复盘教学法在内科住培医生思政教育中的应用

张永哲 何平 吴私 赵自霞 白瑜 田密 云杨 张蓓茹

住院医师规范化培训（简称住培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，培训目的侧重于提高学生的临床思维能力、训练学生的临床技能以及提升学生的思想道德修养。住院医师的培养关系到我国未来医疗服务质量，是提升医学生毕业后培训的重要举措[1]。我国的住培制度已经开展了10余年，在实践中摸索出了一些经验的同时也存在一些亟待解决的问题，如何在住培期间开展有针对性思政教育就是其中之一[2-3]。在当前在医疗形势下，住培医师所面临的压力与挑战较大，坚定正确的思想道德品质是其未来胜任医生岗位不可或缺的重要素质[4-6]。在“新医科”时代背景下，针对住培医生的教育应摒弃传统灌输式教学法，积极学习和采用新型先进的教学手段，努力追求高效且卓越的教学成果[7]。基于医学模拟教学开展的“复盘教学”是针对住培生的先进教学法[8]。教师在复盘过程中，将道德、伦理、卫生经济学等多个思政方面的内容融入其中，与学生共同探讨和反思，可以使思政内容更加有效且生动地融入病例的讲解之中。本研究在多年来的教学实践这中以教学改革精神为动力，以培养新世纪人才为契机，开展了融入思政教育的复盘教学法，并在此总结了教学经验与教学届同仁分享。

1 开展针对住培学员思政课程建设的背景及意义

如何在医学生的培养全过程中有效地开展思政课程建设，已成为学界讨论的热点话题之一。教育部在2020年颁发的《高等学校课程思政建设指导纲要》提出，思政课程建设要在实施在高等教育的所有学科中，要加强对教师思政教学能力的培养以及学科思政教学模式的建设[9]。作为新时代医生培养的重要阶段，住院医师规范化培训肩负着培养德才兼备的医学人才的重要使命，这一时期的医学思政教育尤为关键[10]。住培阶段是衔接一个医学生成长为临床医生的关键时期，这一时期对于学生的思政教育至关重要[11]。然而住培阶段的学生群体具有其特殊属性，让住培教育过程中的思政教学面临甚多困难[12]。第一，住院医师规范化培训衔接了医学生在学校接受的理论教育与临床实践教育，这一时期学生已经完成了医学基础课程的学习，对于医学知识已经有了基本认识，但是并没有太多实际工作的经验，对于医学工作的本质还相对茫然[13]。第二，这些学生沟通和实践操作能力较弱，难以将理论内容有效地应用到临床情境中。第三，医学生思想觉悟相对简单，对医生的岗位职责和道德要求不够明确，但是当前在医疗形势下，住培医师所面临的压力与挑战都比较大，坚定正确的思想道德品质至关重要。第四，住培医师在进入住院医师规范化培训前，医学思政教育通常与临床实际脱节，这为此阶段医学思政教育带来困难[14]。鉴于上述特点，住培阶段的思政教育不应仅仅是对本科阶段思政教育的简单重复，而应当在理念和内容上进行深入的升级与突破。此外，住培阶段学生所面临的学习任务繁重和工作压力巨大，这无疑为医学思政教育带来了前所未有的挑战。

除了学生群体特殊，现阶段临床医生规范化培训基地的思政课程建设也不够完善，推行针对住培医生的思政课程建设任重而道远，高校需要提高重视程度，加强对指导教师的培训和督促，结合应用先进的教学手段，提出具有针对性的教学策略，设置合理的教学内容和教学方式才能取得更好的效果[15-16]。在尝试了多种教学方法后，复盘教学模式表现出来很大的优势，并在本住培基地顺利开展，取得了较好的教学效果。

2 复盘在医学教育中的应用

“复盘”这一概念最早涉及军事、航空航天、心理学等多个领域。在20世纪80年代后期，美国斯坦福大学麻醉系教授首先尝试将这一理念和方法应用到麻醉模拟教学之中[17]。目前复盘教学在国内的译名尚未统一，有的称为“复盘”，有的称为“任务报告”或“反馈讨论”等[17-18]。国际医学模拟学会网络版词典将复盘教学定义为模拟教学活动中正式地进行反思讨论的互动过程，具体是指在医学模拟训练结束后，对模拟训练过程进行回顾，对参与者进行教学反馈，发现参与者表现与预期目标之间的差距，探讨改进方法进而提高参与者的临床岗位胜任力[19-20]。在模拟后的复盘教学中，教师指出学生不足之处并尝试协助学员在思维层面认识到发生事件的根本原因，从而改善其知识与技能的不足之处[21]，学生能够长期保存通过交流讨论习得的知识和技能，满足临床合格医师培养的要求[22-23]。

