基于“脾胃虚则九窍不通”理论论治脑系疾病研究进展※

丁乐乐 沈 童 周亚博 张 雨 杨俊红△

(1.河南中医药大学2020级硕士研究生,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院脑病科,河南 郑州 450046)

神经流行病学显示,神经系统疾病是人类最重要的死亡原因,约占全世界总死亡率的12%。此外,随着社会经济的发展和人口老龄化的加快,神经系统疾病的患病率正逐年增加。金元大家李东垣认为“脾胃内伤,百病由生”,首次提出了“脾胃虚则九窍不通”理论,并强调了脾胃与“九窍”的生理病理之间关系密切,对后世医家影响深远。故基于“脾胃虚则九窍不通”理论,从脾胃角度论治头痛、中风、痴呆等脑系疾病,以期为中医药防治脑系疾病及其相关研究提供一些思路。

1 “脾胃虚则九窍不通”理论内涵

“九窍”一词,最早见于《灵枢·邪客》,认为窍乃位于体表的洞,包含五脏所主之外候,即两目、两耳、两鼻孔、口、前阴和后阴。但历代医家对于“九窍”的具体内涵界定一直未取得统一。《难经·三十一难》将“舌”“喉”纳入“九窍”。《脾胃论》中李东垣虽沿用了“九窍”一词,亦将“喉”“毛”归于“九窍”。聂雅静等[1]认为,“九窍”应泛指人体与外环境相通的各种窍道,如子宫、阴道等。单兆伟教授则将“九窍”比作人体内外气机、物质正常进出的通路,可沟通人体表里内外,包含“玄府”“骨空”及消化系统中的“七冲门”等[2]。我们认为,“九窍”可比作机体与外界进行信息交流的媒介,能将外界变化内传脏腑以影响机体,亦将机体内在状态外显于表。“九窍”功能的正常离不开脾胃二脏。脾胃化生水谷精微,以濡养脏腑,脏腑得荣,九窍得养,则百窍通利;脾升胃降,以维持全身气机正常运行,气机运行正常,人体诸窍才能开阖有度,人体与外界信息交流方能通畅。若脾胃虚,五脏六腑不得禀受荣气,则九窍失养;若全身气机升降失常,气行不畅,阻滞九窍,则九窍不通。可见脾胃乃九窍通利之根本。脾胃健旺,脏腑安和,九窍通利,方能各显其功;若脾胃虚则脏腑经络受病,九窍不通而百病由生。

2 脑属“九窍”

脑乃元神之府,“元神藏于脑中,为生命的主宰”,人的精神、意识、思维、运动等,都是脑接收和反映客观外界事物的结果。脑窍化生神机,为无形之神窍,随体内气血津液周循全身,调控各脏腑生理功能,司百窍开阖,正如《证治准绳》言“神之在人也大矣,在足能行,在手能握,在舌能言,在鼻能嗅,在耳能听,在目能见”。此外,脑为奇恒之腑,似腑中空,包含眼、鼻、耳、口等头面外显官窍,为有形官窍,如“头为诸阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍”“五官居于身上,为知觉之具”。头面五官先将接收到的外界信息“导入”脑,脑感知事物而“觉之、寄之、存之”,正如王清任《医林改错》中所说“两耳通脑,所听之声归于脑”“两目系如线,长于脑”“鼻通于脑,所闻香臭归于脑”,可见脑窍正常与否直接影响到人体五官的感知功能。所以,脑无论从无形亦或有形来讲,皆可归属于“九窍”范畴。

3 基于“脾胃虚则九窍不通”理论探讨脑系疾病的发病机制

3.1 脾胃虚损,化生乏源,则脑窍失养 脾胃运化的水谷精微物质是机体维持正常运转的基础。“人之所受气者,谷也。谷之所注者,胃也。胃者,水谷气血之海也。”饮食经口入胃,胃受纳、腐熟,脾主运化,为胃行其津液,以运化水谷精微,化生精、气、血、津液,行周身,灌四旁,外养筋肉、皮毛、四肢百骸,内养五脏六腑,九窍得养,百窍通利。正如《素问·阴阳应象大论》言“谷气通于脾,六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气……皆得胃气,乃能通利”。若脾胃虚,难以腐熟运化水谷精微,则脏腑失荣,九窍失养,筋骨皮肉血脉皆弱。水谷精微不能入骨生髓,则髓海空虚,气血化生不足,则脑窍失荣,神无所附,即出现头晕、头痛、耳鸣、痴呆等症状[3];筋骨皮肉失荣则会出现肢体无力、动摇或震颤等一系列病理表现。

