头部留针配合运动治疗脑卒中后平衡功能障碍验案※

潘婕,高婷,陈晓莉,寇丽杰,杨洁

（1.华北医疗健康集团石家庄华药医院,河北 石家庄 050000;2.河北省人民医院,河北 石家庄 050001;3.河北省邢台市信都区人民医院,河北 邢台 054004）

脑卒中是临床常见病及多发病,发病后可出现多种并发症,如不同程度的功能障碍,对患者的生命健康危害很大[1]。脑卒中后功能障碍主要有运动、感觉、言语、吞咽、平衡、认知等功能障碍,严重者不能独立生活,生活质量受到严重影响[2]。运动功能障碍是脑卒中后较为常见的功能障碍,而平衡功能的好坏对运动功能的影响较大。出现平衡功能障碍的原因有很多,其中躯干肌肉力量较弱、本体感觉减退是主要原因,患者会表现为平衡和姿势控制能力下降,走路时姿势摆动增加,无法进行重心转移等。平衡功能障碍主要表现在静态、自动态及动态3个方面,可发生于坐位、站位及行走过程中[3-4]。目前,西医对于脑卒中后并发症的治疗方法比较局限,主要包括药物治疗、康复物理治疗及功能训练,对严重者可进行手术治疗[5]。运动疗法属于康复治疗技术,在促进脑卒中肢体功能障碍恢复和步行能力改善方面有明显的疗效。康复医学来源于国外,20 世纪80 年代初在中国启动,结合中国特色,国内康复多采用中西医结合的临床治疗模式。针灸治疗在各种疗法中使用较广,在脑卒中早期及中后期的治疗方面发挥着很大作用,其中头针疗法在促进脑卒中功能障碍恢复方面有良效。2002年,世界卫生组织也建议将针灸用于脑卒中后的多种功能性障碍的治疗。研究表明,焦氏头针可以有效改善脑卒中后遗症患者的功能障碍[6]。笔者发现,目前临床中很少有关于针灸与运动相结合治疗脑卒中后功能障碍的案例,要么先针灸再运动,要么先运动后针灸,故临证时笔者试采用头部留针配合运动治疗脑卒中后平衡功能障碍患者1例,取得了很好的疗效,现介绍如下。

1 病案资料

患者,男,60岁,主因“头晕伴左侧肢体无力1 d”于2020年3月24日9时入院。患者1 d前无明显诱因出现头晕,伴左侧肢体无力,无恶心、呕吐及视物旋转,自测血压160/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),口服降压药后血压下降不明显,休息后症状未见明显改善。随后就诊于神经内科,查头颅CT 示:右侧基底节区新发梗死。既往有高血压病病史5年,最高血压达180/90 mm Hg,未规律口服降压药;有高脂血症病史2年,平时口服“阿托伐他汀钙片”降脂治疗。否认药物过敏史。吸烟史30余年,每日4～6根。查体示:血压130/90 mm Hg,神清,言语欠流利,反应欠灵敏,双侧瞳孔等大,对光反射灵敏,左侧鼻唇沟变浅,口角向右偏斜,舌向右侧斜;左上肢肌力近端1级,远端手腕手指肌力0级,左下肢肌力3-级,针刺感觉减退,肌张力不高,右侧肌力5 级。左侧巴宾斯基征阳性。西医诊断:急性脑卒中。住院后经输液治疗患者病情平稳,但肢体功能障碍明显,为进一步改善肢体功能障碍,于2020年4月8日接受中医治疗。刻下症:头晕,半身不遂,口舌斜,口苦咽干,面红目赤,面色晦暗,情绪焦躁,舌红,脉弦有力。中医诊断:中风(中经络)。辨证:肝阳暴亢,肝火上扰。治则:补益肝肾,平肝息风,清热活血,醒脑调神。焦氏头针取穴:对侧运动区、感觉区、足运感区、双侧平衡区、双侧晕听区[7]。体针选取患侧肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、八邪、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、太冲。早期患者不能下床活动时采取卧位头部留针加主、被动运动,当患者功能逐渐恢复后可保留头针配合主动运动及康复锻炼。操作手法:嘱患者卧位,采用华佗牌一次性无菌针灸针,常规消毒后,选取0.30 mm×40 mm 针灸针针刺头部功能区,针身与头皮成15°角快速刺入头皮下,抵达帽状腱膜下层后,保持针身与头皮平行进针,深度以患者能耐受为度。体针操作手法:取0.30 mm×40 mm 针灸针,针刺部位行常规消毒,根据具体穴位采取不同进针角度及刺入深度,快速进针,行平补平泻手法,以针刺穴位出现酸胀感为度。留针20 min。体针拔针后保留头针,配合运动疗法,其间头部捻针1次,捻针的同时配合患者肢体运动。头针结合运动疗法时间为30 min。每日1次,4周为1个疗程。

