慢性阻塞性肺疾病合并急性肺血栓栓塞症漏诊分析及文献复习

贾卫红,霍雪清,艾娜娜,王媛媛,张 徽

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是不完全可逆气流受限,且症状呈现进行性进展的呼吸系统炎症反应性疾病[1]。COPD主要临床表现为活动后的气短、气喘、气促,进行性的呼吸困难和长期的咳嗽、咳痰。随着COPD患者病情恶化,频繁发生急性加重,部分患者易并发肺栓塞,从而对身体健康构成非常严重的威胁[2]。文献报道COPD并发肺栓塞病死率可以高达30%,发生肺栓塞的主要原因是COPD患者容易呈现血液高凝状态,而血液高凝状态为急性肺栓塞的一项独立危险因素[3-4]。肺栓塞的临床症状无特异性,与COPD具有相似临床表现,故早期漏诊率较高,给临床救治增加了难度。鉴于此,本研究回顾性分析2019年1月—2023年10月我院收治的6例COPD合并急性肺血栓栓塞症的临床资料,并对COPD合并肺栓塞的危险因素进行分析,探讨COPD合并急性肺血栓栓塞症患者常见漏诊原因及预防措施,现报告如下。

1 病例资料

【例1】男,72岁。以间断咳嗽、气短10余年,加重3个月为主诉入院。10余年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰,伴胸闷、气短,活动后加重。每逢受凉或秋冬季节变化时反复发作,于当地医院诊断为COPD,给予对症治疗后好转出院,出院后未规律用药。3个月前无明显诱因出现胸闷、气短加重,无明显咳嗽、咳痰,于当地医院行胸部CT示右肺下叶外基底段高密度影,双肺肺气肿,为求进一步治疗遂来我科,以COPD急性加重期收住入院。既往身体健康。吸烟40年,平均每日5支,已戒烟5年。查体:体温36.3 ℃,脉搏100/min,呼吸24/min,血压130/80 mmHg。桶状胸,肋间隙增宽,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及干性啰音,未闻及湿性啰音。心界不大,心率100/min,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,腹软,无压痛及反跳痛。双下肢轻度水肿。血气分析(鼻导管吸氧2 L/min):pH 7.44,二氧化碳分压(PCO2)43 mmHg,氧分压(PO2)61 mmHg,碳酸氢根(HCO3-)28.1 mmol/L,血氧饱和度91.4%,氧合指数210 mmHg。入院诊断:COPD急性加重期Ⅰ型呼吸衰竭,右肺下叶肺部阴影待查(肺癌?肺结核?)。入院后查纤维蛋白(原)降解产物21.92 μg/mL,D-二聚体12 852 ng/mL;中性粒细胞百分比73.3%,白细胞10.60×109/L,C反应蛋白7.78 mg/L;高敏肌钙蛋白0.054 μg/L;B型脑钠肽371 ng/L;葡萄糖6.69 mmol/L;结核效应T细胞计数(抗原A)1,结核效应T细胞计数(抗原B)1。复查高敏肌钙蛋白0.021 7 μg/L。红细胞沉降率、肺炎支原体IgM、肺炎衣原体IgM、降钙素原检查未见明显异常。心脏超声回报:左室射血分数57%,主动脉硬化,左室舒张功能减低,左室收缩功能正常;彩色血流未见异常。入院后给予告病重、哌拉西林钠抗感染、化痰平喘、布地格福吸入控制症状、利尿、营养心肌和护胃等治疗1周,患者仍感胸闷、气短不适。结合入院凝血指标异常升高,肺栓塞不能除外。进一步完善双下肢静脉B超示右侧肌间静脉血栓形成。CT肺动脉造影(CTPA):左、右肺动脉及其分支动脉栓塞。糖化血红蛋白6.5%。修正诊断:COPD合并急性肺血栓栓塞症。予低分子肝素及利伐沙班抗凝治疗。治疗第3天,患者咳嗽、咳痰及气短较前缓解,鼻导管吸氧每分钟2 L,血氧饱和度96%～100%,可出院。出院时复查D-二聚体明显下降(3 730 ng/mL)。出院后继续抗凝治疗。随访3个月,患者未再出现胸闷、气短症状。复查CTPA未见肺动脉栓塞灶。

