呼吸康复在支气管哮喘患儿中的应用研究进展

盛俊霞 林燕敏 郎建伟

儿童支气管哮喘是一种慢性气道变态反应性炎症，主要表现为气道高反应性、气流受限和肺功能降低，气道炎症和气道重塑是其主要病理特征。据统计，目前全世界有3 亿多例儿童患有哮喘，全球6～7 岁儿童哮喘患病率高达10%[1]。目前治疗支气管哮喘患儿的方法除了药物治疗改善气道炎症反应外，更重要的是非药物治疗。美国胸科协会和欧洲呼吸协会就慢性呼吸道疾病提出了肺康复的理念[2]，呼吸康复是肺康复的重要环节，也是支气管哮喘患儿重要的非药物治疗手段。但目前呼吸康复还未在支气管哮喘患儿中广泛应用。因此，本文就呼吸康复在支气管哮喘患儿中应用的研究进展作一综述，以期了解呼吸康复开展过程中的阻碍因素及不足，为后续的推广实施提供参考。

1 呼吸康复的形式

1.1 呼吸训练 在非药物治疗手段中，呼吸训练是最常见的综合治疗类型。呼吸功能障碍可导致患儿出现隐性过度换气，从而诱发低碳酸血症，引起支气管收缩，这是呼吸训练的生理学基础[3]。因此，如果要减少支气管收缩，控制呼吸频率和模式极其重要。2021年全球哮喘倡议指出：呼吸训练在控制哮喘症状、应对情绪压力和改善哮喘患儿生活质量等方面具有高水平效率的证据[4]。目前，各种形式的呼吸训练包括自主呼吸功能训练、仪器辅助呼吸训练、瑜伽等，均能起到控制过度换气、减少急性发作次数、减少缓解药物使用、改善肺功能等作用。

1.1.1 自主呼吸功能训练 自主呼吸训练主要包括腹式呼吸、缩唇呼吸、Buteyko 呼吸等。（1）腹式呼吸：嘱患儿放松，指导其用鼻吸气的同时鼓腹，用嘴呼气的同时缩腹，吸呼比1∶2。（2）缩唇呼吸：嘱患儿放松，指导其用鼻吸气，缩唇呼气，呼气时将嘴保持吹口哨状，吸呼比为1∶2。（3）Buteyko 呼吸：依靠横膈膜进行呼吸，其核心为减少呼吸（又称“缓慢呼吸”）和保持呼吸（又称“延长暂停”），以最大程度地减少过度换气[5]。研究证实，患儿进行Buteyko 呼吸训练后，血液中导致支气管痉挛和分泌物堆积的二氧化碳浓度升高，进而过度换气症状减轻，哮喘控制测试评分提高[6]。呼吸功能训练能有效改善患儿肺部通气量，排出肺部残余气体，减少耗氧量，改善患儿通气换气功能[7]。

1.1.2 仪器辅助呼吸训练 使用阈值压力负荷训练器，呼气档位由低到高为0～8，吸气档位由低到高为0～9。设置初始训练负荷值，具体训练档位根据患儿自身情况由低到高逐渐调整。要求患儿每次同时吸或呼起3 个小球，当3 个小球全部到达顶端时即可放松。这类呼吸训练器色彩鲜艳、外观形似玩具，能迅速吸引患儿的注意力，提高其治疗依从性，适用于年龄较小、自控力差而不愿配合的哮喘患儿。杨姝晖等[8]研究指出，使用阈值压力负荷训练器能充分调动患儿的训练积极性，改善哮喘控制水平。

1.1.3 瑜伽 在北美和欧洲国家，瑜伽通常与身体联系在一起，其中体式、呼吸技巧和冥想等练习部分针对身体和心理练习的关注点不同[9]。瑜伽练习主要通过体式和呼吸技巧进行呼吸调节。研究表明，瑜伽训练能有效改善患儿的呼吸功能[10]。Sangeethalaxmi 等[11]新创了一套30 min 瑜伽呼吸/放松练习方法，嘱患儿站立或坐在椅子上进行练习，由于这套方法练习时间短且动作简单、轻松，患儿的依从性较高。可见，瑜伽练习模块的设计十分关键，在一定程度上影响患儿的参与度。

