路波从阳明实热论治饮食性多汗症经验※

周长静 张 萌 王高雷 庞怡婷 路 波△

(1.陕西中医药大学2021级硕士研究生,陕西 咸阳 712046;2.陕西中医药大学2020级硕士研究生,陕西 咸阳 712046;3.陕西省中医医院内分泌二科,陕西 西安 710003)

汗液,是由皮肤导管系统内的汗腺分泌并经皮肤表面排出的生理性液体。出汗是机体体温调节的主要方式,也是机体排泄代谢废物的途径之一。汗出过多可能与自主神经功能障碍引起的汗腺分泌功能亢进有关,一些学者通过血清学研究证实汗出过多患者交感、副交感神经系统较正常人兴奋[1-3]。饮食性多汗症以进食时身热汗出为特征,有生理性和病理性两种:生理性饮食性多汗症,属于正常的生理反应,不会影响生活;病理性饮食性多汗症,是以进食时汗液排泄异常增多为主要临床表现的一种病理状态。进食时大量汗出会增加患者的心理负担,影响患者生活质量,同时也是机体生理功能异常的前驱症状[4]。

路波,陕西省名中医,全国老中医药专家学术经验继承人,师从长安米氏内科流派传承人—全国名中医米烈汉,从事临床、科研、教学20余载 ,擅于诊治各类代谢性疾病。他潜心研学流派学术精髓,基于“三阳三阴钤百病”“临证优选”的理论基础,根据饮食性多汗症的临床表现,总结出“饮食性多汗症论治,主抓阳明”的论治方向。路老师强调饮食性多汗症应积极进行干预,将疾病扼杀在机体功能失调的最初阶段,预防病情进展。兹将其从阳明论治饮食性多汗症经验总结如下。

1 追根溯源,探求病机

1.1 阴阳失和,汗液乃出 《素问·评热病论》谓“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”,阐明了汗液之源是脾胃运化水谷之精微,故而汗出与脾胃功能密切相关,因“胃热而蒸津外泄”所致。汗类证最早见于《素问·阴阳别论》“阳加于阴,谓之汗”[5],阳气易散,汗液是由于阳气推动阴液而成,阴液经阳气推动,由腠理排出,而腠理开阖由卫气的充盈决定。因此,生理情况下,机体阴平阳秘,则汗液外排正常,病理情况下,阴阳失和,卫外不固,发为汗证。《灵枢·营卫生会》谓“人有热,饮食下胃,其气未定,汗则出……故不得从其道,故命曰漏泄”[6],饮食水谷入胃,本应化生为水谷精微,但因机体阴阳失和,水谷之气还未化生,即见汗出。由此可见,阴阳失和为汗类证的总病机。

1.2 阳明实热,发为饮食性多汗症 《伤寒论》第180条曰“阳明之为病,胃家实是也”。太阳、少阳两阳相合,称之为“阳明”,“合”,意为“闭、合拢”,因此阳明即是两阳合拢的阳,故而阳明之阳气最为旺盛[7],阳气蒸动,易成湿成热,熏蒸津液,使阳明不合,腠理打开,汗液自出,病位在里,为里热实证。《伤寒杂病论汇通》谓“阳明者,消化系统之符语,自口腔至肛门为广狭不同之长管,水谷入出之道路,于饮食有直接密切之关系”。阳明的生理即多气多血,故邪在阳明斗争最为激烈,汗出最多,进食引动阳明之阳热,故见身热汗出,食罢汗止。