康复肢体功能评测:Sheikh 躯干控制能力评分12分,Holden步行功能分类0级,Fugl-Meyer平衡功能评分2分,Berg平衡量表评分4分,Fugl-Meyer运动功能评分26 分,Barthel指数评分40 分(重度依赖)。康复评定后根据患者所处时期及功能情况选用运动疗法,进行肌力、躯干控制能力及本体感觉等功能的训练,采用平衡训练、转移训练、肌力训练、关节活动度训练、有氧训练、悬吊训练等。

疗效评估:经过头部留针结合运动疗法治疗几次后,患者肢体神经功能障碍较前有所恢复,左侧肢体感觉及运动功能较前有所增加,但患者仍无法站立及行走,坐位重心向右侧偏,需要进一步改善平衡功能。后经过1个多月的系统治疗,患者肢体功能及平衡功能较前明显改善,上肢可进行梳头、穿衣等活动,下肢可行走,躯干稳定,生活能完全自理。Sheikh躯干控制能力评分100分,Holden步行功能分类Ⅴ级,Fugl-Meyer平衡功能评分14分,Berg平衡量表评分52分,Fugl-Meyer运动评分80分,Barthel指数评分100分(生活自理)。

2 讨论

平衡功能对于机体维持独立的日常生活起着重要的作用。因脑部损伤病变部位不同、严重程度不同,有些脑卒中后患者存在中枢神经功能损伤,出现各种并发症,如肢体功能障碍、肌力下降、平衡功能障碍、言语吞咽功能障碍、二便问题等。研究发现,脑卒中后患者出现偏瘫,即使后面肌力有所提高,但患者站立仍会出现不稳,这与躯干控制能力受损有关。在外力影响下或变换体位时,正常人可以维持身体的平衡,但偏瘫患者则无法保持平衡,会出现身体姿势不对称、运动不协调,站立及行走能力丧失[8]。因此,在脑卒中康复中,躯干控制能力及肢体协调能力锻炼非常重要。

现代医学认为,脑卒中后平衡功能障碍的致病机制较为复杂,与脑部损伤后缺血、缺氧有关,脑内代谢途径紊乱,如大量活性氧自由基产生、糖代谢紊乱、神经细胞递质不足等,导致脑卒中后高级中枢功能减退或丧失,失去对低级中枢的控制,从而出现肢体无力及肌张力过高[9]。脑卒中后平衡功能障碍的临床表现为站立或行走时姿态不稳,易出现摇晃情况、行走困难且重心易偏向健侧或患侧,动作完成缓慢且欠稳准等[10]。

该病属于中医“中风”范畴。中医认为,中风的发病由风、火、痰、瘀等多种因素导致,五志过极,肝阳上亢,引动心火,风火相搏,气血上冲,导致窍闭神匿,神不导气。本案患者脑卒中后症见头晕、半身不遂、口舌斜、口苦咽干、面红目赤、面色晦暗、情绪焦躁、舌红、脉弦有力,证属肝阳暴亢、肝火上扰,故治以平肝息风、清热活血、补益肝肾、醒脑调神为主,通过头体针治疗,再保留头针配合运动疗法,可促进脑卒中后平衡障碍患者肢体功能的恢复,改善运动及平衡功能。

