李东垣“胃气升发”论浅析

孔令源

（山东中医药大学,山东 济南 250355）

中医认为,胃为六腑之一,主降,“以通为用”“以降为顺”;脾主升,与胃相表里。脾胃一升一降,中焦枢转正常,则精气得以布散,糟粕得以传导。然而,李东垣在《脾胃论》《内外伤辨惑论》中提出“胃气平而上行也”“胃者行清气而上”(生理特点)、“胃虚不能上行”(病理变化)、“升发胃气”(治法原则)、“若用辛甘之药滋胃,当升当浮,使生长之气旺”(组方用药法)等观点,似与现代中医理论阐释的李东垣脾胃学说有所出入。李东垣师承张元素,其脾胃理论多源于《黄帝内经》,其论及胃之功能时并未否认胃主通降、传导糟粕的功能,但更重视胃气之升浮,常引《素问·经脉别论》之“饮入于胃,游溢精气,上输于脾”等胃气升发之论。故本文借助《黄帝内经》及李东垣著作《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》,深入探讨李东垣的“胃气升发”论。

1 李东垣论胃气

李东垣所论述的胃气不仅限于胃腑之气,凡由胃腑之气或水谷清气所化生的升生之气,皆可称为胃气。《灵枢·海论》载:“胃者,水谷气血之海也。”李东垣认为,胃主受纳,其胃腑之气腐熟水谷,得水谷清气并与之相合,升发向上,化生诸气,能滋养脏腑经络、四肢百骸。胃气不得升浮,则无以供养全身,即《素问·经脉别论》所谓“饮入于胃,游溢精气,上输于脾”。《内外伤辨惑论》载:“盖人受水谷之气以生,所谓清气、荣气、卫气、春升之气,皆胃气之别称也。”元气由先天精气化生,依赖于后天精气充养,具有激发脏腑、护卫机体的功能,行于全身。李东垣认为,三焦通行元气,“乃下焦元气生发之根蒂”。胃腑之气与水谷清气相合,并携上行,从胃中出,再经脾、肺布散至下焦生发之处,能滋养、化生元气,故《脾胃论》云:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之。”荣气为水谷精气中富于营养作用的气化生,能“泌其津液”“化而为血”,充养脏腑、四肢。卫气为水谷精气之“悍气”,行于四肢分肉、皮肤之间,维护周身,循环不休。元气、荣气、卫气皆源于胃中水谷清气,由胃气携谷气上行而能化生,故为“胃气之异名”。《脾胃论》云:“饮食入胃,先行阳道,而阳气升浮也。”水谷入胃,经过消化后所生成的水谷清气与胃腑之气一并上行,先通过阳气运行之通道而滋养诸脏腑经络、形体官窍,即“阳气走空窍”,故“升发诸阳上升之气”根于胃气。李东垣遵循《素问·平人气象论》中“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死”之论,认为清气、荣气、卫气、春升之气皆由水谷清气化生,而本于胃气。总之,李东垣认为,“人以胃气为本”,取其化生本源之意。

2 胃气升发论

《素问·六微旨大论》言:“升降出入,无器不有。”人体脏腑经络之气有升降出入之运动规律,其中胃气升和胃气降相辅相成,共同维持胃正常的生理功能,故胃气降以传导糟粕,胃气升以布散水谷精微,滋养周身。李东垣所谓“饮食入胃,游溢精气,上输于脾”,实指胃气升浮能转运水谷精微,亦可激活脾运化功能。据《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中“阳气在于地下,乃能生化万物”“脾受胃禀,乃能熏蒸腐熟五谷者也”的记载可知,胃为阳土,主动而不息,脾为阴土,主静而不动。胃气升发向上,动而不息,上升至脾,可激发脾行运化功能,脾气协助胃气布散水谷清气以充养脏腑经络、四肢官窍。故李东垣的“胃气升发”论,实质上是对胃气“升浮向上”的生理特性和升发布散水谷清气、激活脾之运化的生理功能的概括,胃气升则能滋脏腑,充养九窍,化生营卫二气。

