肱骨近端骨折的治疗进展

鞠均海,王骏飞

肱骨近端骨折发生率高,在年龄>65岁的老年人中,其发生率仅次于髋关节及桡骨远端骨折,是人体三大骨质疏松性骨折之一。随着社会生活水平的提高,人们对健康的要求也越来越高,强调关节功能至上和快速康复的理念随之深入临床,骨折的治疗不再仅限于骨折的愈合层面,更多的强调了治疗获益比,即以最小的代价获得最快最好的功能康复,给临床治疗提出了新的挑战,特别是累及关节的骨折类型。肱骨近端骨折常常累及肩关节,临床中若治疗方案选择不当,不但给患者带来较大的创伤,更重要的是肩关节功能恢复受到极大的影响,导致患者生活质量明显下降,治疗满意度也大打折扣。

近年来,在计算机学、工程学及材料学的快速发展下,肱骨近端骨折的治疗策略日新月异,并获得了很好的临床治疗效果,主要包括计算机辅助等比例3D打印预定位固定技术、人工肩关节置换、锁定钢板设计和功能康复训练等。本文就其近年临床应用技术进行综述,阐述相关手术方案的最佳适应指征及个性化方案选择的利弊,希望为临床中肱骨近端骨折的治疗提供参考。

1 保守治疗

保守治疗适合于没有移位或者轻度移位的Neer一、二部分骨折及有手术禁忌证的患者。对于有轻度移位骨折的保守治疗复位方法有前屈过顶法、折顶手法、足蹬拔伸旋转法等,这些方法都是首先使患肢充分牵拉,尽量恢复骨干的长度,在复位的过程中运用“杠杆”原理,然后逆骨折发生机制进行复位,复位后选择适当的外固定。一般待4～8周骨折愈合,拆除外固定夹板之后可同时将患肢使用钢丝托板进行固定,保持手肘屈曲角度为90°前臂外旋后位,在三角巾的悬吊制动下保证患肢能够充分休息。在固定外部夹板时应注意严密检查手臂血运情况和肌肤组织循环状态,以免因肢体的长期压迫而造成皮肤溃疡发生。当然外固定治疗的一些并发症也包括如关节僵硬、后期并发肩周炎、腋神经受压、固定可靠性差等。针对老年患者,除了外固定措施外,考虑其伴随骨质疏松危险因素,抗骨质疏松治疗也很重要。有研究指出,抗骨质疏松药物如淫羊藿和二膦酸盐等作用效果可靠的中西药能够改善骨质疏松,恢复骨量,降低骨吸收,从而加快骨折愈合速度,减少并发症的发生[1-2]。目前,临床应用广泛的膳食补充剂辅酶Q10能够通过抑制氧化应激和细胞衰老来防止骨丢失[3],从而预防和治疗骨质疏松。

2 手术治疗

不稳定的Neer二部分骨折及Neer三、四部分骨折需要手术治疗,术前需进行CT扫描和三维重建,明确骨折类型及移位情况。术前要对骨折周围软组织进行评估,特别是肩袖的完整性,肩袖修复对于维持肩关节的功能和稳定性具有重要作用[4]。术中要避免对骨折周围的重要解剖结构,如旋肱前后血管、腋神经、肌皮神经等过度刺激。对于伴有肱骨头脱位的四部分骨折,脱位发生时会造成旋肱后血管损伤,不仅可能破坏肱骨头血供,甚至会在复位过程中出现大出血。近年来,3D打印技术在骨科发展迅速,凭借CT检查后数据,可以采用3D打印制作等比例模型,真实还原肱骨近端骨折细节,直观了解骨折类型和移位方向[5]。利用3D打印模型,可预先模拟手术,预判术中可能发生的情况及进一步处理方法,提前规划好大小、长度合适的钢板螺钉,提高复位固定的效率和精准度[6],其个性化治疗促进了肩部功能改善,提高了患者满意度。然而,该项技术需要较长的预制时间,时效性不足限制了其在急诊骨折创伤方面的应用[7],而且目前3D打印模型的成本支出很高,在一些基层医院很难广泛开展。

