基于五脏论治糖尿病肾病※

韩斌杰 屈 杰 陈丽名 李小会

(1.陕西中医药大学2021级硕士研究生,陕西 咸阳 712046;2.陕西中医药大学伤寒学与经方辨治疑难病重点研究室,陕西 咸阳 712046;3.陕西中医药大学附属医院肾病科,陕西 咸阳 712000)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是由糖尿病微血管病变导致的肾脏结构和功能异常,主要临床表现为水肿、高血压、蛋白尿、肾功能下降等,已成为终末期肾病的主要原因之一[1]。中医学将DN归为“消渴肾病”“虚劳”“水肿”“消瘅”“尿浊”等范畴。中医学注重整体观念和辨证论治,强调五脏之间相互影响,彼此关联,肾与其他各脏在生理、病理上密切相关。病消瘅者,五脏精气皆处于虚损状态,胃中热邪炽盛,盛可消谷善食而易饥,饮食不荣肌肉或热烁肌肤而消瘦伤津耗液而口渴好饮。《灵枢·五变》载“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。可见DN的发病机制与五脏功能失调、精气亏虚、阴血不足等密切相关。兹将基于五脏论治DN论述如下。

1 从肝论治

1.1 肝主藏血 《灵枢·本神》曰“肝藏血”,《素问·五脏生成》载“故人卧血归于肝,肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”。肝藏血,肾藏精,精与血皆由水谷之精所化且由其充养,两者具有相互资生、转化的关系。即肾精的充盈,有赖于肝血的濡养;肝血的充盛,亦有赖于肾精的化生,故有“精血同源”“乙癸同源”或“肝肾同源”之说。肝血亏损,可致肾精不足,反之亦然。此外,肝阴依赖于肾水的滋养,肾水亦需要肝阴的支持,且相火同寄于肝肾。肾阴亏虚可引起肝阴不足,水不涵木,木失所养;若肝阴不足,日久必损及肾阴,肾阴亏虚在消渴病发生发展中起着至关重要的作用。肾阴亏虚,水竭火烈,上燔心肺而见烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷,肾失濡养,开阖固摄失权,则水谷精微直趋下泄,随小便排出体外,故尿多甜味。而消渴日久可继发消渴肾病,故在DN的某些阶段可从肝论治[2]。

1.2 疏调气机 肝为刚脏,体阴而用阳,疏通调畅全身气机,使全身之气通而不滞,散而不郁。肝失疏泄则易郁滞、易化火、易虚损。叶天士在《临证指南医案·三消》云“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病”,即长期肝郁、情志失调可导致气机不畅,久郁化火,进而火热内燔消灼肺、胃、肾阴津,使气血津液失调而发为消渴,消渴日久则继发消渴肾病[3]。厥阴热证表现是消渴,气上撞心,肝木之火炎上而致心中疼热,热盛伤津则见口渴多饮。刘志龙[4]提出,肝是消渴及其兼证病情进展的重要因素,在消渴肾病中以肝阳上亢证、气滞血瘀证多见。肝疏调气机的功能在DN病程的各个时期都发挥着关键作用,尤其是Ⅳ期以上DN患者兼有顽固性高血压时,更要注重清肝养肝,疏肝平肝[5]。肝气郁结可影响DN及其并发症包括高血压、蛋白尿、心悸、水肿及视物模糊的发生发展[6]。