阳明从脏腑论包括阳明胃和阳明大肠,属六腑[8],《灵枢·本输》谓“大肠小肠皆属于胃,是足阳明也”,故而“胃家”意指阳明的病位。“实”,《说文解字·卷七》指出“实,富也”,由“宀”“贯”构成,其本意为殷实、富裕。《素问·通评虚实论》谓“精气夺则虚,邪气盛则实”。故“实”与“虚”相对,泛指邪气盛实。“胃家实”即素体阳明热盛,邪滞胃肠,致水谷之糟粕壅盛,形成腑实,阳明气血不畅,形成实热。六腑以通为用,以降为顺,实热积滞,通降失司,水谷化生气血功能受阻,致气血津液受损,气虚腠理不密,进食时水谷经消化道进入胃,与素有之邪热相协,加水谷之阳热,迫津外泄,见大汗淋漓。故而“胃家实”是以阳明胃肠为中心的里实热证在全身的表现,既概括了阳明病病机,又概括了阳明病的证候。综上,饮食性多汗症病位在阳明,病理基础是“胃家实”,即阳明实热是饮食性多汗症的核心病机。

2 主抓阳明,详推主次

《伤寒论》第179条云“病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也”[9]。关于阳明病,阐明了阳明病有三阳阳明,故阳明实热因其传变病因可有三:以外邪犯表传变而来;以津伤气结演变而来;以胃肠本病而成。阳明为水谷之海,居中属土,乃万物所归,阳明为二阳之合,阳明本经与余二阳之经皆能入腑[10]。三阳阳明,病机有脾约、胃家实及胃中烦躁实,“脾约”为脾阴不足,不能为胃行其津液,“胃中烦躁实”为胃肠津液受损致胃中糟粕不能下,此三阳明均不属“合病”“并病”,是不同程度的胃腑津液耗损的表现,三者本质都是“胃家实”[11],阳明实热。故三阳阳明病位都属阳明,核心病机都为阳明实热。因此不难看出,阳明病有本经自病和太阳、少阳转属之病,故从阳明论治饮食性多汗症,当从阳明本经病和他经传入阳明两方面切入。

2.1 他经传入阳明—太阳阳明、少阳阳明

2.1.1 太阳阳明证 《伤寒论》云“本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒,发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也”。参照阳明病提纲所言太阳阳明者,脾约是也,说明太阳阳明者,为胃强脾弱之人感受表寒邪气后患太阳病失治误治而来,此时虽仍有未解之表象,但本质病位已在阳明[12]。阳明经主里实热证,素体胃强脾弱者,脾为胃行津功能受碍,胃传导作用失司,致胃家实,此时若太阳伤寒之证不解,表寒之邪入里,行于脉络肌肉之间,与阳明本经胃热气血相协,加饮食水谷之阳热,迫荣外泄,发为汗,此为太阳阳明饮食性多汗症。盖病由体异,初病太阳者,即可传入阳明。路老师认为,太阳阳明类证多见于传染病、感染性疾病引发的阳明证。太阳阳明病本在阳明,太阳阳明证不但有胃家实基础,且发病必先有恶寒等太阳表证,而后有恶热、汗出。太阳阳明证病机为表寒入里,引发素热,迫荣外泄。此时虽表证未解,但阳明胃家实仍是其主要病因,故而不可盲目发表,或单纯清里,临证应表里同治,且重在清里,故予白虎汤,重用石膏加麻黄、连翘。白虎汤通治阳明病,可不必拘泥于白虎四症是否皆备,此时重用石膏大清里热,加麻黄、连翘兼解太阳之余热,表里兼顾,使阴阳调和。

2.1.2 少阳阳明证 《伤寒论》第179条云“少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也”。少阳证经屡次发汗、利小便致脏腑津液受损,胃肠津亏燥热,肝经湿热证与阳明热共同迫津外泄,发为汗[13]。病在少阳则烦而兼呕,口苦、咽干,病在阳明则烦而兼渴,大便难,伴见早醒,睾丸湿热,外阴瘙痒[14]。路老师认为,汗证之少阳阳明证,系少阳证误下,此时胃肠有形之邪虽已下,但误伤津,膈中气分热结于半表半里日久,影响阴液生化,而成胃家实,阳明实热。临证多见于情志内伤,而致慢性精神类疾病而见阳明证。肝胆湿热与阳明气分热搏结,迫津外泄,发于肌肤腠理,故而口苦、咽干、烦躁少寐、外阴湿热汗出。病由少阳发,津伤太过转属阳明,治则清肝胆实热,予龙胆泻肝汤加石膏。龙胆泻肝汤清利肝胆实火及湿热,泻火但不伤津,石膏泻火除烦止渴。