【例2】女,79岁。以间断咳嗽、咳痰、气短2年余,加重10 d为主诉入院。2年余前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为少量白色黏痰,不易咳出,伴胸闷、气短,活动后为著,就诊于当地医院行肺功能检查,诊断为COPD,给予抗感染、化痰和平喘等治疗后好转出院。后每遇受凉或者天气转冷反复出现咳嗽、咳痰,伴活动后气短。间断使用噻托溴铵控制症状。10 d前无明显诱因气短症状较前加重,活动后为著,伴心悸,偶有咳嗽,无痰,自服丹参滴丸和稳心颗粒治疗后症状无明显好转。2 d前就诊于某一级医院行胸部CT检查示双肺散在淡薄结节影,为求进一步治疗遂就诊我院。门诊以COPD收住入院。40年前患者因甲状腺囊肿行手术治疗。查体:体温36.1 ℃,脉搏85/min,呼吸21/min,血压132/78 mmHg。双肺呼吸音粗,可闻及少量干性啰音,未闻及湿性啰音。心率85/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。血气分析(未吸氧):pH 7.438,PCO236.3 mmHg,PO264.6 mmHg,HCO3-24.0 mmol/L,血氧饱和度93.5%。初步诊断:COPD急性加重期。入院后完善相关检查示血白细胞5.23×109/L,淋巴细胞百分比18.5%,单核细胞百分比14.5%;D-二聚体4 213 ng/mL;尿白细胞(+),70/μL;超敏C反应蛋白、C反应蛋白、红细胞沉降率、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶大致正常。心电图大致正常。住院期间予吸氧、头孢甲肟抗感染、多索茶碱联合布地奈德平喘、前列地尔改善循环及营养支持治疗1周,患者胸闷、气短缓解不明显,肝肾功能、B型脑钠肽正常,可以排除肝肾功能不全、心力衰竭引起的胸闷、气短症状。经综合分析后考虑凝血指标升高,需进一步完善有无合并急性肺血栓栓塞症的可能。心脏超声检查示主动脉硬化,室壁运动欠协调,运动搏幅位于正常范围,左室舒张期功能减低,左室收缩功能正常;彩色血流显示三尖瓣反流(少量)。双下肢静脉超声检查示双侧肌间静脉内径增宽。CTPA示左右肺动脉及分支多发栓子形成,双肺下叶炎性纤维灶,肝多发小囊肿。调整治疗方案予吸氧、利伐沙班抗凝、头孢甲肟抗感染、多索茶碱联合布地奈德平喘、前列地尔改善循环及营养支持治疗10 d,患者症状较前好转,安排出院治疗。出院时复查纤维蛋白原237 mg/dL,D-二聚体3 190 ng/mL。出院诊断:COPD合并急性肺血栓栓塞症低危。嘱出院后继续口服利伐沙班15 mg每日2次,共3周;第4周口服利伐沙班20 mg每日1次至3个月。目前正在随访中。