1.3 调肝治肾 《灵枢·本脏》云“肝脆则善病消瘅易伤”。因此,在DN的诊治中需依据患者证候表现具体分析。如出现上腹痞胀,纳差乏困,口苦咽干,舌脉以舌红、苔黄腻、脉弦数为主,是感受湿热邪毒,蕴结于肝,累及于肾,导致肾失封藏。治宜除热利湿,清肝保肝。常用药物有半夏、炒黄芩、制大黄、贯众、栀子、白术、茯苓、猪苓等。若出现眩晕、耳鸣、双目干涩、偶感头痛、腰膝酸软、精神萎靡,舌脉以舌干红、苔少或薄黄,脉弦细为主,多因肝血不足进而导致肾精亏虚,同时肾水不能涵养肝木,木失滋荣,二者相互影响而并发上述诸症,治宜滋阴补肾、养阴柔肝,常用一贯煎合六味地黄丸加减治疗。若下肢或颜面水肿,脘腹痞胀,或有腹水,面色晦滞,唇紫,舌紫暗或有瘀点瘀斑,脉细弦涩,多为久病不愈,瘀血阻滞肝络,气滞血行不畅。治宜活血化瘀,疏肝和络,行气利水。常用药物有郁金、佛手、制香附、丹参、红花、川芎、川楝子、茯苓、泽泻等。综上可见,“从肝论治”应重视清肝、养肝、柔肝、疏肝,缓解DN症状。

2 从心论治

2.1 心主血脉 心主血脉包含生血、行血两方面的功能,血液在脉道中有序循环运行依赖于心气的推动作用。人体血液依靠心脏的搏动运行于周身,进而濡养各组织器官。《素问·五脏生成》曰“诸血者,皆属于心”,《灵枢·本脏》云“心脆则善病消瘅热中”,表明心气不足可致气血虚弱,日久迁延,气血精亏液竭而致消渴。汪悦等[7]认为,DN发生的关键在于心肾失交,君火不明。心阳虚衰累及于肾,使肾阳失统,肾主水液失权,肾司开阖失主,气化不利最终致使肾元衰败[8]。心肾不交是促进DN发生发展的重要病机。

2.2 心肾并调 在DN早期,患者主要表现为无症状蛋白尿、乏力、夜尿增多,少数患者可伴轻度水肿,此阶段病机主要为气阴两虚,心肾不交。肾水不足,不能上承以济心阴,进而心火益烈,耗液伤津,治以交通心肾、清心益气养阴为主,方用清心莲子饮加减[9]。《明医指掌》云“肾消小便白如膏,清心莲子饮”。DN病程迁延发展至中后期,心肾失交日久,心阳不振累及肾阳,肾阳虚主水无权则发为水肿、尿少;肾水乘虚上犯凌心而见胸闷、心悸、气短,甚则端坐呼吸者,可用真武汤。DN证候演变是一个由阴虚到气虚再到阳虚的动态发展过程,期间均伴有不同程度的瘀血,因此治疗应在平衡阴阳、心肾并调基础上加制大黄、丹参、地龙、乌梢蛇等活血化瘀。

3 从脾论治

3.1 脾主运化 《灵枢·本脏》曰“脾脆则善病消瘅易伤”,《素问·经脉别论》亦云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……水精四布,五经并行”,脾为后天之本,气血生化之源,气血津液是脏腑、经络等组织器官发挥功能的物质基础,脾运化水谷精微功能正常,机体的生理活动才得以有序进行。消渴的发生多见于饮食不节,嗜食肥甘厚味,导致脾主运化不及,气血生化乏源,脾虚无权布散精微,不得濡养全身而出现面色萎黄、消瘦乏力、肌肉萎缩诸症。脾居中土,是气机、津液、精微升降的枢纽。脾与胃互为表里,脾升胃降,纳运相得。脾气亏虚,清阳不升,胃亦受困,浊阴不降。水谷精微失固下泄而从肾脏排出,形成“精流浊留”,也就是DN早期出现的尿微量白蛋白[10]。《圣济总录》云“消渴饮水过度,脾土受湿而不能有所制,则泛溢妄行于皮肤肌肉之间,聚为浮肿胀满而成水也”,消渴脾虚土不生金,肺津生化乏源,故见口干口渴,饮水增多。《素问·至真要大论》说“诸湿肿满,皆属于脾”。脾阳亏虚,土不制水,水液输布代谢失司,积聚潴留而成水湿痰饮,甚或日久泛溢肌肤发为水肿。唐英等[11]指出,DN初期病位主要涉及脾肾两脏,脾虚健运失常是促进该病进展的重要因素,久则气血阴阳虚损,从而导致诸多并发症的出现。五脏亏虚是DN发病的根本,而脾虚为本病的始动因素并贯穿该病始末[12]。

