基于《黄帝内经》探讨十二经脉气血之清浊

焦文健,霍青

（1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014）

“清浊”一词在《黄帝内经》相关条文中出现多达122处[1]。与阴阳、表里、气血一样,清浊是中医学的元概念,出现在生理功能、病因病机及诊断治疗等古籍描述中[2]。由于古籍中有关清浊的描述存在不同语境,加之目前学界对历代文献中清浊理论的辨析不足,导致清浊的概念和理论应用尚存在争议[2-3]。

十二正经为经络系统的主体,是人体内气血运行的主要通道,其内气血之多少及清浊之轻重各有差异。《素问·阴阳清浊》有“十二经脉……清浊不同”的记载,但未系统展开论述,后世医家亦缺乏进一步的研究,多集中于十二正经中气血多少,少有涉及十二正经气血清浊程度的研究[4]。本文基于《黄帝内经》中清浊概念与针治理论,结合现代文献及临床研究,首次探讨十二正经中气血清滑浊涩的性质,以期为针治研究及临床应用作出贡献。

1 《黄帝内经》清浊概念

清浊在《黄帝内经》中的内涵丰富,存在明显的同词异义现象[5]。清浊的概念可取象于天地阴阳之运动,如《素问·阴阳应象大论》指出“清阳上天,浊阴归地……清阳出上窍,浊阴出下窍”,认为天地间清浊的变化与人阴阳之升降运动变化相似。《黄帝内经》构建出人体气机升清降浊的生理模型,即轻清属阳之气上行向外,濡养人体的上部及四肢腠理,而重浊属阴之气下行向内,濡养人体的下部及五脏六腑。如果清浊之气升降异常,出现“清气在下,浊气在上”的病机,则容易引起腹泻及腹胀等症状。《灵枢·营卫生会》言:“人受气于谷,谷入于胃……其清者为营,浊者为卫。”在生理情况下,清浊还可作为水谷所化之精华,入营卫,并参与人体气血化生的过程。《素问·经脉别论》亦有“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”的描述,此处的浊气非指人体之糟粕,张景岳在《类经》中注解浊气为“言食气之厚也”,指水谷精微中具有濡养作用的浊稠部分。

清浊的概念还取象于自然界水的意象,可引申出清澈、稀薄及浑浊、浓稠等概念[6]。《素问·至真要大论》言:“水液浑浊,皆属于热……澄澈清冷,皆属于寒。”可以从病理状况下的体液浑浊、澄澈清冷论寒热之病机,指导中医临床的辨证。在描述人体内气血性质时,清浊多用于表述清滑、稀薄及浊涩、稠厚的性质。《灵枢·通天》言:“太阴之人,多阴而无阳,其阴血浊,其卫气涩。”人体气血有清、滑、浊、涩之差异。《灵枢·阴阳清浊》言:“清者其气滑,浊者其气涩,此气之常也。”在描述气血时,非为单纯的病理概念,亦可为生理情况下气血的性质,如清滑、稀薄、稠厚、浊涩。

2 气血清浊与针刺刺激量

针对气血清浊、滑涩之不同,针刺的深浅及留针程度亦有区别。林玉芳等[7]通过分析《黄帝内经》中的相关论述,发现留针时间、针刺深浅与针刺刺激量相关,针刺刺激量随留针时长、进针深度增加而变大,随其减少而缩减。针刺刺激量亦与补泻手法关系密切。《灵枢·五禁》指出“补泻无过其度”,治疗时针对疾病的虚实差异,应选取合适的针刺刺激量,不能超过机体气血所承受的限度。《灵枢·行针》指出“百姓之血气各不同形,或神动而气先针行,或气与针相逢,或针已出气独行,或数刺乃知”,也说明人体气血的不同所对应的针刺刺激量也不同。

2.1 清浊与针刺深度 气血的清浊程度可影响针刺深度及治疗效果。作为决定临床疗效的关键因素之一,针刺的深度除受疾病性质、腧穴安全性及时间等多因素影响外,亦与气血之清滑、浊涩程度相关。《灵枢·根结》言:“气滑即出疾,其气涩则出迟,气悍则针小而入浅,气涩则针大而入深,深则欲留,浅则欲疾。”气血清者多滑利而易得气,当以小号针具浅刺之;气血浊者多稠涩而难得气,当以大号针具深刺之。CHEN S等[8]发现深刺可增强针感,对大脑区域的刺激更为广泛,说明深刺较浅刺刺激量更大。《灵枢·逆顺肥瘦》亦言:“此人重则气涩血浊,刺此者,深而留之,多益其数;劲则气滑血清,刺此者,浅而疾之。”对于气血浊涩之人,深刺刺激较强,可促进得气或泻气,达到治疗效果;浅刺刺激较弱,对于气血清滑之人,浅刺即可达到治疗效果,并避免造成患者脱气的风险。

