经方柴胡加龙骨牡蛎汤中的铅丹治疗癫狂时不宜随意替换

李可盈 周强 李佳轩 叶星兰 薛雪

铅丹,化学名四氧化三铅,属拔毒生肌药。寒性有毒,归心、脾、肝经,可解毒生肌、坠痰镇惊,内入丸散剂,外调敷熬膏(《中药大辞典》)。常应用于柴胡龙骨牡蛎汤治疗谵语烦惊(《伤寒论》)。因铅丹主含铅毒性,药典未将其收录,故部分医家认为磁石、生铁落等可替代铅丹使用。本文就此问题进行论述,认为经方中的铅丹不宜随意替换。柴胡龙骨牡蛎汤中,半夏生姜化痰、龙骨牡蛎化痰宁心,虽都有化痰之力,铅丹却是坠痰核心[1-2]。铅丹坠痰镇惊,少量止吐,大量涌吐痰涎。《新修本草》载“主惊痫,癫疾,除热,下气。练化还成九光,久服通神明。”周连三[3]也曾多次以铅丹治愈癫狂病人,其临床疗效可见一斑[2]。基于此特性,结合铅丹、磁石与生铁落的中西医学理论实践差异,以及对铅毒性预防和治疗的考量,提出铅丹用于临床治疗的新思路。

1 从中医学与现代医学药理研究探讨铅丹治癫狂的机制

1.1 中医典籍对铅丹治癫狂的文献支撑

中医学中,治癫狂的根本即治“痰”。中医认为痰是导致精神疾病最重要的因素,癫狂之证最应化痰。张锡纯指出:“癫狂之证,乃痰火上泛,淤塞其心与脑相连窍络,以致心脑不通,神明皆乱[4]。”证明痰可乱神明,导致癫狂产生;《伤寒论》载:“发汗则谵语,此属胃,胃不和,烦而悸”,少阳病中,肝胆克脾犯胃,胃虚则生痰停饮,肝胆风火上逆夹痰浊上蒙心窍,最后导致心烦惊悸、谵语胸闷,即出现癫狂。整个过程中,痰的存在不可忽视。《难经》中也记载了癫狂转换与痰有关,癫病时日愈久,痰则积郁化火,形成狂证;狂病时日愈久,郁火宣泄痰气留滞,形成癫症[5]。可见癫狂与痰关系之密切。

1.2 铅丹治癫狂的药理机制研究

从药理学上分析铅丹治疗癫狂的作用机制包括三条途径:(1)通过干扰钙离子通道影响神经突触,从而影响神经递质释放,并对其释放双向调节:增强基础性释放及抑制激活状态下释放,提高神经细胞兴奋性,从而提高机体愉悦感,改变行为、认知,达到治疗癫病的效果;抑制神经递质激活状态下的释放能影响神经元动作的电位发放,从而降低神经细胞的兴奋性,达到抗惊厥、抗外周神经痛的作用,从而治疗狂病。(2)影响血红蛋白,改变外周血细胞数量,从而抑制狂病。(3)抑制乙酰胆碱,加强多巴胺受体释放,达到涌吐痰涎作用,从而开窍醒神,治疗癫狂病[6-7]。因此,在铅丹临床使用中,只有精神症状不严重时,才可暂用其他替代物,如果到了癫和狂的程度,则不宜随意替换[8]。

2 柴胡加龙骨牡蛎汤使用铅丹的替代品后降低了治疗癫痫疗效

2.1 以磁石替换铅丹的研究

磁石始载于《神农本草经》,陶弘景谓:“能悬吸针,虚连三四为佳。”《本草衍义》载:“须火烧醋淬醋煮三日夜[9]。”以上记载则为现今所用磁石。有部分医家如刘荩文等[10]因两者归经、功效相似主张以磁石替代铅丹,但临床中直接替换却没有顾及两者理化性质、性味及主治的差异,更没有顾及磁石本身所属脏腑病症及其作为替换药物时的副作用。