3.2 健脾益肾 DN早期治疗重在“运脾散精”以助精微正化,不蕴积化毒而损肾[13]。该期肾脏病症并不显著,主要表现为高血糖、尿糖、微量尿蛋白。若倦怠乏力、口干口渴,多以气阴两虚为辨证要点,治宜健脾益气,培补脾阴,常用人参、白术、山药、薏苡仁、鸡内金、麦芽、莲子等甘润不燥、补而不滞之品。DN中期病程大多迁延数年,肾脏已有实质性病理损害,严重时见大量蛋白尿及肾功能异常,多伴下肢水肿、血压升高、腰痛、乏困等症,治宜健脾行气,益肾固精,健脾可促进气血化生,行气可助水液不聚,脾乃后天之本,强后天可养先天,健脾以助肾之固摄精微、运化水液之能。在健脾益肾基础上加用金樱子、益智、莲子、山药、芡实收涩固精,茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿。DN后期多脏皆累及受病,尤以脾肾为著。脾气虚衰,肾元亏耗,水湿泛溢肌肤,瘀血浊毒内停,气血阴阳衰败。治宜脾肾兼顾。以温肾益气、祛瘀散寒为要,同时顾护脾胃,重在调畅气机,运化湿浊。常以芪苡汤合四神丸加减治疗,健运中气,温补脾肾两阳。

4 从肺论治

4.1 肺主宣降 肺主宣发肃降,是指肺气的运动具有向上、向外升宣布散和向下、向内收敛下降的双向作用。《素问·经脉别论》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,即肺为人体水液代谢的枢纽。《血证论》亦载“肺为水之上源,肺气行则水行……小便虽出于膀胱,而实则肺为水之上源”。若外邪侵袭,肺气郁闭,肺失宣发,腠理闭塞,汗液不得宣泄于外;肺失肃降,水液又不得输于下,治节之令不作,三焦气化不利,水道失于通调,发为水肿;肺气不降,肾失封藏,精微下泄,出现蛋白尿。肺肾共司机体呼吸,肺为气主,肾为气根,肺肃降不及可致肾不纳气而见呼吸表浅,甚则肺气上逆,可见咳嗽、喘促等。肺金为母,肾水为子,肺肾金水相生,肺阴下输以滋肾阴。久病肾阴亏虚,阴虚火旺上灼于肺,可见口干咽痛、渴而喜饮、潮热盗汗、腰膝酸软等症状。因此,肺宣降失司会影响DN病情进展。

4.2 宣肺散邪 DN常有不同程度的水肿,可以应用宣肺散水法,发挥肺通调水道的作用,有利于水肿消退。DN迁延日久,气虚卫外不固,易感受外邪而促进病情进展,导致蛋白尿、水肿加重甚至肾功能恶化。以感受风寒、风热邪气最为多见。外感风寒时多见恶寒发热,水肿少尿,水肿多由眼睑开始,甚则蔓延全身,舌淡红,苔白而滑,脉浮紧,尿蛋白尿。方选五苓散合小青龙汤加减,上下分消,水肿明显消退。外感风热时多见身热较著,咳嗽咽干,痰黏或黄,水肿尿少,舌苔薄白干或薄黄,脉浮数。常用银翘散兼利水渗湿之品加减治疗。

5 从肾论治

5.1 肾主藏精 《素问·六节脏象论》曰“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”。《景岳全书》言“肾乃精血之海”,指出肾具有摄纳、储存、封藏先后天之精功能。《灵枢·五变》言“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,五脏虚损是消渴发病之本,肾虚为消渴发展至DN的基础。DN属本虚标实,本虚以肾虚为主[14],标实包括瘀血、痰湿、浊毒、燥热等,以瘀血为要。DN病久损耗人体阴精,肾阴亏虚,虚火上扰,而见咽干、口渴、目涩;封藏失司,固摄失职,又见精微下泄、夜尿频多、遗精盗汗等症。肾精不足无以化阳,可见气短乏力、畏寒肢冷等阳虚之象;肾阳不足,气化不利,无以主水而致水肿;升降失司,清阳不升,浊阴不降,发为关格。“腰为肾之府”,肾精亏虚,腰失所养,不荣则痛,患者常有腰部乏困、酸痛之症。仝小林等[15]认为,肾虚为DN发生发展的根本,血瘀是其核心病理因素。