3.2 脾胃失调,枢机不利,则神窍被扰 李东垣云“天地阴阳生杀之理,即在乎升降浮沉之间”,脾胃属土,居中焦,乃全身气机升降斡旋的枢纽。脾主升,将精微物质上输以润泽全身;胃主降,将水谷糟粕等代谢产物下达以排出体外。脾胃健运,清浊各行其道,五脏气机协调有序,脏腑才能和顺协调,机体才能维持正常的生命活动[4]。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云“胃者,行清气而上,即地之阳气也,积阳成天,曰清阳出上窍,曰清阳实四肢,曰清阳发腠理者也”。若脾升胃降功能失调,致清阳不升,髓海空虚,则会出现记忆力减退、思维迟钝等症状;浊阴不降,腑气不通,邪气留滞,久而成痰,上蒙清窍,则出现癫、狂等神志病证。气机紊乱,气血不能正常运行,瘀阻脑窍,则会出现中风、痴呆等病证。

3.3 脾失健运,痰湿内生,蒙蔽脑窍 脾主运化水谷、水湿。若脾运化失其常度,则谷停为滞,水停为湿,湿滞难化,聚而成痰,痰湿蒙神,出现长期头脑昏沉、健忘、记忆混乱等症状。亦或两者日久导致气机郁滞、化热,暗耗阴液而产生痰浊、湿热、血瘀等病理产物,进而阻滞脏腑、经络,致肢体麻木无力或偏枯等一系列临床表现。

4 从健脾和胃干预治疗脑系疾病

4.1 基于中医体质 临床流行病学调查显示,中国神经系统疾病多见于老年人,其发病率、死亡率均随年龄增长呈上升趋势,并在70～79岁年龄组出现高峰[5]。《素问·上古天真论》指出,老年人寿健与脾胃之气的强弱有着密切关系,“女子五七,阳明脉衰……男子六八,阳气衰竭于上……女子至七七、男子至八八……皆肾藏衰、天癸竭”。人至中年,后天脾胃渐衰,人体功能开始下降;人至高年,先天肾气渐亏,脏气衰败,须借助“后天脾胃之源”的滋养,方能继续维持机体正常的生理功能。若脾胃虚,则先天肾气得不到补充,脏腑无所受益,人则多疾早衰。而且脾胃虚,纳运失司,必将影响机体对治疗药物的吸收。所以,老年人日常应注重健脾和胃,饮食有节,少食寒凉,多食补益脾胃之品,如大枣、山药、桂圆等,这对神经系统疾病也能起到“未病先防”的作用。此外,研究调查发现,神经系统疾病患者体质多为“气虚质、痰湿质”[6-8]。脾胃乃元气之本,痰浊之源。若脾胃功能失常,或元气化生不足,或水湿内停,或气机紊乱,导致气虚、气滞等变化,久之可形成气虚体质、痰湿体质。日常注重健运脾胃可有效预防气虚质、痰湿质的形成,进而对神经系统疾病的发生、进展起到防治作用。

4.2 基于具体疾病 头痛一证,可分为外感和内伤两类。外感六淫邪气,体内正气不足以抗邪,致邪气上犯巅顶,阻遏清阳而发为头痛。张仲景认为,“四季脾旺不受邪”,水谷之气充足则正气旺盛,脾胃转枢四时正常,则人体能够适应四季寒热的变化,邪便不能侵入人体。《素问·通评虚实论》提出“头痛耳鸣,九窍不通,肠胃之所生也”,内伤头痛,乃脾胃所生,“脾胃一伤,五乱互作,其始病遍身壮热,头痛目眩”。由此可见,无论是外感头痛还是内伤头痛,从脾胃论治乃是其共同之处。李东垣所创的半夏白术天麻汤可通过调理中焦脾胃气机升降治疗头痛,疗效显著。临床研究表明,半夏白术天麻汤能明显降低头痛复发率及持续时间,可使头痛患者血液中内皮素(ET)-1、垂体腺苷酸环化酶激活肽(PACAP)、纤维蛋白原(FIB)等水平降低,一氧化氮(NO)水平升高[9]。高玉瑃教授临床善用针灸治疗各种顽固性头痛及急性头痛,强调针灸选穴组方时应以培固脾胃为主,调理气血为辅,气血充盛,运行顺畅,如此正气可复,其病可除[10]。