【例3】女,76岁。以间断咳嗽、咳痰、气短10余年,加重1周为主诉入院。10余年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为少量白色黏痰,不易咳出,伴胸闷、气短,活动后为著,就诊于当地医院行胸部CT、肺功能检查,诊断为COPD,给予抗感染、化痰和平喘等治疗后好转出院。后每遇受凉或者天气转冷反复出现咳嗽、咳痰,伴活动后气短。近10年吸入布地奈德福莫特罗控制症状。1周前患者无明显诱因出现胸闷、气短,活动后为著,不能平卧,偶有咳嗽、咳痰,为少量白痰,易咳出,未予以重视,症状较前加重。6 d前就诊于某二级医院行胸部CT检查提示双肺纹理增粗、紊乱,左肺下叶可见斑片状高密度渗出影,边界模糊;双肺下叶胸膜下小结节。诊断COPD急性加重期,予以抗感染和平喘等对症治疗(具体药物及剂量不详)效果不佳。2 d前行CTPA示双侧肺动脉主干及双肺下叶充盈缺损,考虑肺栓塞。1 d前患者就诊我院急诊予以低分子肝素抗凝、呋塞米利尿和多索茶碱平喘等治疗症状较前略有好转,为求进一步治疗,以肺栓塞入院。17年前患者因胆囊结石行胆囊切除术。有慢性胃炎、贲门失弛缓症史10余年,未特殊诊治,长期半卧位休息。1个月前因双下肢水肿于某二级医院住院治疗,具体病因不详;2周前出现发热1次,最高体温38.3 ℃,就诊于当地诊所行抗感染治疗(具体药物及剂量不详)后体温降至正常。查体:体温36.5 ℃,脉搏60/min,呼吸25/min,血压106/52 mmHg。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率60/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度水肿。胸部CT检查示双肺纹理增粗、紊乱,左肺下叶可见斑片状高密度渗出影,边界模糊;双肺下叶胸膜下小结节。CTPA(外院)示双侧肺动脉主干及双肺下叶充盈缺损,考虑肺栓塞。血气分析(面罩吸氧2 L/min):pH 7.471,PCO237.9 mmHg,PO281.9 mmHg,HCO3-27.0 mmol/L,碱剩余3.36 mmol/L,血氧饱和度98.2%,氧合指数282 mmHg。初步诊断:COPD合并急性肺血栓栓塞症,慢性胃炎,贲门失弛缓症。入院后完善相关检查示国际标准化比值1.17,D-二聚体6 324 g/mL;肺炎衣原体IgG弱阳性;心肌酶谱:天冬氨酸转氨酶 38 U/L,肌酸激酶39 U/L,乳酸脱氢酶316 U/L,α-羟基丁酸脱氢酶262 U/L;肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌梗死三项、B型脑钠肽、尿常规检查大致正常;心电图检查大致正常。双下肢静脉超声检查示右侧肌间静脉增宽,血栓形成不除外。急诊床旁超声提示室壁运动不协调,运动搏幅位于正常范围,主动脉硬化、主动脉瓣钙化,左室舒张功能减低,左室收缩功能正常;彩色血流显示二尖瓣反流(少量)、三尖瓣反流(少量)。便常规大致正常。入院第3天查凝血功能凝血酶原时间17.8 s,凝血酶原活动度60.0%,国际标准化比值1.46,凝血酶原时间比值1.38,D-二聚体1 084 ng/mL;复查血常规、心肌酶谱大致正常。抗着丝点蛋白抗体阳性;抗磷脂综合征抗体、肿瘤系列、类风湿系列、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。入院1周复查凝血酶原时间28.4 s,凝血酶原活动度34.0%,国际标准化比值2.52,凝血酶原时间比值2.20,D-二聚体1 086 ng/mL。住院期间予以吸氧、低分子肝素钠联合华法林抗凝、头孢甲肟抗感染、氨溴索化痰、兰索拉唑抑酸护胃、舒血宁改善循环和参芪扶正调节免疫等治疗10 d。患者胸闷、气短较前明显好转,病情相对平稳,偶有咳嗽、咳痰,咳少量白痰,易咳出,体温正常,出院治疗。出院诊断:COPD合并急性肺血栓栓塞症,慢性胃炎,贲门失弛缓症。出院后继续服用华法林,定期监测凝血功能,根据国际标准化比值调节华法林剂量。目前正在随访中。

