腹膜透析患者胃肠功能紊乱临床治疗研究进展※

张 晨 任艳芸 王佳丽 韩 笑 石睿冰 张 莹 赵怡昕

(1.陕西中医药大学2022级硕士研究生,陕西 咸阳 712046;2.陕西中医药大学附属医院肾病二科,陕西 咸阳 712000;3.陕西中医药大学2021级硕士研究生,陕西 咸阳 712046)

全球慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者人数正逐年增多,随着病程进展,部分CKD最终会演变为终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)[1],需肾脏替代治疗的ESRD患者也在逐年增加[2]。而腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)因能有效保护残余肾功能(residual renal function,RRF)、血流动力学稳定、中分子毒素清除效果好、操作简单方便、治疗费用低、便携等多方面优点,成为ESRD患者肾脏替代治疗主要方式之一[3-4]。胃肠功能紊乱是PD的并发症之一,发生率高达85%[5],患者多表现为反复发作的腹胀、腹痛、呕吐、腹泻或便秘等症,严重影响PD患者的生存和透析质量[6]。现代医学以对症治疗为主,目前尚无有效方法防治,中医治疗有其独特优势。兹将近年来中西医治疗PD患者胃肠功能紊乱的研究进展综述如下。

1 现代医学研究

1.1 发病机制 胃肠功能紊乱是维持性PD患者最常见的并发症,多数医家将其病因总结为上、下消化道发生器质性病变,情志因素,PD相关性腹膜炎等。吴禹池等[7]对ESRD患者肠道功能紊乱的微观认识进行总结,认为分为肠道黏膜炎症、肠道黏膜损伤、肠道菌群失调、肠道动力异常等方面。王冰月等[8]认为PD患者胃肠功能紊乱发病因素主要有:①注入PD液后腹腔压力增加;②葡萄糖的吸收、代谢导致胃排空时间延长;③毒素、缺氧及理化因素导致下食管括约肌功能失调;④胃肠激素在体内蓄积,导致胃肠功能紊乱等。PD患者由于腹腔长期高糖环境、高压力及疾病本身产生的毒素等,易出现恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻、便秘等消化系统症状。另外,ERTHAL L C等[9]研究发现,患者膳食纤维摄入量不足与胃肠道功能紊乱有着相关性。

1.2 西医治疗 参照2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南,患者有CKD病史和慢性肾衰竭的临床表现,符合ESRD诊断标准[10],肾小球滤过率(GFR)<15 mL/min,即根据患者情况适时开始透析治疗。

1.2.1 西药 针对PD治疗过程中的胃肠功能问题,目前治疗措施有限[11],多通过加强透析、止吐、护胃、促胃肠动力、调节肠道菌群等对症治疗,虽能缓解症状,但长期疗效欠佳[12]。

1.2.2 PD联合血液透析 临床上常用的透析方式有PD和血液透析两种类型,当单用一种透析方式很难达到理想疗效时,多采用PD联合血液透析治疗,能有效改善患者血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平,降低并发症发生率[13]。PD联合血液透析可弥补两种方式的缺点,提高透析充分性,有效将患者体内中、小分子毒素物质清除,从而减轻体内蓄积毒素对血红蛋白(Hb)的破坏,同时也能减轻因毒素刺激而引起的胃肠不适,改善患者食欲,促进更多营养物质摄入体内,从而改善患者营养不良,提高Hb、血清前白蛋白(PA)和总蛋白(Tb)水平[14]。

2 中医学研究

ESRD属中医学“肾劳”“水肿”“癃闭”“关格”“溺毒”等范畴,刘春莹教授认为病机为脾肾亏虚,湿热瘀血浊毒聚积,属本虚标实之证,病位常涉及肺、脾、肾等[15]。孙敬青等[16]认为,PD患者出现的胃肠道症状系因湿浊瘀血内停,气化不利所致,具体为正气虚衰,脾肾受损,阳不化水,水湿内停而日久化瘀,症状为恶心、呕吐,食欲不振。黄雪霞等[17]认为,PD造成透析液留置患者腹腔,腹腔内脾、胃、肠等诸多脏器长期浸渍,水湿之邪侵及诸脏,因脾喜燥而恶湿,易造成湿邪困脾,形成脾虚湿盛证候。刘洋等[18]认为,PD患者胃肠道功能紊乱主要病机为肝郁气滞,枢机不利;脾虚湿困,气机上逆;脾肾阳虚,水瘀互结。少阳枢机不利,肝胆不得疏泄,脾胃失于运化,进而出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状;湿阻气滞,胃失受纳,脾不升清导致饮食减少、便秘、腹泻等症状。多数医家认为,PD是因湿浊中阻,从而使脾胃升降失常,不能正常升清降浊,故出现恶心呕吐、腹胀腹泻等消化道不适症状。