2.1 闭合复位固定术

闭合复位经皮穿针固定属微创手术,该手术操作对软组织剥离少,对肱骨头血运干扰小,在减少术中出血、术后疼痛和术后感染等方面优势明显。但该手术适应证窄,需要患者具有较好的骨密度和很好的依从性,仅仅应用于一些二部分骨折及儿童移位骨折的治疗。该手术方法优缺点均较明显,主要优点有[8]:1)相较于保守外固定治疗,便于护理和早期功能锻炼;2)微创手术,痛苦小,提供了更好的骨折愈合机会,治疗获益比大;3)骨折愈合后,二次取出操作简单。其主要缺点包括:1)对腋神经的损伤风险大;2)对手术者复位和置针技术的要求较高。随着机器人导航系统特别是固定机器人的快速发展,导航下的闭合复位和克氏针固定临床已有报道,其手术操作微创、高效、安全[9]。然而,关于骨折复位机器人的研究相对缓慢,目前其对人体生物力学作用的研究还不够充分,大多骨折复位机器人只能进行一些简单的支持性手术,而且成本投入高昂。随着人工智能的不断发展,未来骨科复位机器人一定兼具低辐射、微创、操作简单、适应证广泛几大特色[10],期待其早日真正意义上应用于临床。该手术方式为将外固定架与钉链接,将钉与外固定架螺丝固定牢固。术者在C型臂下复位后维持位置,助手将外固定架其他螺丝固定牢固。二次C型臂下透视,位置无移位,进行断端加压,然后固定加压装置。再次透视下活动肱骨,无异常,包扎,手术结束。闭合复位螺纹钉内固定术在肱骨近端骨折中也具有多种优点,治疗中通过3枚空心钉治疗具有避免切开复位造成血运受损、创伤轻、避免暴露骨折端等诸多优势,对预防并发症发生具有良好作用,可有效降低患者术后并发症及住院时间。

2.2 切开(闭合)复位内固定术

陈云丰和汪秋柯[11]指出,符合缺血标准的肱骨近端骨折能够通过内固定手术重建肱骨头血运。手术时机的选择很重要,伤后至手术间隔时间越短,预后越好,SCHNETZKE等[12]研究中提到,在肱骨头脱位骨折中,创伤后48 h内进行早期重建手术可显著降低肱骨头缺血坏死的风险,复位质量更是与肱骨头坏死率明确相关。现有的内固定术主要包括闭合复位Multiloc髓内钉内固定术和切开复位Philos钢板内固定术。目前国内外关于两种方案治疗的对比研究较多,结论不一。

1)闭合复位Multiloc髓内钉内固定术:对于骨质良好、移位但可重建的肱骨近端骨折,两种手术方法都能够将骨折进行有效复位、固定,允许术后早期功能锻炼。髓内钉手术优点包括以下几点:a.手术相对微创,复位和固定操作时对骨膜下的剥离和软组织的暴露较少,从而保护了骨的外周血运。b.Multiloc髓内钉采用中心性固定,相比Philos钢板的偏心固定具备更稳定的生物力学优势,应力遮挡效应更小[13]。c.Multiloc髓内钉的直针型设计[14]对肩袖激惹较小。d.置于后内侧的锁定螺钉得益于该部位良好的骨质条件,具备很好的把持效应,肱骨距螺钉更是能够进一步加强骨折稳定[14-15]。李刚等[16]研究指出,髓内钉较锁定钢板固定所需手术时间更短、疼痛程度更轻、术后恢复更快。但也有学者提出不同意见,虽然Multiloc髓内钉生物力学性能更好,但其操作难度更大,手术操作的不熟练会导致手术时间明显增加,并发症反而更多[17]。一些学者研究则指出Multiloc髓内钉设计虽较前优化,但其仍可能对肩袖组织造成损伤,影响肩关节功能,降低患者生活质量,且Multiloc髓内钉在合并大、小结节骨折或肱骨头粉碎性骨折的患者中,无法提供足够的抓持力,固定效果较差[18]。其手术方式为切口选择肩峰前外侧,切开冈上肌,打入定位针,经X线透视定位针位置正确,电钻开孔;闭合复位骨折端;于软骨面下的3～4 mm处插入导针,置入Multiloc髓内钉;经透视明确位置正确,置入远端与近端锁定螺钉及钉中钉,依次对筋膜、皮下和皮肤进行缝合,关闭切口。目前来说,髓内钉固定治疗在可以通过撬拨复位的二、三部分骨折中有满意的临床效果,对于结节、肱骨头移位明显、无法通过撬拨闭合复位的骨折,尤其是四部分骨质疏松性肱骨近端骨折,不建议行髓内钉手术[19-20]。