【例4】女,85岁。以反复咳嗽、气短3年,加重3 d为主诉入院。3年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰液为白色黏痰,量少,不易咳出,伴胸闷、气短,活动后为著,就诊于当地医院诊断为COPD,予以抗感染、平喘、无创呼吸机辅助通气等对症治疗(具体药物及剂量不详)症状好转。后每遇受凉或者天气转冷反复出现咳嗽、气短,均于当地某三甲医院予以对症治疗后(具体药物及剂量不详)症状好转。出院后未吸入药物治疗。3 d前因天气转冷上述症状加重,胸闷、气短,活动后为著,可平卧休息,口服速效救心丸治疗后效果不佳,为求进一步治疗遂就诊我院急诊。行胸部CT检查示双肺间质性改变,双肺散在钙化灶,左肺上叶舌段及下叶少许纤维灶。新型冠状病毒检测阴性。急诊以COPD急性加重期收住我科住院治疗。10年前于某三级医院发现肺栓塞,住院期间予以对症治疗(具体不详),出院后未口服药物,长期使用家用呼吸机治疗,家属诉动态复查CTPA肺栓塞未见明显进展。有高血压病史20年,血压最高190/110 mmHg,口服硝苯地平控释片控制血压,血压控制欠佳;有2型糖尿病史20年,使用门冬胰岛素4～6 U三餐前皮下注射、甘精胰岛素8～10 U睡前皮下注射控制血糖,血糖控制可;有糖尿病肾病10年,口服金水宝治疗;有脑梗死病史20年,遗留饮水呛咳。无吸烟史和饮酒史。门诊查血白细胞8.70×109/L,淋巴细胞计数1.34×109/L,淋巴细胞百分比15.4%,中性粒细胞计数6.26×109/L,中性粒细胞百分比72.0%。新型冠状病毒核酸检测:新型冠状病毒0RF-1ab阴性,新型冠状病毒N基因阴性。血气分析(鼻导管吸氧4 L/min):pH 7.382,PCO255.5 mmHg,PO256.2 mmHg,HCO3-32.2 mmol/L,血氧饱和度89.5%,氧合指数137 mmHg。入院查体:体温36.7 ℃,脉搏77/min,呼吸19/min,血压186/91 mmHg。意识清,精神差,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率77/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度水肿。入院后完善相关检查,谷氨酰转肽酶226 U/L,碱性磷酸酶254 U/L;D-二聚体1 153 ng/mL;肺炎支原体、衣原体IgM阴性;葡萄糖3.33 mol/L;红细胞沉降率25 mm/h;尿常规、降钙素原、肾功能、电解质、心肌酶谱、心肌损伤标志物、B型脑钠肽大致正常。糖化血红蛋白6.7%;肿瘤标志物正常。初步诊断:COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭,急性肺血栓栓塞症,高血压3级,2型糖尿病,2型糖尿病性肾病,脑梗死后遗症,胆囊结石,肾结石。入院第2天复查血气分析(无创呼吸机辅助通气):pH 7.377,PCO254.0 mmHg,PO264.2 mmHg,HCO3-31.0 mmol/L,血氧饱和度93.4%,氧合指数161 mmHg。双下肢静脉超声检查示双下肢静脉未见明显异常。CTPA示双侧肺动脉主干及双肺下叶动脉充盈缺损,考虑肺栓塞。复查血气分析(无创呼吸机辅助通气):pH 7.408,PCO253.0 mmHg,PO259.0 mmHg,HCO3-32.7 mmol/L,血氧饱和度93.9%,氧合指数197 mmHg。治疗上给予无创呼吸机辅助通气,模式S/T,吸气压16 cmH2O,呼气压4 cmH2O,频率12/min,吸气时间1 s,升压时间1 s,氧浓度30%～40%,同时予以头孢哌酮钠-舒巴坦钠抗感染、多索茶碱扩张支气管、布地奈德福莫特罗粉吸入剂320 μg加噻托溴铵粉雾剂18 μg吸入平喘、盐酸利伐沙班抗凝、参芪扶正调节免疫、降压、降糖等对症治疗。经治疗9 d,患者病情好转出院。门诊随访3个月,患者未再出现胸闷、气短症状。复查CTPA未见肺动脉栓塞灶,停用利伐沙班治疗。