2.1 中医内治法 内治法是中医主要治疗手段,具有治疗全面、兼顾局部的优势,在辨证基础上综合患者全身及局部状况立法拟方,中医治疗胃肠道功能紊乱具有全方位、多靶点、双向调节的独特优势。各医家在临床上根据患者病性虚实、证候特征进行整体辨证治疗,采用经方、自拟方等获得较好疗效。

2.1.1 调脾泄浊法 黄春林教授认为,PD因脏腑亏虚(脾虚为主),加之湿、浊、 热、瘀等毒邪内蕴,引起各种消化道症状;同时侵犯三焦,对机体造成广泛损伤[19]。梁珏瑶等[19]将59例维持性PD患者按照随机数字表法分为2组,中药组29例予常规治疗+调脾泄浊方(药物组成:大黄、黄连、干姜),对照组30例予常规治疗+双歧杆菌三联活菌胶囊。结果:中药组胃肠道症状评定量表(GSRS)评分和中医证候积分均较本组治疗前、对照组治疗后下降(P<0.05)。调脾泄浊方中大黄清热利湿,活血祛瘀,通腑解毒;黄连燥湿解毒;干姜温中散寒,通脉化饮,不仅可制约大黄、黄连寒凉之性,还能增强祛湿泄浊功效。三药相伍,药性平和,起到缓解腹胀、改善食欲及软化大便等作用,且未见不良反应。。

2.1.2 扶肾固本法 布亚男等[6]应用扶肾方加减(药物组成:丹参、陈皮、砂仁、法半夏、枳壳、土茯苓、枇杷叶、熟大黄、竹茹等)治疗PD患者伴发胃肠功能紊乱,以斡旋中焦、顾护后天为本立法,其中丹参、熟大黄两药合用为君药,通腑泄浊,涤荡肠腑及入络之邪气,活血化瘀通络。法半夏、陈皮均入脾经,是临床上常用药对,作用相辅相成,法半夏以化痰为功,陈皮以理气健脾为主,两药合用健脾和胃、化痰降逆止呕之效增强,再加枇杷叶、竹茹佐制半夏之燥热并祛痰,重用土茯苓增强祛湿之力,加砂仁、枳壳降逆行之胃气并止呕,本方共奏健脾和中、通腑泄浊疗效。雷洋洋等[20]将48例PD胃肠功能障碍患者随机分为2组,对照组24例予对症治疗+双歧杆菌三联活菌胶囊,治疗组24例予对症治疗+扶肾颗粒(药物组成:熟大黄、黄芪、淫羊藿、当归、陈皮、半夏、丹参、鬼箭羽等)+结肠灌肠(药物组成:生大黄、牡蛎、蒲公英、丹参)。结果:治疗后治疗组PD相关生化检查指标、GSRS评分均低于对照组(P<0.05),说明扶肾颗粒可有效纠正肠道功能障碍,改善肠道功能,维持PD患者蛋白营养状况。

