基于“骨错缝、筋出槽”理论探讨推拿治疗轻、中度拇外翻※

侯宇飞 丁全茂

(1.首都医科大学附属北京潞河医院中医科,北京 101149;2.中国中医科学院广安门医院推拿科,北京 100053)

拇外翻(hallux valgus,HV)俗称“大脚骨”“大觚拐”,是指拇趾偏离中线,向外偏斜超过正常生理性角度范围的一种前足畸形。主要临床表现为拇趾向外侧偏斜,第一跖趾关节向内侧隆起及关节周围疼痛,穿鞋困难,甚至影响活动[1]。HV是前足畸形中发病率最高的病变,65岁以上患病率为12%～56%,且好发于女性。随着人们生活水平的提高、生活方式的改变和人口老龄化的趋势,HV越来越被重视。HV初期,患者大多因症状较轻或无任何症状而不予重视。一旦出现疼痛或较为明显的畸形时,病情已然进展,多需手术治疗方可达到良好疗效。“四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩”(《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》),若患者初期及时干预,则不至加重甚或延缓、阻断畸形发展,改善生活质量。现代医学对轻中度HV尚没有疗效较好的非手术干预措施。中医学认为HV属于“骨错缝、筋出槽”范畴[1],而推拿治疗具有舒筋通络、理筋整复、滑利关节作用,且有无创、无毒副作用、经济方便等优势。兹将基于“骨错缝、筋出槽”理论以推拿治疗轻、中度HV经验总结如下。

1 现代医学对HV的认识

1.1 病因 HV病因包括内外两方面。内因为遗传因素、足结构异常及其他疾病影响等。其中遗传因素[2]为HV最主要病因,超过50%的患者有明确家族史,20岁前发病的患者多与遗传因素相关。扁平足、跖骨头扁平、跖趾关节面倾斜等足结构异常[3]和痛风、类风湿关节炎、脑瘫等病变都会导致HV发生。外因与鞋袜因素、生活习惯等有关。高跟鞋、窄头鞋会使足部着力点前移,导致拇趾向外侧偏移,尤其是女性,为了追求鞋子的外观而忽视了舒适性,长此以往,足部力学关系改变,致使HV的发生与发展。

1.2 病理变化及临床表现 HV的病理变化主要有三方面,一是第一跖骨内翻,跖骨头向内侧移位。跖趾关节内侧与鞋不断摩擦,导致骨赘形成并发生炎症即拇囊炎,拇内侧皮神经在摩擦与压力下形成神经炎,引起拇趾疼痛和感觉异常。二是跖骨内翻后,拇展肌腱被拉长,移位于拇趾跖侧。拇长伸、屈肌腱相对向外侧移位,跖趾关节内侧关节囊和侧副韧带被牵拉变长,关节外侧关节囊和韧带发生挛缩,拇收肌腱也发生挛缩。三是第一跖骨内翻后,籽骨因其包围的肌腱、韧带牵拉相对向外侧移位,籽骨外移牵拉拇趾近节趾骨发生旋转,挛缩的拇收肌牵拉拇趾进一步向外偏斜,拇长伸、屈肌腱向外侧移位后因弓弦样作用使外翻进一步加重。除此之外还有前足横弓减弱或消失,跖楔关节不稳定,前足增宽等病理变化,但第一跖骨内翻与拇收肌牵拉是HV病理变化的基础[4]。HV患者临床表现为拇趾向外侧偏斜,第一跖趾关节向内侧隆起,可有局部红肿或疼痛。但疼痛与畸形的严重程度并不完全一致,也有部分患者无疼痛症状;部分患者拇趾会有旋转畸形,其中严重者拇趾挤压外侧足趾或可引起交叉趾、锤状趾等畸形。足部受力改变,产生外侧足趾跖侧疼痛,脚的形态发生改变,导致穿鞋困难,甚至影响站立与行走。