3 水谷运化,胃主脾从

后世常以五脏为脏腑的核心,认为“脾为后天之本”,而李东垣以胃为主宰,而“脾为死阴”“主静不主动”,居于胃之上,得胃气则“能熏蒸腐熟五谷”“上升水谷之气于肺,上充皮毛,散入四脏”,即脾不能独自完成运化,需得胃气升发,方能消化水谷,布散精微。李东垣认为,胃气升发不仅包括布散津液,也能转运水谷精微。水谷先进入胃脘,被消化为精微物质,胃气将其上输至脾,脾气布散水谷精微,又将其输送至肺。在此过程中,胃气是脾发挥转运、布散功能的源泉,脾受胃气升发方可化脾气以消化水谷、布散精微,正如《脾胃论·脾胃胜衰论》言:“脾禀气于胃,而浇灌四旁,荣养气血者也。”脾需要依靠胃气才能将水谷精微布散于周身,充养四肢,营养并化生气血,故胃气是水谷运化的原动力,脾禀受胃气才能行使运化、腐熟水谷的能力。由此可知,脾布散水谷精微,充养四肢、熏蒸腐熟水谷、荣养气血之功能,受胃气激发才能正常行使;胃气升发而后入脾,促使脾阳化脾气,使其运化水谷,故运化水谷的生理功能由脾胃共同承担,尤以胃为主。

4 升清降浊,以胃为核心

李东垣认为,胃不仅能“传化物而不藏”,消化水谷,通降浊气,也包含脾运化水谷的功能,将水谷精微和清气转运至全身,即“水谷皆入于胃,其精气上注于肺,浊溜于肠胃”。《内外伤辨惑论》曰:“脾胃气虚,不能升浮。”李东垣常将脾与胃合称,认为脾胃共主升浮,脾能协助胃消化饮食物和转运水谷精微,其气宜升;在运化水谷、传导糟粕的过程中,胃居于核心地位,脾、肺协助胃完成升清降浊的生理活动[1-2]。《脾胃论》载:“盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也。”李东垣认为,胃能受纳水谷,饮食进入胃中被化为精微清气和糟粕浊气,胃气升浮,携精气上行至脾,激活脾运化之功能,脾胃之气再将精气运至肺中,肺气宣发,“朝百脉,输精于皮毛”,肺气肃降,输送津液于脏腑,润肠道,助胃通降浊气,传导糟粕。总之,升举水谷精气和传导糟粕浊气,离不开胃气的升发,胃气升则能激发脾气,荣养肺气,促进肺气宣降和布散精微上输于诸窍,外至于皮毛,下运津液于膀胱,润泽肠道,助胃气传导糟粕浊气于肠道,并促进肠道浊气排出。

5 脾胃气伤,胃气下溜,百病由生

李东垣认为,脾胃气盛则食欲旺盛、形体健壮,即“脾胃俱旺,能食而肥”;脾胃气虚则食欲不振、形体消瘦,即“脾胃俱虚,则不能食而瘦”。脾胃中任一者受病,则二者俱病,正如《脾胃论》言:“胃既病,则脾无所禀受。脾为死阴,不主时也,故亦从而病焉。”李东垣认为,胃气的有无对人体的生命起决定作用,胃气的强弱决定人体功能能否正常行使。胃气存,则能供养化生诸气,滋养五脏六腑,充养形体官窍;胃气弱,不能升发,则内伤百病始生;胃气败绝,则诸气无以复生,致脏腑衰败,经络断绝,即“有胃气则生”“无胃气则死”(《黄帝内经》)。《脾胃论》云:“若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”又言:“胃气既病则下溜。”内伤发病关键在于胃气虚弱,而元气由胃气、脾气与水谷清气滋养,胃气虚而不能升浮,反而下溜,无以激发脾气,水谷精微亦不能布散至下焦元气化生处,元气不得充养,人体正气不足,抗邪能力降低,故“百病始生”[3]。

中医认为,脾虚气陷证是因脾气虚弱,无力升发清气,故而出现纳呆食少、泄泻、肢体倦怠诸症的,但按李东垣本意,此类症状出现皆因胃气下溜所致。胃气本喜升浮,能升举精气,又主通降,传导糟粕。若胃气不升,其气下溜则入肠道,水谷精微与糟粕一并被排出,故患者有肛门重坠之感,泄泻难禁。胃气下溜入肠与《黄帝内经》中“清气在下,则生飧泄”之论相合。胃气下溜,亦不能滋养肺气,肺气失于肃降,不能将津液贮藏于膀胱中,故小便浑浊如米泔,不能将津液输送至五脏,五脏升举不能,亦生病证,即“胃气下溜,五脏气皆乱”。脾胃气虚,“荣气下流,而乘肾肝”,可见痿厥;胃气升发不利,“心肺无有禀受”,皮肤失去荣气、卫气的保护,“故阳分皮毛之间虚弱”,机体易受风寒之邪侵袭。