2.1.3 健脾益肾法 王文哲等[21]将80例PD胃肠功能紊乱患者随机分为2组,对照组40例予常规治疗+甲氧氯普胺针注射液,治疗组40例予常规治疗+健脾益肾方加减(药物组成:黄芪、熟地黄、淮山药、豆蔻、肉苁蓉、大黄、丹参、甘草等)。结果:治疗组临床症状(恶心呕吐、腹胀腹泻、便秘等)、营养学指标、胃动力状况均较本组治疗前、对照组治疗后改善(P<0.05),健脾益肾方加减治疗能达到健脾益肾和活血化浊功效,改善PD患者胃肠功能紊乱具有明显优势。吕勇等[22]将66例PD胃肠功能障碍患者随机分为2组,对照组33例予基础对症治疗+双歧杆菌二联活菌胶囊,治疗组33例予基础对症治疗+加味参苓白术散(药物组成:党参、茯苓、白术、砂仁、山药、桔梗、丹参、陈皮、白扁豆、莲子、生薏苡仁、炙甘草)。结果:治疗组GSRS评分、营养不良炎症(MIS)评分、中医证候(恶心呕吐、食少纳差、大便异常等)积分、炎症因子[肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素10(IL-10)和干扰素γ(IFN-γ)]水平均较本组治疗前、对照组治疗后降低(P<0.05),血清白蛋白(ALB)、PA、胃泌素-17(G-17)改善(P<0.05)。加味参苓白术散以健脾助运、益气补中、祛瘀化湿为法,调节PD患者胃肠功能障碍,纠正蛋白质-能量消耗,且未出现相关不良反应。

2.2 中医外治法 中医外治法可避免药物对患者胃肠道刺激,减少药物肝脏毒副作用,因其疗效确切、操作简单、可行性好,更易被患者接受,可获得持久疗效,提高患者生活质量。

2.2.1 中药灌肠 中医学认为,六腑以通为用,湿热、瘀血、内毒弥漫阳明肠腹,有形之邪结于胃肠,则应通腹泻下。《素问·阴阳应象大论》曰“其下者,引而竭之;中满者,泄之于内……其实者,散而泄之”。中药灌肠疗法在我国历史悠久,早在《伤寒论》中提到,是在张仲景蜜煎导法的基础上不断发展和完善起来的中医药外治法之一。中药灌肠疗法属中医治法中的下法,此法体现了“洁净府”的原则。灌肠可通腑降浊,不仅通利大便,给邪毒以出路,使湿浊得下,还可通利腑气,腑气得通,胃气得降,湿、浊得以随气而下,湿去则脾气得升,既运化水湿,又滋养肾脏,提高了临床疗效[23]。

2.2.2 灸法 灸法治疗PD,患者易接受,操作简便,同时具有升阳举陷、温经通络、祛寒逐湿、消肿散结、行气活血、回阳救逆功效,并可用于健康保健,可分为艾条灸、艾炷灸、温针灸和温灸器灸等数种[24]。杨美霞等[11]将102例PD患者随机分为2组,对照组52例予基础对症治疗,艾灸组50例在对照组治疗基础上加用艾灸治疗(三阴交、足三里穴左右轮替施灸)。结果:艾灸组GSRS评分、中医证候评分、ALB等均较本组治疗前、对照组治疗后改善(P<0.05)。李红波等[25]将60例脾肾阳虚型PD胃肠功能紊乱患者随机分为2组,对照组30例予常规对症治疗+甲氧氯普胺注射液,治疗组30例予常规对症治疗+隔姜灸(中脘、神阙穴)配合穴位按摩。结果:治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.2.3 耳穴疗法 《内经》载“耳者,宗脉之所聚也”。耳是人体脏腑经络的缩影,耳穴治疗可通过刺激人体耳特定区域调节对应的神经网络,从而达到治疗疾病的效果[26]。现代医学研究发现,耳廓有丰富的神经支配,通过刺激耳部交感和副交感神经,达到调节胃肠功能目的[27]。耳穴贴压还可增加患者自身基础代谢能力,促进胃肠血液循环,增加营养物质在胃肠道消化吸收,改善细胞的物质代谢,增强免疫力,改善恶心、呕吐等不适症状[28]。赖美霞等[28]将62例PD胃肠功能紊乱患者随机分为2组,对照组31例予常规抑酸护胃治疗,治疗组在对照组治疗基础上加用耳穴贴压(取穴:脾、肾、神门、交感等)治疗。结果:治疗组临床症状、生化指标、营养指标、中医症状积分和主观营养评估量表(SGA)评分均较本组治疗前、对照组治疗后改善(P<0.05)。