【例5】男,84岁。以间断咳嗽、气短10余年,加重伴咯血痰4 d为主诉入院。10余年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为大量黄色黏痰,可咳出,伴胸闷、气短、气喘,每逢受凉或秋冬季节变化时反复发作,就诊于当地医院,诊断为COPD,经对症治疗后均可缓解;1年前因COPD于我科住院治疗,出院后规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂(320 μg∶9 μg),口服百令胶囊、乙酰半胱氨酸片等治疗。4 d前无明显诱因出现上述症状加重,咳嗽、咳痰,为中量黄脓黏痰,可咳出,伴间断血痰(每日1～2口),胸闷、气短,以活动后为著。遂就诊我院门诊,查胸部CT示双肺可见多发斑片状、条片状密度增高影;双肺可见多发囊状无肺纹理异常透亮区。新型冠状病毒核酸检测阴性。门诊以COPD伴急性下呼吸道感染收住我科。有高血压病史10余年,血压最高160/90 mmHg,口服贝那普利5 mg每日2次,血压控制可;心律失常、心率快近4年,口服美托洛尔12.5 mg每日2次,辅酶Q101粒每日2次。有吸烟史30 余年,每日1～2包,现戒烟20余年;以往偶饮酒,戒酒4年。查体:体温37 ℃,脉搏87/min,呼吸20/min,血压133/77 mmHg。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率87/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度水肿。胸部CT检查示双肺慢性支气管炎、肺气肿,肺动脉高压,双肺散在条索灶,较1年前无明显变化;双肺多发纤维灶、钙化灶,双侧胸膜增厚并钙化,气管痰栓;纵隔及双侧肺门多发钙化淋巴结。血气分析(未吸氧):pH 7.44,PCO239 mmHg,PO256 mmHg,HCO3-26.4 mmol/L,血氧饱和度85%,氧合指数266 mmHg。初步诊断:COPD急性加重期Ⅰ型呼吸衰竭,高血压2级,心律失常。入院后积极完善相关检查,复查血气分析(吸氧2 L/min):pH 7.46,PCO240 mmHg,PO259 mmHg,HCO3-27.9 mmol/L,血氧饱和度87.9%,氧合指数203 mmHg。查血白细胞8.09×109/L,淋巴细胞计数0.34×109/L,淋巴细胞百分比4.2%,中性粒细胞计数6.99×109/L,中性粒细胞百分比86.5%,C反应蛋白104.61 mg/L,超敏C反应蛋白>5.00 mg/L;B型脑钠肽107 ng/L;纤维蛋白(原)降解产物35.59 μg/mL,D-二聚体11 993 ng/mL。入院第3天,复查D-二聚体3 316 ng/mL;C反应蛋白11.43 mg/L,超敏C反应蛋白>5.00 mg/L;B型脑钠肽、血常规未见明显异常。心肌酶谱、心肌损伤系列、降钙素原、红细胞沉降率、空腹血糖、尿常规、结核菌涂片、曲霉半乳甘露聚糖试验、便常规检查未见明显异常。心脏超声检查示主动脉硬化,主动脉瓣钙化,室壁运动欠协调,左室舒张功能减低,左室收缩功能正常;彩色血流三尖瓣反流(少量),主动脉瓣反流(少量);双下肢静脉未见明显异常。CTPA示肺动脉增宽,右肺上叶后段肺动脉分支局限性充盈缺损,考虑栓子形成,其余肺动脉未见栓子,余结合胸部CT。入院后予以患者吸氧、抗感染、化痰、平喘、止血、降压和稳定心率等治疗5 d,完善CTPA结果提示右肺上叶后段肺动脉血栓,停用止血药物,予以利伐沙班抗凝治疗,经治疗1周后患者临床症状明显好转,无活动性出血,病情平稳,安排出院。出院诊断:COPD急性加重期Ⅰ型呼吸衰竭,急性肺血栓栓塞症中低危,高血压2级,心律失常。出院后继续给予抗凝治疗。于我院呼吸科门诊随访3个月,患者未再出现胸闷、气短症状;复查CTPA未见肺动脉栓塞灶,停用利伐沙班。