2)切开复位Philos钢板内固定术:Philos钢板在机械和生物学上都是肱骨近端骨折,特别是粉碎性骨折和老年骨质疏松性骨折患者的一种有利植入物。即使复杂肱骨近端骨折并脱位型患者,采用切开复位Philos钢板内固定也能够具有良好的功能和影像学结果。切开复位Philos钢板内固定术具有以下优点:a.直视下操作,复位、固定效果更加确切;b.Philos钢板边缘分散的小孔可被充分利用,将不可吸收缝线缝合肩袖、牵拉复位结节后穿过缝线孔、打结固定,增加了大、小结节部位固定力量,有利于肩关节的早期活动[21];c.多维度的螺钉置入并锁定,与骨折部位组成一立体框架,很好的维持骨折端稳定[22]。但该术式也存在不足之处:a.安放钢板所需空间相对较大,术中对软组织不恰当剥离,使得局部感染、肱骨头坏死等并发症增加[23]。b.该固定方式为髓外偏心固定,对患者骨折内侧支撑作用较小,抗内收力量较差,术后存在骨折内翻移位风险。为进一步改善Philos钢板固定稳定性,除了目前常规应用的肱骨距螺钉支撑方法,还可以通过髓内自体髂骨、异体腓骨植骨方法,恢复内侧柱的完整。近年来开展的内外侧双钢板联合支撑技术[24]和肱骨笼技术[25]等,给肱骨近端骨折的重建固定提供了新的思路。其手术方式如选用劈三角肌入路,作一长度约为5 cm的手术切口,沿三角肌纤维所在方向分离,于切口下段固定缝线,暴露肱骨近端,清理血肿,经C型臂机透视,确定成功复位者,予以克氏针固定,将型号合适的锁钉钢板置入,经透视明确钢板位置,避开腋神经,于骨干处行2个小切口,在C型臂机透视置入远端锁钉螺钉,修复关节囊和损伤肩袖,关闭切口。如选用三角肌胸大肌入路,则作一长度为8～10 cm的手术切口,钝性分离打开肱骨近端外侧间隙和三角肌之间的空间,通过缝线穿过肩袖牵拉复位大小结节、骨剥器撬拨复位肱骨头等操作,透视下确认复位满意,克氏针临时固定,安放Philos钢板,置入螺钉,修复关节囊和损伤肩袖,关闭切口。与普通钢板相比,切开复位Philos钢板内固定生物力学设计的髓内钉插入髓腔后沿肱骨干力学轴的方向固定,其各螺钉的力臂小于偏心固定的钢板螺钉,同时髓内钉通过小切口来间接复位骨折,术中剥离软组织少,且如果定位准确,肩峰下撞击发生的可能性远小于普通钢板。Philos钢板系统在肱骨近端骨折中的内侧支撑作用也明显优于普通钢板。

总的来说,髓内钉固定较锁定钢板内固定适应证相对小,但其在Neer二部分及移位小的三部分骨折中应用效果更好。锁定钢板内固定适应证广泛,肱骨近端Neer二部分、三部分和多数四部分骨折均可采用该术式,但并发肱骨头的内翻移位、螺钉切割概率更高。相信随着肱骨近端重建固定技术的不断发展,治疗效果将日益优化。