1.2 运动疗法 根据全球哮喘倡议，哮喘患儿应像健康同龄人一样参加体育锻炼，这是哮喘患儿非药物治疗的重要组成部分[4]。长期缺乏运动导致体力活动减少是影响哮喘患儿治疗效果和生活质量的重要因素[12]。近年来研究表明，科学合理的运动康复有助于哮喘患儿的疾病控制，进而改善运动能力和生活质量[13]。运动康复通过增加呼吸频率和深度锻炼呼吸肌，进而改善呼吸功能[14]。Mancuso 等[15]对纽约256 例平时生活中进行运动训练的哮喘患者进行纵向哮喘状态评估，结果显示随着运动周期的增加，哮喘患者生活质量得到显著改善。因此，养成规律的运动习惯是降低和控制哮喘发病率、提高生活质量的科学方法。

1.2.1 有氧运动 有氧运动主要包括游泳、慢跑、球类运动、跳绳等。在哮喘小鼠模型中，有氧运动可增加糖皮质激素受体和抗炎细胞因子分泌，降低炎症介质的表达并恢复气道重塑[16]。有规律的有氧运动能帮助气道重塑，从而改善哮喘患儿的肺通气功能。同时，游泳、慢跑等有氧运动可以提高机体的运动耐力，增强呼吸肌力量，促进肺内气体交换，有效提高肺通气率。相比于其他形式的有氧运动，患儿在游泳过程中诱发支气管收缩的次数较少[17]，耐受性好[18]，进而有利于改善肺功能，促进心肺健康。高强度间歇训练也是有氧运动的一种模式，被认为是一种时间成本低且效率高的锻炼方法，儿童耐受良好[19]，可以显著改善心肺健康。

1.2.2 无氧运动 无氧运动主要包括爬楼梯、蹬车训练、扩胸锻炼、阻力带练习等，其中无氧间歇蹬车训练是最为常见的无氧运动训练方式，一般持续8 周。间歇无氧运动是指在训练中通过短时高强度运动和休息交替以提高机体无氧酵解的一种训练模式[20]。通过让哮喘患儿以运动负荷实验最终测定的摄氧量（通常为70%～90%）为基础设定的蹬车功率蹬车，保证患儿运动过程中心率保持在最大心率的60%～65%，以刺激骨骼肌的生长、肌肉数量增加，增强患儿运动能力。同时间歇无氧运动可增强机体新陈代谢，促进患儿血液循环，增强免疫力，降低患儿炎症反应[21]。

2 呼吸康复的时机与场所

目前呼吸康复大多选择在哮喘康复期开展，即在患儿病情处于相对稳定状态，但仍为哮喘部分控制或控制不理想的情况下进行。陈美玲等[22]基于时机理论将哮喘分为发生及诊断期、稳定期、出院准备期、调整期、适应期等5 个时期，根据时期循序渐进地给予肺康复训练，相比于常规的肺康复方案，患儿的依从性更高，肺功能改善效果更好。在病情稳定期可以进行呼吸训练，出院后可以适当增加运动康复训练，最终实现呼吸康复。根据哮喘患儿处于不同疾病分期，开展呼吸康复的场所也由医院过渡至家庭、社区和学校。

3 呼吸康复的监测与评价

3.1 安全性监测 运动引起的呼吸道症状是由于运动导致的气道狭窄，包括运动性哮喘（exercise-induced asthma，EIA）和运动性气道收缩。EIA 主要是指支气管哮喘患儿运动后出现的支气管收缩，通常表现为剧烈运动后出现咳嗽、气喘、呼吸困难、胸闷等临床症状，伴有瞬时的气道阻力增加和气道高反应性[23]。指南推荐，在运动前5～10 min 吸入速效β2 受体激动剂可以减少运动期间诱发的支气管收缩[24]。同时，在运动训练前先进行一定的呼吸训练可以帮助改善患儿的肺通气状态，降低EIA 发生率。在运动期间，家长需要加强观察，如发现患儿出现咳嗽、气喘等临床症状，应及时停止运动，必要时送医就诊。