2.2 阳明本经—正阳阳明 成无己《注解伤寒论》谓“邪自阳明经传入胃腑者,谓之正阳阳明”,正阳阳明经证,为胃肠直接自病,阳明为传化之腑,当更实更虚[15]。正阳阳明者,胃肠素有积热,阳明但实不虚,合热则饮食俱增,而饮食入胃,主要行于消化道。水谷之阳热,与素有之积热搏结入里达阳明,定会耗伤津液,津液从肌表腠理外泄,见身热,大汗淋漓。同时,津液大量耗散,致机体失于濡养,见口干唇燥,大便干结,腹满而胀,伴小便少黄、脉洪大。路老师总结临床实践经验,认为阳明经本经病多见于饮食过度而致的代谢综合征、糖尿病的阳明证,该类患者体型多为中心性肥胖,其人因嗜食肥甘厚味,或饮无节制,致胃肠积热,里热迫津,每于进食时大量汗出,食罢汗止,常伴见进食滋腻易腹泻,便黏,故正阳阳明经病素有“胃家实”基础,其病机主要为食伤阳明,内生郁热,迫津外泄。《医方集解》谓“白虎汤通治阳明病,脉洪大而长不恶寒,反恶热,头痛,自汗,口渴,舌红,目痛,鼻干,不得卧,心烦燥乱,日晡潮热,或阳毒发斑,胃热诸病”。临证选方,遵经方之法,清热生津,予白虎汤。“传阳明,脉大而数……宜白虎汤,不差,与承气汤”,若兼见阳明腑气不通,燥屎内结,内郁热盛,则以大承气汤去因施治,通腑泄热。

3 典型病例

李某,男,33岁,2022年7月4日初诊。主诉:进食时汗出1年余。现病史:患者1年余前因工作压力大暴饮暴食出现进食时汗出,未重视,未系统诊疗。刻诊:进食时自汗出,汗如黄豆大小,天热时明显,汗出可浸湿衣被,脘腹胀满,怕热,倦怠喜卧,纳可,眠一般,寐中打鼾,大便干,每日1次,质黏,小便黄。舌质淡,舌体胖大,齿痕舌,苔根部黄厚,脉滑数。近10年体质量增加近20 kg。糖尿病家族史。身高:174 cm,体质量:81.5 kg,体质量指数(BMI):26.92。腹部超声:重度脂肪肝;葡萄糖耐量试验测定:空腹血糖4.48 mmol/L、餐后30 min血糖6.98 mmol/L、餐后1 h血糖9.82 mmol/L、餐后2 h血糖 7.24 mmol/L、餐后3 h血糖4.55 mmol/L;血清胰岛素测定:空腹胰岛素8.20 μU/mL、餐后30 min胰岛素30.30 μU/mL、餐后1 h胰岛素78.30 μU/mL、餐后2 h胰岛素103.6 μU/mL、餐后3 h胰岛素20.0 μU/mL;血脂:低密度脂蛋白胆固醇3.63 mmol/L;高血压节律检测:促肾上腺皮质醇激素15.23 ng/L。西医诊断:代谢综合征(腹型肥胖、高脂血症、原发性高血压、高胰岛素血证);脂肪肝。中医诊断:汗证。证属阳明证。治宜清热泻火,生津止汗。予白虎汤加减。药物组成:生石膏(先煎)30 g,知母12 g,甘草12 g,薏苡仁12 g,党参12 g,瓜蒌12 g,薤白12 g,清半夏12 g,浮小麦20 g,麻黄根12 g。日1剂,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次服。服用7剂。忌食辛辣刺激,控制饮食,适度运动。2022年7月12日二诊,体质量减轻1.5 kg,打鼾未再发,进食时汗出减轻,倦怠喜卧、大便干、质黏稍改善,仍有进食时汗出,汗如绿豆大小,进食及天热时明显,汗出可浸湿衣被,脘腹胀满,畏热,纳眠可,大便稍干,每日1次,质黏,小便黄。舌质淡,舌体胖大,齿痕舌,苔根部黄厚,脉滑数。初诊方去瓜蒌、薤白,加茯苓12 g、炒白术12 g。服用7剂。2022年7月20日三诊,体质量再减2 kg,倦怠喜卧、舌边齿痕消失,进食时汗出、腹胀、便干、便黏改善,进食时微汗出,余无明显不适,纳眠可,大便成形,每日1次,小便黄。舌质淡,舌体胖大,齿痕舌,苔根部白腻,脉滑数。查体:血压128/83 mmHg,身高:174 cm,体质量:78 kg,BMI:25.76。诊断及病证同前。二诊方去茯苓、炒白术,麻黄根、浮小麦改为6 g。服用7剂。后电话随访3个月,未再复发。