磁石主含四氧化三铁,耐酸,可醋淬。铅丹是由纯铅加工制成的四氧化三铅,不耐酸。可见两者理化性质差异明显。性味上,《黄帝内经》认为五脏病与五味密切相关,五味过用或不及都会影响脏腑偏盛偏衰,即“四时五脏病,随五味所宜也。(《素问》)”,治疗疾病应顺五味之性,纠脏腑之偏。“辛甘发散为阳,咸味涌泻为阴。(《素问·至真要大论》)”铅丹味辛,辛则走散行气,治疗外感表证气滞血瘀[11];磁石味咸,咸则泻下软坚,治疗大便燥结、症瘕痞块等,用于肾虚证(《本草备要》)。辛咸相距甚远。而张仲景临床组方也十分讲究生克制胜规律,五味之偏补泻五行之气[12]。柴胡龙骨牡蛎汤中,药多苦辛,磁石味咸,替代铅丹有违张仲景原意,能否取得同样的疗效令人怀疑。在主治上也有所差异,铅丹主惊痫癫狂,疟疾,痢疾,吐逆反胃[13];磁石主惊悸失眠,目眩,肾虚气喘,耳鸣耳聋。虽同能治疗癫痫,但磁石多与珍珠母,紫贝齿配伍,而龙骨牡蛎汤中时,与龙骨配伍更趋向于镇惊安神,去痰火效果反不显[14]。

磁石重镇潜阳,对脏腑作用指向性强,主要用于肾虚肝旺。《得配本草》“坠炎上之火以定志,引肺脏之气以入肾”,磁石坠肝火则治肝阳上越导致的眼目昏眩,重摄纳则治肾虚摄纳无力导致的喘逆。柴胡加龙骨牡蛎汤主治胸满烦惊为主证者,胃火不止则惊,以脾胃肝胆为重[15]。磁石并不适用于此方脏腑病证,若强行替代,要达到疗效则需加大剂量。然磁石多用5～9 g,因其催吐,用量不宜过大。刘荩文以磁石替代铅丹,为了不减疗效剂量增至20～30 g,此时的副作用不言而喻[10]。

2.2 以生铁落替换铅丹的研究

生铁落为生铁煅红时外层氧化而被锤落的铁屑。归心、肝经,味辛,主治癫狂,疮疡肿毒。“平肝去怯,治善怒发狂(《本草纲目》)”,“治惊邪癫痫,小儿客忤,消食及冷气(《日华子本草》)”。在归经功效主治上生铁落与铅丹更相似,因此部分医家如张志民[16]、陈亦人[17]等认为柴胡龙骨牡蛎汤中以生铁落代替铅丹更为合适。笔者认为,生铁落不能替换铅丹,两者无论理化性质,寒热属性,药物配伍还是治疗癫狂效果上都有较大差别。

生铁落含四氧化三铁,火煅醋淬后为醋酸铁,与铅丹理化性质仍然不能等同。组方中,生铁落平衡寒热性不及铅丹。铅丹性寒(《本草拾遗》),生铁落性凉(《本草再新》)。参考元素含量[18]可知,中医四气温热寒凉,寒、凉之间性质相同,程度却不同,疗效上亦有差距,常谓“温次于热,凉次于寒”。从柴胡龙骨牡蛎汤的寒热性来看,人参、桂枝、半夏、生姜、大枣为热性,茯苓、龙骨二味性平,柴胡、牡蛎、大黄、黄芩、铅丹为寒性。寒热药物各占一半,达到平衡。临床上,精神状态异常的病人会表现偏热质,即阴虚火旺,痰热妄行[19]。偏热则需加用铅丹镇静安神,生铁落寒性不及,疗效欠佳。

配伍不同,理化性质则不同,变化中还会产生新的化学成分[20]。生铁落治疗怒狂阳厥证时常一味煎饮,即生铁落饮(《素问》)[21];治疗狂证时配伍远志石菖蒲降火化痰;治疗暴狂发怒时配伍甘草镇潜浮躁之神气(《方脉正宗》),并未有龙骨牡蛎配伍先例。而铅丹与龙骨牡蛎配伍已久,柴胡龙骨牡蛎汤中三者共奏齐用,收敛神气,镇惊安神,坠痰除烦。《医宗金鉴》曾谓:“龙骨、牡蛎、铅丹之涩重,镇惊收心而安神明,斯为以错杂之药而治错杂之病也。”替换生铁落,失去了与龙骨牡蛎的联系,组方药效不仅受到影响,性质可能也会发生变化.