1.3 诊断及治疗 HV患者一般根据临床表现即可诊断,但仍需影像学客观指标。采用X线摄片进行双足正侧负重位检查[5],主要观察测量数据为:第一跖骨中轴线与第一近节趾骨中轴线相交而成的锐角,即HV角(HVA),正常应<16°;第一跖骨中轴线与第二跖骨中轴线相交而成的锐角,即第一、二跖骨间角(IMA),正常应<10°。此外还应观察第一跖趾关节间隙是否狭窄,跖骨头有无囊性变,关节内侧是否有骨赘形成,籽骨的位置等。根据严重程度将HV分为轻、中、重度[6]。轻度:第一跖骨头内侧突出伴有疼痛,HVA<30°,一部分畸形可由于趾骨间关节外翻引起,跖趾关节一般无外翻,IMA<13°,胫侧籽骨一般处于正常位置或有轻度移位。中度:拇趾外偏挤压第二趾,拇趾一般有旋前畸形,30°40°,IMA>16°,第二跖骨头下有转移性跖骨痛。胫侧籽骨脱位于跖骨头腓侧缘外。

现代医学认为,HV的非手术治疗一般有理疗、口服或外用消炎止痛药物、穿宽松的鞋袜、避免足部过劳等方式[7],都以缓解疼痛症状为主。虽有矫形支具,但效果一般。手术仍是当前治疗HV的主流方式[8]。术中通过截骨等方式纠正拇趾外翻、第一跖骨内翻,切除磨平第一跖骨头内侧骨赘,复位第一跖骨籽骨系统,恢复第一跖趾关节周围的韧带、肌腱等软组织功能,处理合并的外侧足趾病变等[9]。虽然手术治疗一般可较好地矫正HV畸形,但对于轻、中度患者存在一定局限性[10]。一是手术治疗可能出现术后转移性跖骨痛、跖趾关节活动受限、畸形矫正不足、拇内翻、第一跖骨头缺血性坏死等并发症,并且还可能术后复发;二是轻、中度HV不甚严重,不至手术程度,且截骨、切断肌肉等手术方式使患者心理接受度较低;三是尽管HV手术为小手术,但手术价格较昂贵。因此,有必要探索一种新的疗效好、患者接受度高且成本低的治疗方式。

2 中医学对HV的认识

2.1 “骨错缝、筋出槽”理论 “骨错缝、筋出槽”是中医骨伤学的特有名词,既是疾病名称,又是对中医筋伤病病机的高度概括。骨错缝又称骨离缝、错骨缝。骨错缝可见于《医宗金鉴·正骨心法要旨》“骨节间微有错落不合缝者”,现主要指两关节面之间的解剖关系发生轻度的旋转、偏移等移位错动或关节内结构的位置发生微小的异常或关节间的间隙发生改变。筋出槽是指筋的形态结构、空间位置或功能活动发生了异常改变。《伤科汇纂》中提到筋出槽“大抵脊筋离出位,至于骨缝裂开弸”,现主要指肌腱、韧带等软组织出现滑脱或解剖发生改变,是对损伤后肌肉附着点、肌筋膜、肌腹、韧带等软组织发生的病理变化的统称。

中医学认为,筋与骨是一个整体,筋附于骨,骨连于筋,它们是互相影响,密不可分的。中医与西医所言之筋不同。根据其功能而言,《素问·痿论》记载“宗筋主束骨而利机关也”,《杂病源流犀烛》亦言筋“束节络骨,绊肉弸皮,为一身之关纽,利全体之运动者也”,认为筋可连接骨骼,掌控关节的活动,故筋应包括连属各关节的肌肉、肌腱、筋膜、韧带以及神经等组织。而骨包括骨骼和关节,作为人的主要构架,起着支撑形体,保护内脏,支配运动的作用。筋与骨的关系正如阴与阳,一静一动,一刚一柔,一硬一软。两者相互依赖,又相互制约。筋的柔和是保障关节运动的前提,骨的支持是保障筋收缩的根源;骨需要依赖筋的收缩产生运动,筋需要骨的承载以达柔和。同时,筋又制约着骨不至运动太过,骨制约着筋不至收缩过猛。同时,二者在病理上也相互影响。若筋因为某些因素产生挛缩或痿废不用,即“筋出槽”,则其附着的骨也会因此产生移位或变形而造成“骨错缝”。若骨因为其他因素产生移位或变形,即骨错缝,则附着于其上的筋也会因此移位或挛缩而致“筋出槽”。因此,“筋出槽”与“骨错缝”也是相互影响,密不可分的,筋出槽必然伴有骨错缝,骨错缝一定伴随筋出槽。