2.2 清浊与留针时间 针对气血清、滑、浊、涩的不同,留针时间应各有差异。留针时间的长短,与患者的情况、得气与否及临床病症有关[9]。《灵枢·逆顺肥瘦》言:“其血黑以浊,其气涩以迟,其为人也,贪于取与,刺此者,深而留之……其血清气滑,易脱于气,易损于血,刺此者,浅而疾之。”体质偏肥胖的人气血浊涩,需久留针以待气至,而体质偏瘦弱的人气血清滑,易得气则短留针,防脱气。欧素琼等[10]通过对比中风患者皮内针不同留针时间的治疗效果,发现留针24 h较留针12 h的治疗效果更为显著,推测留针时间久可以激发经气,扩张后循环,以改善大脑的供血灌注,从而促进疾病恢复。何杨子等[11]亦研究发现,留针对改变中风患者血液浓、黏、凝、聚状态有显著效果,且留针时间越久,改善效果越明显,说明久留针可以改善气血的浊涩程度。于川等[12]对80例缺血性脑卒中疲劳患者分别予以不同留针时间,发现留针30 min较60 min对患者疲劳症状的改善更为明显,也说明针刺刺激量随留针时间增加而变大,且有脱气而致疲乏的风险。《灵枢·邪气脏腑病形》言:“刺滑者,疾发针而浅内之,以泻其阳气而去其热。刺涩者,必中其脉,随其逆顺而久留之。”气血疾滑,宜于散泻,需疾出而短留针,避免伤及正气;气血迟涩,得气缓慢,则需增加留针时间以待其气。故气血浊涩者,所需针刺刺激量大,多深刺而久留针,以促进得气且增强疗效;气血清滑者,所需针刺刺激量小,多浅刺而短留针,即可得气,但有脱气风险。

3 十二正经之气血清浊

十二经脉之气血性质有清、滑、浊、涩之分。《灵枢·经水》言:“经脉十二者,外合于十二经水,而内属于五脏六腑……血之清浊,气之多少……皆有大数。”利用天人相应的方法,古人将日常生活所见自然界十二条河流类比于人体十二经脉,以十二经水推理十二经脉气血多少、清浊差异[3]。《灵枢·阴阳清浊》言:“余闻十二经脉,以应十二经水者,其五色各异,清浊不同。”十二经水各行其道,其有清澈、浑浊之分,对应十二经脉运行周身,其气血有清滑、浊涩之异。笔者通过研究针刺刺激量与气血清浊的关系,结合《黄帝内经》十二经脉针治操作及现代文献的研究成果,试探讨十二经脉的气血清浊。

3.1 阴阳经的气血清浊区别 经脉内气血的生成与脾胃相关,脾胃运化水谷精微,可充养气血。《灵枢·经脉》言:“谷入于胃,脉道以通,气血乃行。”通过肺呼吸及朝百脉的功能,自然界清气与经脉内气血相合,运行于全身[13]。由于所受清气及水谷浊气程度不一,故经脉气血清、滑、浊、涩性质当有区别,如《灵枢·阴阳清浊》言:“受谷者浊,受气者清,清者注阴,浊者注阳……清者其气滑,浊者其气涩。”刘仝书等[14]认为不同于“阴属重浊”的传统中医观点,阴经气血多表现为清轻的特征。故由此推论,阴阳经脉气血皆源于脾胃运化之水谷精微与肺呼吸之清气,因六腑多“传化物而不藏”,多与水谷糟粕直接接触,受谷气影响相对较强,故所属阳经气血较浊涩;因肺主呼吸、朝百脉的功能,五脏受清气相对较多,故所属阴经气血较清滑。

《黄帝内经》有关十二经脉针刺刺激量大小的描述,也从侧面说明十二正经的气血清浊有差异。《灵枢·经水》言:“足阳明,刺深六分,留十呼。足太阳,深五分,留七呼。足少阳,深四分,留五呼。足太阴,深三分,留四呼。足少阴,深二分,留三呼。足厥阴,深一分,留二呼。手之阴阳,其受气之道近,其气之来疾,其刺深者皆无过二分,其留皆无过一呼。”阳经较阴经的针刺深度更深且留针更久,针刺刺激量整体更大。《灵枢·终始》针对十二经脉针刺补泻亦有相关论述,即人迎脉盛则阳经二泻而阴经一补,寸口脉盛则阳经二补而阴经一泻,故无论虚实,阳经针刺刺激量均为阴经的两倍。由前文所述,气血浊涩针刺刺激量多相对较大,气血清滑者刺激量多相对较小,因此推论阳经气血整体较浊、涩,而阴经气血整体较清、滑。