另外生铁落多服易损肝阳,《本经逢原》写道不可过服,过服则会专削阳气,凛凛恶寒。临床发现生铁落为达到精神疾病治疗功效用量甚至会到60 g以上[1],峻猛易伤正,若要通过剂量来保证药效,则对机体产生明显损耗,祛邪伤正,实难把控。

3 替换铅丹的利弊分析

3.1 替换铅丹的有利性

现代很多学者反对铅丹入药是因为铅丹中主含亲和性强的金属铅。铅被吸收入血后,积于肝,然后输布全身,部分经胃肠道或肾脏排出,但仍有95%会存积于骨。当血酸升高时,积于骨的铅将被重新溶解,再次进入到神经或肝肺之中,引发急性中毒[22]。通过合理替代铅丹,可以有效降低患者接触铅并避免中毒的风险。同时,替代铅丹可以拓展柴胡加龙骨牡蛎汤的应用范围,使其适用于更广泛的病症。不同的替代品具有不同的药性和疗效,可以更好地满足个体化治疗需求。如治疗惊悸失眠,肾虚气喘时可以磁石[23]、珍珠母[24]替之;治疗胆火上扰,痰瘀闭结形成的突发性耳聋可以磁石[23]替之;治疗痰火内扰导致的惊恐,肝郁气结引起的不寐,可以朱砂伴茯苓[25]替之;治疗肝阳上亢引起的眩晕,可以石决明[26]替之;治疗神经官能性疾患需长期服药时,以远志、生铁落或磁石替换[27]。另外铅丹制备过程中铅元素释放和污染可能对环境造成污染,而生铁落、磁石、珍珠母及石决明等替代品采用的是天然矿石或植物资源,不含化学物质,因此对自然资源和生态系统的影响更为友好,具有更高的可持续性。

3.2 替换铅丹的弊端

多部古代医书,包括唐本《伤寒论》、《外台秘要》、宋本《伤寒论》以及康平本《伤寒论》皆明确记载了柴胡加龙骨牡蛎汤配伍铅丹一两半,《金匮玉函经》中也提到了经方含黄丹一两半。此方实践久远,亦有古今医案为证,选用替换药物时需要更加准确的辨证施治。其次,柴胡加龙骨牡蛎汤涉及11 种系统,其中精神、神经系统占55.17%[15],这也使得配伍用药尤为重要。邪气入心扰神而见烦惊,龙骨、牡蛎、铅丹常共用以收敛神气,镇惊安神,坠痰除烦[15]。而替代品配伍龙骨牡蛎药效不足,治痰之力次之;寒凉不及,平衡热象时疗效欠佳。因此笔者认为,精神疾患以热象偏重者,精神症状到达癫狂程度者,非铅丹药物往往难以取得理想的疗效。尽管替代铅丹可以避免铅中毒,但我们仍需关注替代药物的安全性。尤其是金石类药物,如磁石、生铁落、朱砂及石决明等,过量使用时可能引发胃肠道或肝肾功能的不良反应[28]。在临床应用中,尤其是在长期使用或与其他药物同用时,需要更加谨慎。

4 铅丹临床应用原则

通过合理的剂量控制、正确的煎煮方法以及定期的检测预防铅中毒,一旦出现早期症状,应立即停药,并及时治疗。

严格控制剂量,范围及时间,中病即止。根据研究,铅对人的最小经口急性中毒剂量约为5 mg/kg,按成人体重60 kg计算,成人最小经口急性中毒剂量为0.3 g[29]。因此,建议常用的铅丹剂量范围为每次0.3～0.6 g[30],且连续用药不能超过一周,以确保安全使用。在煎煮方法上,张仲景在柴胡加龙骨牡蛎汤方中煎服法主张“去滓,温服”;也有医家认为应当以纱布包裹扎紧,先煎半小时,并且边搅边煎以降低毒性[15];实验表明煎煮后静置50分钟以上,能够减低汤液中的铅含量,并且对大鼠肝肾功能无影响[28]。定期监测也是重要的措施之一:在使用铅丹的过程中,应定期进行血尿常规和肝肾功能检测,以监测药物的安全性和疗效;血尿中y-谷氨酰转肽酶、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶活性测定对铅中毒的早期诊断有一定意义[31],必要时进行血铅、尿铅及X射线骨密度测定。同时应及时调整剂量,精神症状得到缓解后逐渐停药,出现早期不良反应后立即停药,以确保药物的使用安全[32]。

周连三曾谓:“此药乃本方之主药,镇惊安神,涌吐痰涎可立殊功;若慑于有毒,畏而不用,乃失张仲景原意[3]。”中医学与西医学有着不同的理论和实践基础,中医学以人体为研究对象,在经过多代医者的探索和实践中不断发展进步。只有被时间与实践一一检验过的经方才能称之为经典,而任何的替换都不能完全出其功效,有时甚至是无效的。为促使有争议的中药重新发挥其功效,我们应致力于进一步完善特殊药物指南,规范制药过程,并遵循严谨的临床指征,以全面评估中药的疗效与安全性。从而实现特殊类中药的合理应用,并开拓更广阔的应用领域。