按:本例患者嗜食肥甘厚味,食欲亢进,伤于阳明,内生郁热,迫津外泄成汗,汗出如豆,进食即发,脘腹胀满,怕热,伴见大便干结,质黏,小便色黄,舌偏黄等。肥人多痰多湿,加之热伤阳明,故倦怠喜卧、寐中打鼾、大便质黏、舌体胖大、苔黄腻,脉滑数等。辨病位在里,辨病证为阳明证,病自阳明传入胃腑,属三阳明之正阳阳明。路老师临证选用经方之白虎汤加减施治,方中生石膏为大寒之品,主阳明经证,在外可透肌肤之热邪,在内可清肺胃之实邪,辛凉透散,生津且不伤阴,为君;知母与生石膏相须,清热养阴,为臣;薏苡仁为佐,防君过苦寒且护胃。汗出伤及肺脾之气,故加党参以益气;患者体型偏胖,素体痰盛,寐中打鼾,是痰邪阻气道所致,加瓜蒌、薤白、清半夏化痰;过汗易伤少阴,加浮小麦、麻黄根草木之品救急治标防变。全方标本兼治,清热泻火,益气润燥,兼顾痰湿。同时结合饮食及运动助诸药和阴阳之功。二诊时,患者寐中打鼾消失,进食时汗出减轻,胸中痰邪得去,去瓜蒌、薤白荡涤痰邪之品,加茯苓、白术健脾祛湿。三诊时,患者汗出明显减轻,此时痰湿热之象得控,故去茯苓、白术等燥湿之品,减少救急治标之麻黄根、浮小麦用量。本例经治,进食时异常汗出得愈,余临床症状及体征均有效缓解,有效控制了疾病的进一步发展。

4 结语

综上所述,饮食性多汗症从病机讲,是机体素有“胃家实”,阳明实热,阴阳不和,营阴外泄的疾病;从病性讲,为里热实证;从引起阳明的三条途径讲,一为邪直入阳明,二为太阳发汗太过,三为少阳误治伤津。但胃实不一定是阳明病,而阳明之为病,悉从胃实上得来,故以“胃家实”为阳明一经之总纲。路老师临证,紧抓主证,详问病史,精心辨证,准确把握疾病的发生与转归,强调临证四诊合参,抓主证,纠病因,扣病机,选经方,巧加减,方能行兵布阵,倍道而进。同时灵活以证测方,以方测证,多方考虑诊治之法,且经治后尚需观察病情有无复燃之兆,务必绝其根以使气机调达,阴阳调和,充分发挥中医治病个体化优势,提高临床疗效。