒,可加肉桂、当归,以养血温阳;如倦怠气乏者,气血虚弱也,可加芍药、丹参,以养血益气;如小便短赤者,乃体虚有热,可加茵陈、黄芩,以清热燥湿。

4 总结

化疗药物是具有苦寒之性的毒邪。CID发生的基本病机为肿瘤患者患病日久,大多为正气虚衰,加之化疗阴毒之邪侵袭人体,而此时内外邪气相互感召,湿浊内盛,壅遏气机,耗伤阳气,且浊毒之邪易兼挟他邪诱发变证,致使患者病危。临证治疗以“理中”为重中之重,兼顾畅遂厥阴肝木、温煦命门相火,以保中气轮转、通流一气。现代医家诊治时亦注重辨病与辨证相结合,常用辛甘温补之品以投之,守中以调权衡,组方上讲求通补兼施,清温并行,并随证加减以保机体阴阳平衡。

在临床治疗中,肿瘤病情复杂多变,临证须随其浅深,察其微甚,不可拘于首尾而泥于绳墨,当审证求因,病证结合,通五脏而安六气,调周身而和阴阳,以达扶正而不留邪,祛邪而不伤正之义。然而,目前中医临证辨治CID相关指南亦尚未明确,有关用药机制亦有待进一步深入探究,因此更应充分发挥中医学治疗CID之优势,为肿瘤患者提供更加可靠的诊疗方案。