【例6】男,72岁。以间断咳嗽、气短30余年,胸痛2个月,加重10余天为主诉入院。30余年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为大量黄色黏痰,可咳出,伴胸闷、气短、气喘,每逢受凉或秋冬季节变化时反复发作,就诊于当地医院,诊断为COPD,经对症治疗后均可缓解。2个月前患者无明显诱因出现胸痛,为双侧肋缘下间断隐痛,持续数分钟后可好转,伴胸闷、气短,疼痛明显时口服止痛药,症状缓解欠佳。10 d前患者无明显诱因出现胸痛加重,就诊于某二级医院,诊断为COPD急性加重期,给予甲泼尼龙平喘治疗,治疗效果不理想。行胸部CT检查示右肺下叶结节,双肺间质增生、肺气肿,左肺下叶肺大泡,心影增大,肺动脉增宽;CTPA示右肺上叶后段动脉栓塞,为求进一步治疗遂来我院就诊,以COPD伴肺血栓栓塞症收住入院。有高血压病史10余年,血压最高230/80 mmHg,目前口服苯磺酸左氨氯地平治疗,监测血压160～180/60～80 mmHg。10余年前曾患肺结核,口服药物治疗(具体不详),未复查。有吸烟史30余年,每日40支,戒烟20年。查体:体温36.5 ℃,脉搏65/min,呼吸17/min,血压137/69 mmHg。意识清,精神欠佳。双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音。心率65/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。CTPA(外院):右肺上叶后段动脉栓塞;主动脉、双侧髂总动脉硬化。胸部CT(外院):右肺下叶结节,双肺间质增生、肺气肿,左肺下叶肺大泡,心影增大,肺动脉增宽,主动脉及冠状动脉硬化,纵隔内部分淋巴结增大,右侧胸膜局限性增厚、粘连,腰椎退行性改变。心脏超声(外院):左房略大,左室正常高值,室间隔及左室后壁增厚,左心室收缩功能正常,舒张期顺应性减低,二尖瓣反流(少量)、三尖瓣反流(少量)、主动脉瓣反流(大量)。颈部动脉超声(外院):右侧颈总动脉、左侧颈内动脉斑块形成。血气分析(吸氧2 L/min):pH 7.39,PCO263 mmHg,PO289 mmHg,HCO3-32.3 mmol/L,氧合指数307 mmHg。初步诊断:急性肺血栓栓塞症低危,COPD高碳酸血症,高血压3级,颈总动脉斑块,颈内动脉斑块。入院后积极完善相关检查,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、降钙素原、心肌损伤系列、B型脑钠肽、尿液分析、抗磷脂综合征抗体、抗核抗体谱、血管炎抗体五项检查未见明显异常。葡萄糖(血糖)8.12 mmol/L。癌胚抗原7.66 ng/mL。血栓调节蛋白3.3 TU/mL。心电图:窦性心律,电轴不偏,多导联ST段改变,T波倒置、低平。心脏彩色多普勒超声:左室射血分数56%,主动脉硬化,左室舒张功能减低,左室收缩功能正常,彩色血流未见异常。下肢静脉彩色多普勒超声:双侧肌间静脉内径增宽。凝血功能未见明显异常。B型脑钠肽、降钙素原、易栓症指标检测未见明显异常。查血白细胞2.97×109/L,淋巴细胞百分比35.4%,单核细胞百分比22.2%,C反应蛋白<5.00 mg/L,超敏C反应蛋白2.5 mg/L。胸部CT:双肺肺气肿、肺大泡形成,双肺散在纤维索条灶、硬结钙化灶,主动脉及冠状动脉钙化,左侧第9后肋陈旧骨折。入院后给予吸氧、低分子肝素钠抗凝、甲泼尼龙抗炎平喘、雾化丙酸倍氯米松联合沙丁胺醇平喘、溴己新化痰、银杏叶改善循环、营养心肌、降压、稳定斑块等对症治疗10 d。患者胸闷、气短明显改善,胸痛明显缓解出院。出院诊断:急性肺血栓栓塞症低危,COPDⅡ型呼吸衰竭,高血压3级,颈总动脉斑块,颈内动脉斑块。嘱出院后继续口服利伐沙班片每次15 mg每日2次(2周后调整为每次20 mg每日1次,注意关注口腔黏膜出血、皮下出血、淤斑、淤点、便血、黑便),继续吸入布地格福吸入气雾剂每次2掀,每日2次,每周复查凝血功能加D-二聚体,1个月后复查CTPA。在我院呼吸科门诊随访1个月,患者未再出现胸闷、气短、痰中带血症状,继续利伐沙班抗凝治疗。计划2个月后复查CTPA。

2 讨论

COPD主要临床表现为咳嗽、咳痰、喘息和呼吸困难等[4]。急性肺血栓栓塞症是由于各种原因的血栓栓子堵塞肺动脉或分支造成的一种急性肺循环障碍,不及时治疗病死率高达30%[5]。文献报道部分COPD患者可出现肺栓塞[6-8]。但COPD与急性肺血栓栓塞症二者临床症状存在相互重叠现象,造成急性肺血栓栓塞症易漏诊,致延迟诊断,故临床医师需警惕COPD患者合并急性肺血栓栓塞症可能。