2.3 半肩关节置换术

对于老年Neer三、四部分骨折、肱骨头劈裂及脱位等无法可靠重建固定患者,半肩关节置换术是一种行之有效的方法[26]。PADEGIMAS等[27]指出,肱骨近端骨折合并脱位患者需要有一个良好的解剖复位和稳定固定,如果不能做到,采用关节置换术更好。对于行半肩关节置换术的患者,安放假体需要关注肱骨头高度、后倾角等,尤其大小结节的重建固定及其附着肩袖的修复是手术的关键[28]。对于存在巨大肩袖撕裂、腋神经损伤及依从性差的患者,不适宜行半肩关节置换术。其手术方式为气管插管全身麻醉或臂丛麻醉,患者取沙滩椅位,手术侧肩背部放置枕垫,将头颈部朝向对侧,暴露手术部位,常规消毒铺巾。自胸大肌与三角肌间隙进入,必要时纵行劈裂部分三角肌,分离进入,显露骨折端后清理所有血肿块,清理粉碎性肱骨头,测量直径,修整肱骨近端,依次扩髓肱骨置入人工肱骨水泥柄,置入合适大小假体,C型臂X线机透视见假体位置良好后冲洗,缝合肩袖后逐层缝合伤口,敷料包扎。总的来说,半肩关节置换术有它特有的优点:1)它避开了复杂肱骨近端骨折复位、固定的问题;2)它对肩关节周围软组织的损伤相对较小。其缺点包括存在假体周围骨折风险、假体位置不良、肩袖止点重建困难、大小结节不愈合甚至吸收、较高翻修率[29],从而降低了肩关节活动范围。

2.4 反肩关节置换术

反肩关节置换术适合于老年无法修复的肱骨大小结节骨折、难以修复的肩袖损伤、严重骨质疏松症的肱骨近端骨折,对一些陈旧性损伤、半肩置换失败病例,也是一种良好的补救措施[30]。然而,对于年老体弱、不能有效配合康复锻炼的患者,选择反肩关节置换术需慎重。另外,由于缺乏对关节假体稳定性及磨损率的足够长时间随访,反肩关节置换术也不应成为年轻患者的第一选择[31]。腋神经损伤或三角肌功能不良的肱骨近端骨折则是反肩关节置换术的绝对禁忌证[32]。ASCIONE等[33]通过一项5年的随访研究,报道了反肩关节置换术总并发症发生率18.7%,主要包括关节假体周围感染、脱位、神经损伤、关节盂侧并发症、肩胛骨骨折、肱骨侧并发症等。当然,随着假体设计的发展和手术技巧的改进,这一数值可能会较前改变。反肩关节置换术疗效受很多方面影响,包括假体选择、患者肩部功能改善程度、主观感受等。反肩关节置换术治疗假体设计的主要优势是可以通过旋转中心内移促使三角肌纤维参与肩关节外展和前举运动,有利于通过肱骨侧的假体下移,让三角肌处于最大限度的张力状态。临床上进行反肩关节置换术的方法如下。1)麻醉:对患者采用全身麻醉或者神经阻滞麻醉,将患肢放置在手术床外,保证患肢可以被动活动,这样有利于髓腔操作;2)手术入路:手术操作一般采用标准的三角肌及胸大肌间隙入路,在手术过程中需要保护三角肌起止点和腋神经;3)游离显露:辨认肱二头肌长头腱和结节骨折块,在肩袖腱骨的结节位置放置可吸收线,保护大小结节,有利于进行大小结节的固定和复位,显露肩盂、关节性盂和边缘,切除盂唇;4)盂侧基座放置:按照说明进行盂侧球形假体试膜的放置,打入基座进行固定,一般情况下假体应该靠着肩盂下缘,倾斜15°左右进行放置,置入后打入2枚螺钉进行固定;5)处理肱骨侧:通过手动方式,逐步扩髓,有效防止骨折范围扩大,在假体周围应该保留1 mm的位置,根据肩关节的活动度和稳定性确定假体的高度,恢复肱骨高度,避免关节不稳定;6)置入假体:根据假体试膜型号,依次置入盂侧球形假体,包括假体柄及聚乙烯内衬,进行肩关节复位,测定肩关节活动度和松紧程度;7)重建结节:通过预先放置的缝线,对结节及假体之间水平方向采用环形捆扎方式固定,与肱骨干之间以垂直方向进行固定;8)切口闭合:放置引流管,进行手术切口的逐层闭合。反肩关节置换术中的假体选择盂侧球形,呈现为球形,采用无领设计方式,这样有利于假体和肩关节基座直接接触,促使肩关节旋转中心内移,内移之后的旋转中心会位于肩胛盂表面,减少对基座及肩胛盂的剪切力作用,降低了假体松动的发生率等。