脾胃气虚,胃气下溜,非独见虚证。元气失养,荣卫失充,人体正气虚弱,不足以抵抗外界邪气,可因虚致实,或虚实共现。李东垣继承《黄帝内经》中“故天之邪气,感则害人五脏,水谷之寒热,感则害于六腑,地之湿气,感则害皮肉筋脉”之论,将人体分为上、中、下三焦,分别对应心肺、脾胃、肝肾,并认为天之邪气分风、寒、暑、燥、火,自上焦及皮肤侵袭人体,而地之湿气则“从足始”,自下焦侵害,饮食寒热不匀,则中焦脾胃之气受损。

中焦脾胃之气充足,胃气得以升浮,则三焦俱安,天地之邪不能侵犯人体。若饮食不节,过寒过热,损伤脾胃之气,胃气虚而不能升浮,元气受病,在内不能制约冲脉之阴火,阴火逆伤而犯心肺,对外不能护卫肌表,天地之邪气易分从上焦、下焦侵袭[4]。李东垣认为,“胃气不升,元气不生,无滋养心肺”,加之“冲脉之火逆而上”,故心肺皆虚而受病。心主荣血,神居血脉,肺主卫气,卫气又为“元气七神”之别名,护卫周身,若心肺虚,荣卫失守,则神无所依,肺气绝则皮毛先绝,皮肤间无阳以滋养,又内伤饮食者,易恶风寒,属元气不足之证,非独“外伤风寒表实之证”,此时若“反泻心肺,是重绝其表也”。李东垣认为,“风从上受之”“风邪感则筋骨疼痛”,风邪自上焦侵入人体,走窜不定,行至下焦而损肝肾,因肝主筋、肾主骨,肝肾亏损,筋骨亦伤;其还指出,“湿从下受之”,湿邪重浊黏滞,自下焦而向上侵犯,其与风邪相合,可致筋骨沉痛不得除,即“风湿相搏,一身尽痛”(《金匮要略》)。总之,中焦脾胃气虚,胃气下溜,元气不充,可致三焦俱病,虚实之证尽见。

6 风药升阳,升发胃气

张元素首创风药理论,推崇《黄帝内经》中的“气味厚薄”论,将辛温气轻、味薄发散的中药归为“风升生”类药,常用于治疗中风、风热等病证。李东垣在继承张元素理论的基础上,将风药用于脾胃疾病的治疗,认为“味薄风药,升发以伸阳气”,取风药升浮发散之性,以升举脾胃清阳之气,即升发胃气以治疗脾胃气虚、胃气下溜。一者,风药味薄能通;二者,风者疏木,木能疏土,可枢转脾胃气机。

李东垣认为,脾胃两者相互依存,同主升浮,共同运化水谷精微。若胃气不足,“脾气下溜”,治用甘温之剂以补中益气,佐风药以升发脾胃清阳之气,即“引甘多辛少之药,使升发脾胃之气”。李东垣所立补中益气汤,常被现代医家用以治疗脾虚气陷证,然按李东垣本意,其对应的病机在于“脾胃气虚,不能升浮”。方以黄芪固表气,补中气;人参、炙甘草、白术补脾胃之气;升麻、柴胡味苦,性平,前者能引清气上升,后者引少阳之气,恢复胃气之升浮;陈皮理气健脾胃;当归“温中补诸不足”(《本草述钩元》)。诸药合用,可补益脾胃,补元气、肺气,恢复脾胃之气升浮[5-6]。李东垣在《脾胃论》中论及诸风药有升举胃气之功,如口咽干者,加葛根“升引胃气上行以润之”;脾胃不足之证,加升麻、柴胡“引脾胃中清气行于阳道及诸经”。

7 小结

李东垣“胃气升发”论并未与“胃主通降”冲突。狭义的胃气为胃腑之气,广义的胃气包括胃腑之气、水谷精微之气及其所化生诸气,包括元气、荣气、卫气等皆可称为胃气。李东垣所言胃气升发,意在强调胃气升举并激活脾气,升举水谷精微之气,与现代医学中的“脾主升清”理论有所区别。李东垣认为,在生理功能上,脾胃主运输水谷精微,且以胃为主,脾协助胃布散精微清气,单就胃腑而言,胃气升发能升举精微清气,胃气通降能传导糟粕浊气,胃气升降功能并不矛盾;在病理变化上,“内伤脾胃,百病由生”的关键在于胃气下溜,元气无以充养,三焦不能抵御邪气,故易感邪而发病,生虚实错杂之证。在治疗方面,李东垣善用风药以升发胃气,常在甘温健脾益气之剂中佐以风药,用以升浮胃气,引诸药之气上升。