中风以中焦不足、痰湿内生为病理基础。发作期,外感风邪,致风痰搏结,营卫运行不畅而发为中风;恢复期,以中焦不足,气血虚衰,痰湿不去为主。总之,脾胃虚贯穿中风病的整个病理阶段,是中风病发生发展的关键。刘旺华[11]对近10年来有关卒中急性期的文献进行了回顾性研究,证实脾虚是脑缺血后的主要病机,而益气健脾则是其主要治法。李东垣在《脾胃论》提出“形盛气衰,本气自病”,认为中风主气虚,应健脾和胃,以调补后天脾胃为根本。临床上,针灸在治疗和预防中风方面,效果显著,常以脾胃两经的穴位为主[12]。SUN Z G等[13]研究表明,针刺足三里可使大脑运动皮质兴奋性增加、大脑运动皮质抑制性降低。岳燕琼等[14]以三阴交、阴陵泉、血海、太白、隐白等足太阴脾经穴为主,针刺治疗68例中风后遗症,结果:总有效率98.53%。唐冰镕[15]研究发现,以四君子汤为基础的健脾益气方(药物组成:黄芪、白参、茯苓、白术、芡实、山药、薏苡仁、炙甘草)对脑缺血再灌注大鼠神经细胞的凋亡有明显的抑制作用,可抑制Caspase-3蛋白的表达,并使脑缺血再灌注大鼠凋亡指数下降。

《景岳全书·杂病谟》指出“痴呆证,凡平素无痰……或以惊恐,而渐致痴呆”,明确指出痴呆一证责于痰。《石室秘录》则进一步指出“痰势最盛,呆气最深”,说明痴呆一证随痰的程度加深而加重。虽然痰浊是导致痴呆的主要病理因素,但脾胃运化功能异常才是痴呆发生的根本原因。临床上,治疗痴呆应着重从脾胃入手。黄薰莹等[16]通过统计历代医案发现,以调理脾胃为主的方剂如桂附理中汤、归脾汤、平胃散等在治疗痴呆方面使用最频繁。邓铁涛教授认为,痴呆一证,本虚标实,治疗应以益气健脾为本,辅以祛痰、活血、化瘀等,自拟健1方(药物组成:太子参、白术、云苓、五指毛桃、法半夏、橘红、枳壳、莪术、三棱、竹茹、远志、甘草)可使大鼠海马N-甲基-D-天门冬氨酸受体亚基mRNA表达增高,提高血管性痴呆大鼠的学习记忆能力[17]。现代药理研究显示,调腑降浊法防治痴呆、癫痫、抑郁症等神志疾病疗效显著[18]。开心散是唐宋以来治疗痴呆和健忘的基本方,功效以益气开窍为主[19]。现代药理研究发现,开心散有明显的抗痴呆作用,能改善记忆,增强学习能力[20]。