2.2 “骨错缝、筋出槽”与HV的联系 HV的发生发展与骨错缝、筋出槽的机制相同[11]。第一跖趾关节周围有拇收肌与拇展肌,拇长、拇短屈肌与拇长、拇短伸肌这两对相互拮抗肌肉的动态平衡维持着第一跖趾关节的稳定。而关节囊、侧副韧带以及悬韧带维持着第一跖趾关节及两籽骨的静态平衡与稳定。“此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃克其形”(《灵枢·百病始生》)。若先天不足及外界环境影响,使第一跖趾关节周围肌腱、韧带平衡打破,则会导致“筋出槽”,亦将引起“骨错缝”,出现第一跖趾关节的不稳定,跖骨偏向内侧或趾骨偏向外侧,而造成HV。同时HV日久,拇长伸肌腱与拇长屈肌腱向外侧移位,产生弓弦样作用;拇展肌因牵拉而向跖侧移位,不能制衡拇收肌,进而进一步加重HV,即“骨错缝”影响“筋出槽”。

2.3 “骨错缝、筋出槽”的治疗 骨错缝与筋出槽相互影响,不能单一而治,必须同时治疗。若只纠正骨错缝,即外翻的拇趾,而不纠正筋出槽,即周围的肌肉韧带等软组织,治疗后不久就会因为筋出槽再次导致骨错缝。同理,也不能只治疗发生病变的软组织而不整复错缝的骨。因此,HV的治疗必须筋骨同治,既要理筋,也要正骨。

推拿治疗筋骨疾病由来已久,《医宗金鉴》提到“或因跌扑闪失,以致骨缝开错……宜用按摩法”“或有筋纵而运动不甚自如,又或有骨节间微有错落不合缝者……惟宜推拿”。可见,在传统疗法中,骨错缝、筋出槽的治疗首推按摩推拿。推拿作为中医外治法,已成为现代医学中治病、防病、保健的重要手段。推拿手法在中医有舒筋通络、理筋整复的作用,在西医有滑利关节、改变系统内能、调节信息等作用[12-15]。针对HV的临床表现与病理变化,第一跖趾关节周围疼痛者,点穴止痛;拇趾向外偏斜者,正骨复位;周围软组织移位痉挛者,舒筋通络。而在HV畸形发生前,拇收肌发生痉挛时就予推拿手法松筋解痉,可起到治未病效果。推拿手法有经济、便捷、无创等优点,可作为HV保守治疗的重要手段。因此,基于“骨错缝、筋出槽”理论,以推拿手法治疗HV具有优势。

2.4 推拿手法具体操作 丁教授以“骨合缝、筋归槽”为纲领,提炼总结出推拿治疗HV的方法包括松筋解痉筋归槽、点穴通经疼痛舒、关节整复骨合缝、环揉宣散气血和等具体手法。

2.4.1 松筋解痉筋归槽 在使骨合缝之前,应先使用理筋手法使筋归槽。这样既可降低骨合缝的操作难度,也避免由于出槽的筋未归位导致骨合缝后再次骨错缝。同时可在此过程中再次触诊,更详细了解患者筋骨情况。也可通过此手法使患者心理放松,避免精神紧张。理筋手法一般可用拇指点揉法、拨法、推捋法等。自足舟骨处起以拇指点揉法作用于第一跖趾关节内侧及跖侧肌群,至跖趾关节周围时可适当加大力度,但以患者耐受为度,操作时间2～3 min;拇指拨法、推捋法作用于足背部拇长伸肌,操作时间1～2 min;以拇指指尖或指间关节点按法、拨筋法作用于足底部拇收肌,操作时间1～2 min。

2.4.2 点穴通经疼痛舒 第一跖趾关节周围疼痛是HV除外翻畸形外最明显的临床表现。中医学认为,不通则痛,即经络不通气血运行不畅导致疼痛。第一跖趾关节周围有足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经通行,因此可点按诸经相关穴位以通经络,同时可上下选穴配合谷以加强止痛作用。点按太冲、行间、大都、太白、公孙、涌泉、合谷等穴,每穴30 s,以患者有酸胀感为度。

