下腔静脉滤器在髂股静脉血栓介入治疗中的应用价值研究

陈樱红 李晓阳 陆炜

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）在全球每年发生约1 000 万例，是继急性心肌梗死和脑卒中后的第3 位致死性血管性疾病[1]。VTE 主要包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），PE 是DVT 早期最严重的并发症，严重PE 的死亡率极高[2-3]。研究表明，髂股静脉DVT 引起中高危PE 的风险明显高于周围型DVT，而且更容易遗留严重的血栓形成后综合征（postthrombotic syndrome , PTS），影响患者生活质量甚至危及生命[4]。因此，对于髂股静脉DVT 患者，及时有效的治疗非常关键。目前我国指南推荐将导管接触溶栓（catheter directed thrombolytic，CDT）及经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）作为髂股静脉DVT 首选的治疗手段，其可以明显改善血栓患者下肢肿胀症状，同时也可以明显降低PTS 的发生率以及严重程度[5]。然而目前对于CDT 或PMT 治疗髂股静脉DVT 前是否置入下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）预防PE 尚存争议，有学者认为，在对髂股静脉DVT 患者行介入治疗过程中，术者的操作如导丝导管的进入、术中造影对血栓的影响、血栓崩解等都有可能造成血栓脱落，引发PE[6-7]。但对于术中及术后血栓脱落发生的比例以及危险因素尚不清楚，相关文献报道也少。本文对IVCF 在髂股静脉DVT 介入治疗中的应用价值研究综述如下。

1 影响血栓脱落导致PE 的因素

关于影响DVT 患者血栓脱落导致PE 的危险因素一直是国内外学者的研究热点。目前认为合并呼吸系统疾病和右下肢DVT 是影响症状性PE 发生的危险因素，其中髂股静脉DVT 患者更容易发生PE[8]。而对于合并髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）的DVT 患者是否存在血栓脱落导致PE的风险仍存在争议。有的学者认为，髂总静脉因受压迫致狭窄或闭塞形成一天然屏障，血栓脱落时造成PE的风险将进一步降低[9]。但也有学者提出相反的观点，Cockett 等[10]研究发现合并IVCS 的患者发生症状性PE 的概率高达25%。李文东等[8]在对759 例合并IVCS的DVT 患者的回顾性分析中发现有42 例（约5.5%）发生了症状性PE，据此认为合并有IVCS 的DVT 患者仍存在PE 的风险。而使用不同溶栓药物治疗是否会对血栓脱落造成不同影响目前尚无文献依据。另外，介入治疗中术者的操作如导丝导管的进入、术中造影对血栓的影响、血栓崩解等都有可能造成血栓脱落，关于CDT 与PMT 的文献更多集中于对两种治疗方式临床疗效的比较，鲜有文献研究其术中血栓脱落的不同，仅有少数学者认为使用AngioJet 吸栓是导致血栓迁移的因素之一，并且推断PMT 治疗也许比CDT 更易发生血栓脱落[11]。

2 国内外指南关于滤器置入适应证的差异

国内外不同的实践指南中，关于IVCF 放置的适应证存在差异。目前公认的IVCF 置入适应证是有肺栓塞、下腔静脉血栓或髂股静脉血栓的患者，合并下列情况中的一种：抗凝绝对禁忌证、抗凝并发症或抗凝失败、无法维持足够的抗凝或尽管进行了足够的抗凝仍有进展性VTE 的[12-18]。国内《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2 版）》对滤器置入适应证进行了一定程度上的扩展，但这些滤器置入的适应证通常不是由大量的临床研究证据确定的，关于IVCF有效性和安全性的医学文献总体质量不高。国内外指南在置入IVCF 相对适应证上分歧较大，对于髂股静脉血栓，国外指南尚未给出明确的放置ICVF 建议，而我国2017 年的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[4]中建议对于髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓者可以考虑置入IVCF。但我国的专家共识和指南中推荐滤器置入的参考文献中的高级别循证医学依据较少，仍需大量多中心的随机试验来验证IVCF的价值。