2.2.4 穴位贴敷 便秘对PD患者的生活质量影响很大,PD患者长期便秘会并发严重的肠道菌群失调,从而导致继发性腹膜炎,进而影响腹膜功能,甚至危及生命[29]。陈帼英[30]将150例维持性PD伴便秘患者随机分为2组,对照组75例予大黄苏打片,治疗组75例予中药(药物组成:枳实、生大黄粉、黄芩、厚朴、冰片)贴敷神阙穴。结果:治疗组便秘积分较本组治疗前、对照组治疗后降低(P<0.05)。穴位贴敷在应用过程中也存在一定局限性,如患者对药物过敏、敷贴过敏,或贴敷部位皮肤病变及皮肤破损等不能使用。

2.2.5 八段锦 PD患者运动量通常较低,这可能会进一步加重机体衰弱,定期体育锻炼可提高患者生活质量,降低发病率和死亡率[31]。八段锦是我国流传最广的古老导引术之一,是传统的保健功法,具有疏通血脉、调理脏腑、强腰固肾、补肾益气作用[32]。在运动过程中,消化系统活动更为活跃,肠胃蠕动会加快,促使消化吸收,增加呼吸的频率和深度,促使膈肌上下移动及腹肌较大幅度地活动,极大改善了胃肠道血液循环,并且加强了胃肠道黏膜的防御机制[33]。

2.2.6 食疗 中医治疗PD多从脾肾论治,食疗可作为重要的干预手段之一[34]。WU Y等[35]对PD患者予薏苡仁食疗,患者消化道症状缓解,营养状况好转,微炎症状态得到改善。吴冬春等[36]用膳食疗法(玉米须、冬瓜皮、茯苓、车前子制作成粥或菜肴)干预PD 20例。结果:患者疲乏量表评分、血压均较干预前降低(P<0.05),超滤量和尿量均较干预前升高(P<0.05)。

3 结语

对慢性肾衰竭(CRF)患者来说,其体内80%的代谢毒素需通过肠道排泄,但肠道也是人体内最大的细菌和病毒库,肠黏膜屏障是机体最重要的防御机制,肠黏膜屏障的完整不仅能保证机体高效吸收营养物质,同时还能防止肠腔内细菌及微生物移位[37]。胃肠功能紊乱对PD患者造成了极大影响,甚至使患者放弃PD。目前,现代医学对PD患者胃肠功能紊乱尚无特效治疗措施,多通过对症治疗,虽能缓解症状,但长期疗效欠佳。中医学以整体观念为核心,辨证论治为精髓,紧扣病机,圆机活法,或调补脾肾,扶正固本,或健脾和胃,祛湿化浊,能改善患者恶心呕吐、食欲不振、腹泻或便秘等胃肠道症状。通过内服中药或穴位贴敷、耳穴、艾灸等多途径发挥中医优势,同时施以合理的食疗,减少因胃肠道功能失常而导致的PD并发症或透析不充分等,提高患者生活质量,延长患者生存期。长期胃肠功能紊乱可能造成患者心理健康受损,因此平日也要注意患者的心理变化[38]。早期识别PD患者胃肠道功能紊乱十分关键,一旦发生,应及时、合理、有效治疗,尽可能降低胃肠道功能异常对患者的危害。

目前,对PD患者胃肠道功能紊乱的研究还有不足:①疗效评定标准不够细化,GSRS评分及中医证候腹胀、腹痛、硬便、稀便、便秘、腹泻等积分是根据患者具体临床症状表现得分相加所得,对某一症状的改善不够清晰,如腹泻和便秘、硬便和软便等总体治疗还存在差异,故具体评判更利于研究其临床症状及治疗。②缺少大样本临床研究,治疗多以医者个人经验,在疗效评价方面也无详细统一标准。③目前多停留在临床研究,对于PD患者胃肠道功能紊乱的发病机制研究较少。

综上所述,胃肠道功能紊乱不仅影响PD患者食欲,还影响患者营养和能量代谢,给PD患者体质量和体液管理带来负面影响,同时PD胃肠道功能紊乱引起的并发症,如腹膜炎反复发作、腹膜纤维化加速、腹腔内微环境和微生态改变等最终使患者透析不充分,缩短透析龄。中医辨证内治、外治法多途径治疗可有效缓解PD患者胃肠道症状,提高生活质量,具有西医治疗无可比拟的优势。