脑是人体经络密集的部位,与全身经脉、经别、经筋直接或间接联系。通过刺激头部穴位可以醒脑调神,疏通脑部经络气血,促进脑部血液循环,改善脑部损伤引起的功能障碍。本案在焦氏头针的基础上选取穴位,通过刺激大脑运动区、感觉区、平衡区、运感区,扩张大脑皮层血管,加速血液循环,有效改善头晕及肢体无力症状。陈悦等[11]发现,针刺头部穴位可以促进脑部缺血区新生血管形成,改善缺血区组织周围血流灌注。头针刺激大脑皮层功能区能促进相应区域神经细胞觉醒,使其产生生物电效应,从而促进大脑皮层部分功能恢复[12]。针刺头部平衡区还可以提高各种传入神经的敏感性,使神经冲动作用于四肢,进而改善肢体平衡功能[13]。头部穴位留针时间超过普通针刺的留针时间,能长时间维持一定刺激量,以达到激发经气、调整阴阳、疏通经络气血的作用[14]。

中风的本质在于本虚标实。中风后气血亏虚,筋脉失于濡养,而发生偏枯。《素问·痿论》言:“治痿独取阳明。”阳明经为多气多血经络,气血充足,则机体得以濡养[12]。手阳明大肠经主津,足阳明胃经主血,通过刺激两经穴位可以激发经气,推动气血的运行,濡养经筋、关节、肌肉。杨明辉等[15]观察针刺阳明经穴治疗中风后偏瘫的疗效,发现该法可明显改善患者运动功能及日常生活能力。曲池、足三里为手足阳明经合穴,可治疗脏腑疾病,具有调和气血、通经活络的作用。研究发现,针刺“曲池”“足三里”可以减轻缺血大鼠神经功能缺损症状,改善缺血再灌注,从而提高步行运动功能[16]。肩髃是手阳明经穴位,可以活血通络,疏利关节。臂臑是手阳明经、手足太阳经及阳维脉交会穴,具有舒筋通络、活血止痛作用。手三里为手阳明经穴,可理气通腑,治疗手臂无力、上肢不遂等病症。外关为络穴、八脉交会穴,通于阳维脉,配曲池、肩髃治疗上肢痿痹。合谷为手阳明大肠经原穴,有清热通络作用,与八邪合用治疗手指屈伸不利。梁丘为足阳明胃经郄穴,有疏经活络、理气止痛的作用。血海、阴陵泉、三阴交是足太阴脾经的穴位,可健运脾胃、濡养筋脉,同时三阴交还可以滋补肝肾、疏通经络。阳陵泉为足少阳胆经穴位,八会穴之筋会,有利胆、舒筋、宽胁的作用。太冲为足厥阴肝经原穴,肝胆相表里,具有调理气血、平肝息风的作用。诸穴合用,可以利关节,补虚泻实,标本兼治,促进肢体功能恢复。研究发现,脑卒中后平衡功能障碍由诸多因素引起,诸如本体感觉功能的减退、患者偏瘫侧躯干及肢体肌力的减弱、肢体控制协调及错误的运动模式等[17]。脑卒中患者病情稳定后,及早介入针灸及康复治疗,对于恢复患者各种功能障碍有促进作用,可帮助患者早期促醒,诱发自主运动,促进肌力的增加,抑制肌张力升高,改善平衡及步行能力[18-19]。

本例脑卒中患者经治疗后肢体功能及行走功能较前明显改善,说明在治疗脑卒中后平衡功能障碍方面,保留头针与运动治疗相结合的效果较佳,值得临床进一步研究。