3.2 效果评价 肺功能、哮喘患儿运动能力、哮喘患儿生活质量和哮喘控制测试是呼吸康复训练的主要评价指标。这些评价指标需要通过量表、仪器或一些测试辅助完成，通常是医护人员衡量哮喘患儿病情的主要指标。哮喘患儿的呼吸康复除了住院期间的康复训练外，更重要且更长期的是出院后的康复训练。对于患儿家长来说，这些评价指标不易获得和掌握，不适用于在日常生活中进行评估。哮喘日记是记录患儿康复锻炼时的环境（天气、温度、湿度）、具体锻炼内容（种类、频率、时间、过程及感受）、锻炼期间的病情状况（是否出现咳喘、时间及频率等）、用药情况（药物种类、次数）、早晚最大呼气流量（peak expiratory flow，PEF）等。通过哮喘日记，家长可以更加清晰地了解患儿病情变化及呼吸康复情况，医护人员也可以有针对性地调整康复方案。张小咏等[25]研究表明，哮喘日记可以加强哮喘患儿病情的管理，提高PEF 和生活质量。可见，哮喘日记是哮喘儿童居家管理的重要方法，也是保证呼吸康复训练持续性和有效性的评价关键[26]。

4 呼吸康复的阻碍因素

4.1 运动场所有限 Brynjulfsen 等[27]对哮喘患儿体育锻炼的动机及原因展开调查，结果显示当哮喘患儿接触花粉或冷空气时，哮喘症状加重，这会减弱其体育锻炼的动机。此外，社区体育锻炼设施和场所并非专为哮喘患儿所设计。因此，为哮喘患儿营造一个安全、舒适的运动环境至关重要。笔者建议哮喘患儿选择室内、湿润的环境进行运动康复，尽可能减少暴露于寒冷环境。

4.2 家长、老师及患儿对运动的错误认知和消极态度 据报道，哮喘严重程度、对哮喘症状的恐惧等与运动的认知局限性相关[28-29]。Westergren 等[30]研究表明，老师和家长缺乏哮喘相关知识也可能影响儿童运动。家长出于本能的保护意识，可能会阻止患儿进行相应的康复运动，以免诱发支气管痉挛[31]。Brynjulfsen等[27]研究表明，当患儿表示需要休息时未被许可或被要求完成与健康儿童等量等强度的体育锻炼时，他们对于运动的动力会大大降低。亦有哮喘患儿因担心病情而选择不参与或少参与体育活动，而老师对于他们病情的认知及态度对其产生了关键的影响。与健康儿童相比，哮喘患儿的体力活动和身体状况有所下降，可能与家长和老师过度保护有关。笔者认为家长、老师及患儿应纠正对运动的错误认知，根据患儿自身条件适当进行体育锻炼。

4.3 低龄哮喘患儿的配合度及依从性较低 低龄哮喘患儿年龄小、理解配合度不佳等是影响呼吸康复训练成功开展的重要因素[32]。在呼吸康复训练中，自主呼吸训练对理解能力及身体控制要求较高，低龄患儿较易出现不配合或理解偏差的情况。同伴教育是指将拥有同样健康问题或有相似知识背景的人组织起来，共同商讨、学习、解决同种健康问题的模式。谭艳平等[33]通过同龄同病示范教育活动，激发了哮喘患儿的学习兴趣，教育者与被教育者之间可以用适合其年龄层的沟通方式进行交流，沟通效果较好[34]。因此，对低龄哮喘患儿进行呼吸康复训练指导时，可以邀请具有相同疾病经历的同年龄段病友进行互助活动，促进患儿接受新的知识技能。此外，还可以借助一些色彩鲜艳的仪器来减轻患儿内心的抗拒感。

5 小结

呼吸康复在哮喘患儿的康复治疗中发挥着重要作用，是一种简单易行的非药物治疗手段。笔者建议医护人员应及时纠正家长、老师、患儿对康复锻炼的错误认知，打消疑虑；对于低龄哮喘患儿，可邀请病友示范教学，以提高患儿的学习兴趣；提倡书写哮喘日记，跟踪记录患儿病情变化，以提高治疗依从性。目前呼吸康复尚处于普适性阶段，未根据患儿年龄特征、病情严重程度给出个性化的呼吸康复方案，需要将来进一步研究明确。