癫痫一证,易反复发作。病理因素涉及风、火、痰、瘀等,但主要病理因素在于痰邪作祟。发作期,痰聚气逆,闭阻清窍;休止期,痰降气顺;若痰胶固难化,则反复久发不愈。此外,小儿癫痫者,“脾常不足”,乳食不能自节,易致脾胃功能失常而积食停滞,聚湿成痰,若卒遇外界刺激,则气逆痰阻,神机溃乱而突发神志不清、抽搐等痫作之象。治疗上应杜绝生痰动风之源,“脾复健运之常,而痰自化矣”,健脾胃以运化水谷,充盈气血,正如《临证指南医案》“胃强脾健,则饮食不失其度,运行不停其机,何痰饮之有?”刘云山教授认为,“痫只一痰”,临证强调健脾化痰扶正,创制比金丹(药物组成:西洋参、白术、茯神、橘红、姜半夏、天南星、天麻、天竺黄、钩藤、酸枣仁、远志、当归、白芍、川芎、琥珀、柴胡、山药、石菖蒲、炙甘草)治疗200余例痫证患儿,疗效满意[21]。贺娟等[22]认为,脾胃在神志病的发病中起着关键作用,临床常用草果知母汤调畅脾胃气机来治疗癫痫等一类神志性疾病,疗效显著。实验研究证实,草果知母汤能通过保护神经元、调节γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸(Glu)、多巴胺(DA)神经递质水平等起到抗癫痫作用[23]。

4.3 基于现代神经系统的生物学研究

4.3.1 脾失健运与肠道菌群失调的关系 中医学认为,肠道菌群与“脾”的功能密切相关。研究证实,胃肠道内环境变化会引起肠道菌群的结构紊乱、功能失调,进而导致腹胀、腹痛、便溏等症状,这提示肠道菌群失调可能是中医学脾虚证重要的生物学基础。黄文武等[24]研究证明,实验性脾虚模型大鼠肠道内,肠道菌群微生态平衡遭到破坏,如与人体生理活动关系较为密切的乳酸杆菌(LBS)和双歧杆菌(BS)菌量显著下降,使用四君子汤灌胃后,大鼠粪便中短链脂肪酸(SCFAs)水平升高,且肠道菌群多样性和相似性系数均升高(P<0.01) ,表明脾虚大鼠的肠道菌群得到了很好的恢复。其中与四君子汤中其他单味药组相比,白术组中丙酸和丁酸含量明显升高,提示白术在四君子汤中的贡献度最大。此外,许多健脾益气的中药及针灸等均可以调节肠道菌群,如香砂六君子汤[25]能显著提高小鼠肠道内LBS、BS水平,通过扶植有益菌群,提高肠道菌群多样性;参苓白术散[26]可抑制小鼠肠道内致病菌群的生长,促进优势益生菌群的生长;黄芪多糖[27]、茯苓[28]能提高大鼠肠道内LBS、BS水平;温和灸天枢、关元穴可提高肠道健康因子肠杆菌(EMB)、肠球菌(EC)、BS、LBS数量[29]。

4.3.2 调节肠道菌群以治疗脑系疾病 肠道菌群已成为神经系统疾病潜在诊断和治疗的目标,如卒中、肌萎缩侧索硬化(ALS)、阿尔茨海默病、精神分裂症等[30]。BENAKIS C等[31]发现,抗生素诱导的卒中模型小鼠肠道菌群改变,可减轻其缺血性脑损伤,这种保护作用归因于肠道菌群对肠道T细胞的调节,进而影响了卒中缺血后炎性反应。MANDRIOLI J等[32]对42例早期ALS患者进行了一项为期12个月的多中心、随机、双盲临床试验,肠道菌群移植(FMT)作为治疗干预。结果发现,与对照组相比,干预组的调节性T细胞(Treg)数量显著升高,机体运动神经元活性、免疫功能也明显增强。这预示FMT将有望改善ALS患者疾病早期的免疫反应和疾病进展。HSIAO E Y等[33]用脆弱类杆菌治疗具有ASD特征的母体免疫激活(MIA)小鼠后代,可纠正这种小鼠肠道的通透性,改变微生物构成,并改善沟通刻板、焦虑和感觉运动行为的缺陷。

5 结语

综上所述,基于“脾胃虚则九窍不通”理论,脑系疾病的发病机制有:脾胃虚,运化水谷精微能力减弱,则气血津液化生乏源,致髓海失充、脑窍失荣;脾胃升降失职,致清阳不升,脑窍失养,浊阴不降,滞留而成痰、化瘀,闭阻脑窍,扰乱神志;脾胃运化失司,则水液运行不畅而聚湿成痰,蒙蔽清窍。临床从中西医结合角度而言,治疗脑系疾病重点在脾胃,以脾胃为枢机,健脾和胃,脾胃健旺,正气充足于内,则邪不可干。