3.2 六阳经的气血清浊区别 依据《灵枢·经水》对六阳经针刺操作的论述可得出,针刺刺激量最大者为足阳明胃经,其次为足太阳膀胱经及足少阳胆经。胃为水谷之海,主受纳与腐熟水谷,所受谷气最甚,所属经脉为十二经脉之长,气血最盛,故所需针刺刺激量最大,对应气血最为浊涩[15]。根据流注顺序,胃腐熟传化并受承水谷,因而足阳明胃经气血浊涩最甚;太阳经主开阖腠理及营血运行,少阳经主调畅寒热气机,故阳明经气血流注至太阳经、少阳经,其浊涩程度为之递减,针刺刺激量亦随之减弱[16]。手之三阳经的针刺刺激量较足之三阳经的更小,因《灵枢·经水》言手三阳经:"其受气道之近,其气之来疾,其刺深者皆无过二分,其留皆无过一呼。"推测手三阳经所受肺之清气较足三阳经多,故气血较足之三阳经更为清滑。《灵枢·阴阳清浊》有“手太阳独受阳之浊”的说法,似与足阳明经气血最为浊涩的概念相左。笔者发现,《类经》有“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊”的论述,究其原因,小肠与胃相连,并受盛胃中所腐熟的水谷,所受浊气较甚,且担任泌别清浊的职能,故“手太阳独受阳之浊”,但其气血浊涩程度不及足阳明胃经。王威等[17]通过查阅对比古今文献,考辨经络、脏腑、生理及病机等因素,亦认为此处“手太阳经独受阳之浊”说法欠妥,当为足阳明胃经独受阳之浊。根据《灵枢·经水》中所论手三阳经针刺刺激量为六阳经中最小,且言手三阳经受气道之近,更易受清气之影响而往来疾滑,故手太阳为六阳经最浊的说法有待商榷,其气血浊涩程度应不及足之三阳经。因此,六阳经之气血由浊到清的排序为足阳明-足太阳-足少阳-手三阳。

3.3 六阴经的气血清浊区别 根据《灵枢·经水》对六阴经针刺操作的论述,可推断针刺刺激量最大者为足太阴脾经,其次为足少阴肾经及足厥阴肝经。《灵枢·阴阳清浊》有“诸阴皆清,足太阴独受其浊”的论述。脾胃同属中焦,主运化水谷精微,足太阴脾经所受水谷之浊气较其他阴经更甚,故针刺刺激量及气血浊涩程度在六阴经中最大。《类经》亦将足太阴脾经释为“胃司受纳水谷,而脾受其气以为运化,所以独受其浊,为清中之浊”。足少阴主火与阳气蒸腾气化相关,足厥阴主寒热与血液蓄溢相关,两经内阴阳气血皆随经脉流注顺序逐渐由盛转衰,相对应的针刺刺激量亦随之衰减,故由此推出足少阴及足厥阴内气血浊涩程度逐渐降低[16]。手之三阴经与手之三阳经类似,因与气道相近,气血往来滑利,故针刺刺激量为六阴经中最小,其性质最为清滑。因此,六阴经气血由浊到清的排序为足太阴-足少阴-足厥阴-手三阴。

4 小结

本文通过研究《黄帝内经》中清浊理论及其与针刺治疗的关系,明确了清浊这一概念在描述气血时多用于表达清滑、浊涩的性质,且与针刺刺激量相关,并以此为论据提出阳经气血浊涩而阴经气血清滑的观点,并进一步论证了十二经脉气血清浊的程度,其中阳经由浊到清分别为足阳明-足太阳-足少阳-手三阳,阴经由浊到清分别为足太阴-足少阴-足厥阴-手三阴。虽然囿于相关文献的缺乏及研究的不足,对手部六经清浊程度尚未能进一步细分,但本文明确了手足阴阳经脉间气血清浊关系,对临床针刺操作中的针刺刺激量如针刺深度及留针时间的把握已具有一定指导作用,在增强疗效的同时避免刺激太过而导致伤及正气的风险,并为后续十二经脉气血及针刺研究探明了方向。