2.4.3 关节整复骨合缝 关节整复手法是使骨合缝的手法,是治疗HV的核心手法。关节整复通常使用折顶法、拔伸法等方法。通过调整第一跖趾关节、第一趾间关节以及第一跖楔关节的相对位置,可以逐渐恢复HV畸形。以一手拇指抵在患者第一跖骨远端内侧,另一手拇指、示指夹持住第一趾骨,先向远端拔伸,接着绕跖骨中轴线旋转,范围由小到大,根据患者第一跖趾关节紧张程度旋转5～10次。最后用折顶法,保持向远端牵引力的同时将拇趾向外侧翻折,然后快速向内侧翻折,在此过程中,应始终保持一手拇指抵在第一跖骨远端内侧。之后继续双手夹持保持牵引,使第一跖趾关节位置保持在此状态约1 min。

2.4.4 环揉宣散气血和 通过一系列的推拿手法操作,气血聚于第一跖趾关节周围,应使用整理、宣散手法使气血正常运行。环揉法较为温和,既可宣散气血,也可安抚患者由于关节调整手法带来的恐慌心理。一手握持患者足外侧,另一手掌根置于第一跖趾关节内侧,做环揉动作,操作时间30 s。

2.4.5 其他补充手法 当拇趾有旋转时,在上述关节整复操作中,折顶法将拇趾快速向内侧翻折的同时予一向内侧旋转的力,使旋转畸形复位;拇囊炎疼痛较重时,辅以青鹏软膏等外用药,涂抹在第一跖趾关节局部,用揉法、擦法帮助药物吸收加强止痛作用;其余四趾跖骨痛时,以指揉法分别作用于足底四趾跖趾关节周围,并予拔伸法,医者一手把持患者足部,另一手拇指、示指夹持患者足趾,沿所操作足趾的跖骨中轴线方向向远端拔伸,多可听见关节弹响声。

2.4.6 推拿治疗频次 治疗初期,已复位的跖趾关节容易再次向外侧偏移,已松解的软组织容易再次痉挛,所以治疗应频繁,一般每周2～3次,持续4周。治疗中期,跖趾关节位置已较为稳定,软组织也不再痉挛,治疗每周1次,持续8周。治疗后期,跖趾关节位置已基本稳定,软组织也恢复正常,当患者再次发现有HV或感觉不适时再次治疗。

2.5 推拿治疗的局限 推拿治疗HV具有显著优势,但也有局限性。其一,当患者第一跖骨内侧骨赘增生较为明显时,推拿手法不能消除或减小骨赘。即使可暂时调整恢复跖趾关节位置,但由于软组织骨赘很容易再次“筋出槽”,从而导致“骨错缝”,使HV畸形无法恢复,此时若患者需要,应行手术治疗。其二,推拿的治疗周期较长,往往需坚持治疗1个月方可显效,而患者若症状较轻,不能坚持治疗,则疗效不佳。相较于手术疗法立竿见影的效果,推拿治疗在治疗周期上优势不显著。其三 ,重度HV的患者,其外翻畸形已颇为严重,关节位置已相对固定,软组织病变也较顽固,推拿手法难以将其矫正,只能起到止痛、延缓畸形发展的作用。因此,认为推拿治疗适合骨赘增生不明显,且不愿手术可以坚持推拿治疗的轻、中度HV患者。

3 结语

现代医学对HV的治疗包括手术治疗都是围绕着第一跖骨内翻、第一趾骨外翻、相关软组织病变等病理变化和拇趾外翻畸形、疼痛等临床表现来展开的。然而,手术治疗有术后转移性跖骨痛、术后跖趾关节活动受限以及术后复发等局限,非手术治疗疗效又不明显。因此,根据中医骨伤科学理论,结合HV疾病的病理变化和临床表现,HV为“骨错缝、筋出槽”,治疗需理筋正骨。而中医推拿具有优势,以此提出用松筋解痉、点穴止痛、关节整复等推拿手法来治疗HV。结合临床,重度HV由于病程较久,病理改变严重,推拿手法难以取得较好疗效,或可缓解疼痛症状,延缓畸形进一步发展。但对于轻、中度HV,通过推拿诸手法的综合作用,可以起到止痛、理筋、正骨作用,使筋归槽、骨合缝,减轻疼痛,纠正畸形。同时,这也是中医治未病思想的体现,如果HV患者在轻、中度时即接受推拿治疗,或可阻断畸形发展,预防重度HV的发生。

综上所述,推拿手法为临床保守治疗HV提供新思路,弥补了手术治疗的不足。然而,目前尚缺乏推拿治疗HV的系统研究,仍需进一步规范的临床试验,从而为推拿治疗HV提供依据。