国内外研究中有关滤器在介入治疗髂股静脉血栓中的应用价值的研究报道较少，由于缺少高质量证据，因此指南中确定的相关适应证也较少。美国血管外科学会的指南建议对接受介入治疗的患者考虑放置可回收滤器[19]。然而，美国介入放射学会发布的质量改进指南倾向于更加谨慎的做法，不建议在CDT 治疗髂股静脉血栓前常规使用IVCF，而可以考虑对于行PMT 治疗的患者以及下腔静脉存在血栓或心肺储备明显受限的患者使用IVCF[18]。我国指南中对于介入治疗髂股静脉DVT 患者时放置IVCF 的指征相对更加明确，在2017 年发布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》中建议急性DVT，拟行CDT、PMT 或手术取栓等血栓清除术者考虑置入IVCF[12]。在最新的2020 年《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2 版）》中进一步明确了IVCF 置入的适应证，将急性下肢DVT，欲行CDT 和PMT 者作为绝对适应证[20]。

综上所述，国内关于IVCF 置入的建议较国外指南中更为激进，放宽适应证的主要原因之一是国内医疗环境与国外有所不同，医师更担心血栓脱落导致PE的风险，这同时也是随机试验很难实现的原因之一。但超适应证地使用IVCF 并不能精准解决关键问题，相继而来的并发症同时也在对患者的生活质量及生命安全造成影响，因此如何平衡IVCF 置入的适应证与并发症也成为了血管外科急需解决的难题之一，滤器置入的适应证还有待规范完善，这需要更多可靠的循证医学证据支持。

3 滤器在介入治疗髂股静脉血栓中的应用价值研究现状

对于髂股静脉血栓患者行介入治疗是否常规置入IVCF 预防PE，一直是血管外科极具争议的话题之一。FILTER-PEVI 试验试图解决这一问题，141 例接受CDT 治疗的DVT 患者被随机分为接受或不接受滤器植入，结果显示介入治疗期间植入IVCF 可将症状性医源性PE 的风险降低8 倍[21]。另一项研究发现，在接受CDT 治疗的急性PE 患者中，使用IVCF 可以降低住院死亡率[22]。此外，由于清除血栓的工作原理不同，有学者认为CDT 与PMT 相比，发生血栓脱落引起的PE风险也不同。朱军等[23]观察了50 例通过PMT（24 例）和CDT（26 例）治疗的髂股静脉DVT 患者，研究显示PMT 与CDT 治疗急性DVT 均有显著疗效，但PMT 组滤器置入率（46%）明显低于CDT 组（100%），作者认为PMT 较CDT 减少了IVCF 的置入。但该研究并未说明IVCF 的置入标准以及滤器内血栓捕获情况，且病例数较少，并不能说明PMT 术中血栓脱落风险小于CDT。可见，IVCF 可有效降低PE 的发生率，但值得怀疑的是，IVCF 捕获的血栓是否都可能引起症状性甚至致命性PE 呢？目前公认的是血栓脱落的大小与发生PE 严重程度直接相关。IVCF 能拦截＞4 mm 的栓子，而可以造成PE 的最小分支阻塞的血栓直径约为6 mm[24]。理论上＜4 mm 的血栓脱落并不能导致症状性PE，但当大量直径＜4 mm 的栓子同时或多次脱落，或来自滤器近端的血栓脱落，以及来自肺动脉内的血栓聚集等即可能引发PE 发生。值得注意的是，关于在CDT 治疗髂股静脉DVT 之前预防性放置IVCF 的作用有相当大的争论。不同研究报道的CDT 治疗髂股静脉DVT患者后发生PE 的发生率差异很大[25-26]。鉴于几乎没有可靠数据反映血管腔内治疗DVT 过程中发生PE 的风险，而且滤器的放置通常与PE 发病率相关性不高，反而增加了成本，因此部分学者认为在CDT 治疗时不应常规放置IVCF，而接受PMT 治疗的患者通常被认为有更高的PE 风险，在PMT 治疗时权衡滤器的益处与潜在风险后再考虑放置滤器，选择性放置IVCF 比常规放置IVCF 是更加合理谨慎的做法[19]。