3 术后功能康复训练

近年来,得益于加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的发展,快速康复理念在肱骨近端骨折中的应用越来越多。应用ERAS可以明显缩短住院周期,减轻疼痛,改善肢体功能,提高患者满意度[34]。它的核心理念是通过对传统康复模式的完善和改进,减少患者的应激反应,降低并发症,使患者获得更快更好的功能康复[35]。我国创伤骨科的专家们于2020年在《加速康复外科理念下肱骨近端骨折诊疗规范的专家共识》[36]中重点指出了肱骨近端骨折的术后康复,强调早期功能锻炼:1)冰敷,消除肿胀,缓解疼痛;2)肩部制动,佩戴创伤肩支具,康复锻炼时可适当摘除;3)积极行肩关节被动锻炼,包括前屈、外展、外旋等动作;4)主动行上肢手、腕、肘关节的屈伸活动及前臂的旋转活动;5)三角肌等长收缩锻炼;6)钟摆练习;7)主动的耸肩、扩胸锻炼。需要注意:1)不可盲目摘除支具,定期复查随诊;2)主、被动锻炼均需要在规定范围内轻柔、循序渐进进行;3)关节置换患者术后3周方可行被动活动;4)反肩关节置换术后12周内禁止行肩关节内收、内旋、后伸动作。该项专家共识的提出,对ERAS的推广起到了促进作用[37]。

4 小结

总体来讲,肱骨近端骨折强调根据不同骨折类型、患者自身身体状况、生理功能和社会功能的需求进行个性化的精准治疗,整个治疗方案的制订以促进肩关节功能快速康复,改善生活质量,早日回归正常工作和生活为目的。对于一部分骨折、某些二部分骨折、有手术禁忌证者可采取保守治疗;对于一些无明显移位的二部分骨折及儿童移位肱骨近端骨折患者,如其具有较好的骨密度和很好的依从性,可选用闭合复位经皮克氏针内固定;对于二、三部分存在轻度移位的患者,选用钢板或髓内钉固定是较为稳妥可行的方式;对于明显移位的不稳定性骨折,其中包含四部分骨折伴或不伴脱位患者,特别是骨质疏松程度较轻的患者,应首先选用锁定钢板这一坚强内固定技术。对于一些四部分骨折、肱骨头劈裂及肱骨头脱位伴近端粉碎性骨折患者,尽管其治疗方法的选择目前仍存在争议,但笔者认为以下几点应该明确:1)只要做好了良好的复位和坚强的固定,骨折的愈合并不困难;2)优良的重建固定,远期的肱骨头坏死率并没有我们原先认为的那么高;3)优良的重建固定,日后肩关节功能与保守治疗、关节置换相比,也没有我们想象的那么差;4)一些新兴技术的发展与成熟,使得“保肩”之路前景明朗。肩关节系非负重关节,即使发生肱骨头的缺血性坏死,也并不一定导致肩关节恢复较差的临床效果[38]。笔者建议Neer四部分骨折伴脱位患者可优先选择切开复位Philos钢板内固定,为骨折愈合提供机会,如若远期发生肱骨头坏死且伴随明显临床症状时再行关节置换。

当然,无论选择何种治疗方式,快速康复理念都应贯穿治疗始终,临床医师应根据患者不同情况,制订“个性化”的治疗计划,以期取得满意的临床效果。总之,肱骨近端骨折的治疗方案以达到无痛的关节和良好的功能为目标而制订,每一种治疗方案都有其适应证和优缺点,如何选择更有效、合适的治疗方式仍是临床医师需要面对的难题。