5.2 正本清源 DN早期患者以气阴两虚证多见。王元英等[16]调查DN早期患者204例,其中气阴两虚证159例,占77.94%。气阴两虚证患者多见腰部困痛、倦怠乏力、咽干口燥、渴欲饮水、失眠多梦、耳鸣、便秘、头昏等症,舌脉以舌红少津、脉细数、苔少或薄黄为主。治疗多用党参、山药、大枣、何首乌、枸杞、麦冬益气滋阴。张佩青教授治疗DN早期,重在补肾益气,兼活血化瘀,方选参芪地黄汤加川芎、丹参、三七等活血之品[17]。余江毅教授提出滋阴清热法治疗DN早期,方选玉女煎加减,常用药有熟地黄、石膏、麦冬、知母、牛膝、党参、山药等[18]。

DN中期多以脾肾阳虚为著。早期失治,阴损及阳,导致脾肾阳气俱虚,临床可见大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高脂血症等典型肾病表现。于乐[19]发现DN脾肾阳虚证较气阴两虚证患者精神状态更差,肾脏损害程度更重。脾肾阳虚证患者可见面色少华、沉默懒言、神疲乏力、形寒肢冷、腹胀纳呆、腰膝酸困、夜尿频等,舌脉以舌质淡伴瘀点、苔白润、脉沉细滑为主。治宜温补肾阳,健脾行水,方选金匮肾气丸加减,用附子、干姜、肉桂等温补脾肾,通阳化气;肿甚辅以车前子、薏苡仁、滑石利水化湿;腹胀加白术、山楂、麦芽、陈皮健脾行气。《本草纲目》载“丹参,能破宿血,补新血”,丹参为此期伴有瘀血阻络证的首选用药。瘀血严重时可加川芎、郁金、赤芍、桃仁、红花等化瘀通络之品。黄苏萍等[20]研究发现,在糖尿病及其各类并发症中应用活血化瘀类药物可有效延缓其病程发展。

DN后期以肾元虚衰、湿浊瘀阻、阴阳俱损为特征,逐渐病及余脏,终致五脏气血阴阳俱虚。张峥[21]指出,阴阳两虚为DN进展至末期的主要特征。临床表现为正虚邪实,虚实并见。正虚可见精神萎靡、倦怠神疲、懒言嗜睡;邪实浊毒壅滞而见头晕目眩、耳鸣耳聋、视物不清、呃逆呕吐甚至呼气可闻尿味;或阳虚水运不及,停聚于内,发为重度水肿。此期脏腑虚损渐重,瘀血浊毒蕴结,病情易变且多难以逆转。治疗上切忌只顾扶正或一味祛邪,应根据正虚邪实的轻重缓急,结合患者具体病症表现选方用药,常用真武汤合二陈汤加味,使水利肿消,气机调畅。此外,扶正可选肉苁蓉、紫河车、熟地黄、山茱萸、杜仲、当归、黄精滋阴补阳。活血化瘀通络贯穿此期治疗始终,可用丹参、桃仁、红花、全蝎、水蛭等。陈延强等[22]认为,DN末期以脾肾阴阳虚衰、浊毒瘀血内蕴为主证,方用右归丸合真武汤、黄芪汤加减。

6 结语

综上所述, DN迁延至晚期,肝、心、脾、肺多脏器功能受损,致痰湿、水湿、瘀血、浊毒等病理产物叠生,又进一步加速病情进展,故治肾不可拘泥于肾,需多脏同治,整体调摄。明确DN发展不同阶段时的主要病机,针对性选方用药治疗,再结合中医特色疗法如中药灌肠、针灸、穴位贴敷等,可达良好的临床疗效。