2.1 发病机制及危险因素

1)发病机制:COPD患者合并急性肺血栓栓塞症是多因素共同作用的结果[6-10]。首先,COPD患者的自然病程中持续存在高凝状态、内皮损伤及血液淤滞,为血栓栓塞的形成奠定了基础。COPD患者存在继发性红细胞及纤维蛋白原增多,血液中组织因子促凝活性、凝血酶-抗凝血酶复合物及活化Ⅶ因子增多,导致循环内凝血酶生成增加,血液呈现高凝状态。其次,COPD患者血管内皮损伤的原因可能与血液中内皮微粒及内皮微粒与祖细胞的比例升高有关。再次,COPD患者肺功能下降、体力活动受限,长期存在血液淤滞高风险。最后,COPD患者全身性慢性炎症反应增加合并血栓的风险。

COPD治疗期间,呼吸衰竭和心力衰竭进一步恶化、糖皮质激素大剂量应用及利尿剂等药物应用,诱导并促进促炎因子释放,进一步增加了肺栓塞发生风险。此外,通过电子显微镜发现COPD患者血栓结构与非COPD患者相比,栓子更加致密,纤维溶解时间较长,进一步导致其凝血-纤维溶解失衡,容易发生血栓栓塞。

2) 危险因素:通过文献回顾性研究分析发现高龄、肥胖、糖尿病史、恶性肿瘤史、6周内手术史、骨折史、下肢外伤史、脑血管意外史、血浆D-二聚体水平高、肺动脉压高、PCO2水平低、红细胞增多症、卧床时间≥7 d均为COPD合并急性肺血栓栓塞症的独立危险因素[11-13]。本组例4 10年前曾患肺栓塞,且基础疾病除COPD外,还有多年的糖尿病、糖尿病性肾病史,具有肺栓塞的多重高危因素。双下肢静脉超声检查除例1和例2提示右侧肌间静脉血栓外,例3右侧肌间静脉增宽、例6双侧肌间静脉增宽,例4、例5双下肢静脉均正常。提示临床上遇及类似本文患者即便双下肢深静脉超声轻微异常或者正常也不能轻易除外急性肺栓塞。

2.2 临床表现及医技检查

1)临床表现:COPD合并急性肺血栓栓塞症患者大多发病隐匿,且临床症状不典型,与COPD急性加重具有相似的症状和体征,在临床上难以与COPD症状恶化相区分[14-16]。合并急性肺血栓栓塞症的COPD患者更容易出现胸膜炎性胸痛、双下肢不对称、低血压、晕厥等症状。N末端B型脑钠肽原水平升高、急性右心衰竭等心功能不全相关表现在COPD合并急性肺血栓栓塞症患者中也是非常常见的。本组6例均无晕厥和低血压症状,除例6外无胸痛不适。临床表现无特异性是造成本组延误诊治的主要原因。

2)医技检查:CTPA是诊断肺栓塞的有效检查之一。CTPA联合D-二聚体检测对急性肺栓塞的诊断具有重要价值[14]。心电图及心脏超声在急性肺栓塞诊断及危险分层中也同样具有重要的诊断意义[15]。余芳芳等[16]研究发现COPD患者入院时血清白细胞介素-38(IL-38)低表达,而这种低表达可能提示患者治疗后肺栓塞发生风险,早期检测血清IL-38,可能对预测患者肺栓塞发生风险有重要价值,可用于指导早期的防治。本组6例均出现D-二聚体升高,心电图无典型肺栓塞改变,最终皆经CTPA检查确诊急性肺血栓栓塞症。本组6例中例1、例2、例3、例4均提示双肺多发肺栓塞,例5和例6提示右上叶后段肺栓塞。提示COPD合并急性肺血栓栓塞症患者肺栓塞部位以多肺叶、多部位为主。此类患者心脏超声检查均无右室功能异常。