目前大多数研究多以滤器捕获血栓的临床结果来评估滤器的价值，只有少数研究通过观察造影中血栓的情况来评估危险性。Kwon 等[25]在106 例髂股静脉DVT 患者治疗中常规置入IVCF，介入治疗术后即刻复查下腔静脉造影观察滤器内血栓情况，并根据血栓最大横径与下腔静脉直径的比值将血栓分为两级（Ⅰ级≤50%，Ⅱ级＞50%），43%的（46/106）患者在术后造影中发现IVCF 中有血栓捕获，26.1%的（12/46）血栓为Ⅰ级，73.9%的（34/46）血栓为Ⅱ级。研究表明对行导管抽吸介入手术时置入IVCF 是有必要的。Avgerinos等[27]对80 例接受介入治疗的髂股静脉DVT 患者进行研究，41 例置入IVCF，39 例未置入，同样通过造影观察滤器捕获血栓情况。根据血栓最大直径与滤器直径的比值将血栓分为小（≤1/3）血栓和大（＞1/3）血栓，最终有9 例患者滤器捕获血栓，其中2 例患者滤器中捕获了较大血栓。笔者认为以上两项研究中用一个维度的下腔静脉造影来评估测量滤器中血栓大小的方式存在一定的局限性，若能使用增强CT 从多个维度观察血栓面积及大小，则评估结果可能更加准确，对于IVCF 在介入治疗髂股静脉血栓中的应用价值研究可提供更精确的证据支持。

相反，也有不少研究结果表明，并非所有介入治疗的髂股静脉DVT 患者都有放置IVCF 的必要。Protack 等[28]观察了69 例接受不同介入治疗的患者，CDT（27 例）、PMT（12 例）和CDT 加PMT（30 例），使用或不使用IVCF 的患者围术期均未出现症状性PE。Zhu等[11]在62 例合并髂静脉压迫的髂股静脉DVT 患者行介入治疗中，均未放置IVCF，所有患者均未发生症状性PE，研究认为对于髂静脉压迫的髂股静脉DVT 的患者，不放置IVCF 行介入治疗似乎是安全有效的，这可能得益于髂静脉压迫这一解剖特点形成的天然屏障。一项国外观察性研究表明，尽管IVCF 在CDT 治疗DVT 患者中经常使用，但它并没有降低住院死亡率，反而增加了费用和住院时间[5]。其他小规模的研究也有类似的报道，在接受介入治疗的患者中，IVCF捕获的无症状栓子的比例相似[27,29]。

因不同研究采用的研究方法不同，对于髂股静脉血栓患者行介入治疗是否常规置入IVCF 预防PE 仍存争议。血栓脱落的大小与发生PE 严重程度直接相关，但目前很少研究能够准确测量评估介入治疗中血栓脱落的大小及比例情况，以及引起术中血栓脱落的危险因素尚不清楚。因此笔者认为有必要进一步研究介入治疗过程中血栓脱落的情况以及危险因素，从而探讨IVCF 在介入治疗髂股静脉DVT 中预防血栓脱落导致PE 的应用价值。

4 小结与展望

不可否认的是，IVCF 在腔内治疗髂股静脉DVT 中可有效降低PE 风险及其相关的死亡风险，随着技术的发展和滤器制作工艺的改进，IVCF 的安全性和有效性也在稳步提高。尽管如此，它们也不是没有风险的，鉴于滤器可能带来的经济负担以及潜在并发症，笔者认为滤器的置入需个体化，临床医生不能一味地预防性放置IVCF，在实践中应严格把握滤器放置的适应证，减少不必要的滤器置入，减少患者经济及身体负担。未来的IVCF 应往可吸收的方向发展，可吸收IVCF 仍在试验中，理想状态是在急性指征过后可在体内自行吸收[30-31]。对于滤器置入指征普遍的共识是，对于有急性PE 和（或）近端DVT 的患者，以及无法抗凝或必须过早中断抗凝的患者，应考虑使用IVCF[13]。但对于IVCF 在介入治疗髂股静脉DVT 中应用价值的研究至今仍存在一定的局限性，缺乏大型多中心的随机临床试验。针对滤器绝对适应证的患者，IVCF 的应用争议较少，但对于介入治疗髂股静脉DVT 是否有必要行滤器置入仍需高级别的证据来支持。我们有必要进一步研究介入治疗髂股静脉DVT 中发生血栓脱落的比例，探讨术中发生血栓脱落的高危DVT 患者，为临床此类患者IVCF 的置入与否提供依据。缺乏高质量的证据限制了指南及专家共识中建议的力度，这种证据的缺乏应该成为未来临床试验和前瞻性研究的驱动力。