2.3 治疗

COPD合并急性肺血栓栓塞症患者的治疗主要为吸氧支持、营养支持、COPD吸入药物[1-2]、抗凝[17]和必要时溶栓[18]等方案。本组6例COPD合并急性肺血栓栓塞症均经CTPA检查确诊急性肺血栓栓塞症,皆接受抗凝治疗,无出血情况发生,病情好转后出院。

2.4 漏诊原因分析

COPD合并急性肺血栓栓塞症漏诊可能与下列两大层面因素有关。1)接诊医生诊治层面:a.对COPD合并急性肺血栓栓塞症诊治经验不足,警惕性低,且COPD合并急性肺血栓栓塞症大多发病隐匿,临床症状不典型,与COPD急性加重期具有非常相似的症状和体征,临床上难以与COPD症状的急性加重相区分,容易诊断为单纯COPD急性加重期。本组6例入院时均被诊断为COPD急性加重期,需提高警惕。b.对于纤维蛋白(原)降解产物、D-二聚体异常升高,未及时进行原因分析,仅仅归结为高龄、高凝状态,且对于COPD高危人群亦未进一步进行危险分层。本组6例入院时均存在纤维蛋白(原)降解产物和D-二聚体升高,其中例1入院时纤维蛋白(原)降解产物21.92 μg/mL,D-二聚体12 852 ng/mL,确诊急性肺血栓栓塞症后给予抗凝治疗凝血指标明显下降。c.接诊时患者病情已经延误,难以准确判断患者病情。d.受医院医疗条件影响,诊断手段缺乏。2)患者及患者家属层面:a.缺乏对疾病认识。b.把现有症状归结为高龄、活动少、各器官功能下降。c.超高龄患者家属考虑患者年龄大,基础疾病多,肾功能差,不能耐受CTPA,不愿意接受CTPA检查带来的风险,同时不接受抗凝及溶栓治疗引发出血的风险,这也是造成本组延迟检查及诊断的重要原因。本组6例年龄均>72岁,最大年龄85岁,肺栓塞均存在延迟诊断,皆接受抗凝治疗,抗凝治疗后无出血情况。

2.5 防范漏诊措施

1)当COPD患者出现凝血指标显著异常时,需及时进行危险因素分析及危险分层,尤其是对肺功能差且反复发生急性加重的COPD患者更应警惕合并急性肺血栓栓塞症的可能。2)如果COPD患者在经过正规治疗后胸闷和气喘等症状持续不能缓解、PO2和PCO2低、双下肢周径不等≥1 cm、突发晕厥、出现深静脉血栓应考虑合并肺栓塞可能,需进一步进行CTPA或其他指标检测。3)如果长期吸烟的COPD患者同时合并多种基础疾病,如糖尿病、冠心病、心房颤动、高血压病等,且突然出现胸部疼痛、胸闷、血压下降、晕厥、嗜睡、休克等情况也应注意进一步检查排除急性肺血栓栓塞症。4)对怀疑有肺栓塞的患者应及时进行动脉血气分析、血D-二聚体、胸部CT、心脏超声、双下肢静脉血管彩色多普勒超声及CTPA检查等,以减少或避免漏诊。5)当高龄COPD患者出现低PO2血症和低PCO2血症等表现时,即使Wells低评分,仍需警惕急性肺血栓栓塞症的可能。6)高龄COPD患者心电图动态复查非常关键,需要仔细观察心电图动态、细微变化,密切结合临床表现及其他实验室指标进行分析诊断,避免漏诊。7)住院前或住院后的多学科会诊有利于肺栓塞疾病的筛查。8)应用Caprini血栓风险评估量表对COPD患者进行分级,对于不同风险级别的患者采取不同血栓防范措施,有利于减少或避免急性肺血栓栓塞症漏诊发生。

总之,COPD合并急性肺血栓栓塞症发病率并不低,且肺栓塞是COPD患者预后不良的独立危险因素。临床医师一定要警惕COPD急性加重期发生肺栓塞的可能性。但是值得注意的是,由于COPD急性加重期与肺栓塞临床症状非常相似,给临床诊治带来了困难,导致COPD合并急性肺血栓栓塞症漏诊率较高,需要临床医师仔细评估患者病情并进行分层处置,以降低漏诊率和致残率、病死率。