鉴于复盘教学的特点及其针对临床实习阶段教学的先进性，复盘教学法在开展住院医师的课程教学中具备理论和实际可行性。中国医科大学附属盛京医院内科住培基地在针对轮转的住培生的教学过程中，改革传统授课模式，形成了基于复盘教学的方式的思政教学体系，在住培有限的轮转时间内，融合了“思政教育”“人文教育”“专业能力培养”，取得了良好的效果。笔者希望通过总结相关经验，致力于探索复盘教学手段在思政教育与专业能力培养中的有机结合模式。

3 运用复盘教学法开展针对内科住培学员的课程思政建设

长期以来，住培学员在指导教师的悉心指导下进行临床实习，期间指导教师会详细讲解学员实习过程中遇到的病例，并给予针对性的指导和评价。每个科室的实习时间平均为2～3个月。这样的教学安排虽然清晰、简单，但针对临床过程所涉及的思政内容的讲授式教学，更多的依靠于学生自身的悟性和学习能力，教学效果可能不理想。新时期学生与指导教师之间通常存在年龄代沟，对于涉及思政问题的体会和理解可能存在差异，传统的灌输式的讲解有可能难以被学生接受。随着教学环境、条件以及学生特点的不断变化，本研究在教学实践中深刻认识到传统教学模式的痛点问题，开展了一系列以复盘教学为核心的思政教学课程改革。以内科住培教学为例，现将相关改革概述如下。

3.1 开展针对住培指导教师的思政课程内容专项培训

目前，住培指导教师身兼教学与医疗双重职责，有时在教学过程中过于注重住培生的专业知识和临床技能培养，却忽视了其医学思政素质。针对这一现状，高校应首先加强宣传教育和培训，引导带教老师不仅注重自身的思想道德修养，还要重视教学中的思政医学教育。其次，应设置专门的思政教学培训课程，指导教师深入解读医学思政教学的内涵，并探讨如何将课程思政有效融入临床教学。此外，还应设立讨论环节，以促进教师们共同探讨如何更好地实施医学课程思政。最后，还需建立对教师思政教学能力的考核机制，这一机制应综合带教老师的思政素质测评、教师自评以及学生反馈等多种方式，以确保思政教育的有效实施。

3.2 典型病案库的建立

内科疾病有发病隐匿，治疗时间长，病情迁延不愈，整体预后较差的特点，故对内科医生的沟通能力、共情能力等方面有很高的要求。根据内科临床教学的特点，教师应该设置内科课程思政的课题纲要和病例库。课程思政的切入点应该包括如何识别疾病特征正确诊断、针对不同疾病应该如何进行病情交代及医患沟通、针对不同的患者群体应该如何综合考虑选择合适的治疗方案。例如，同样表现为肾损伤，医生若不能细致地采集病史，做出错误的诊断就有可能给患者带来极大的经济和身心负担。对于不同家庭背景、不同教育背景和不同生活习惯的终末期肾脏病患者，医生需要综合考虑患者的情况，选择最适合的肾脏替代治疗方式，以追求患者全方位的最佳生存状态。病例库不仅要内容丰富，还需涵盖日常临床的各种场景，包括接诊、查房、病情交代、出院指导等。通过模拟这些日常工作场景，能更贴近真实情况地将思政内容融入其中，同时避免模拟教学过程中偏离实际的弊端。教师通过讲解具体病例，可以加深学生对于医生责任感的实际体会。思政教学病例库有利于思政教学覆盖面更加完整和规范。

3.3 “标准化病人”的培训

鉴于助教对内科疾病特点、患者症状及心态的深入了解，本课题组决定选用助教来担任“标准化病人”的角色。首先，先让助教熟悉和学习纳入了思政教育的病例库，熟悉所要分析的病例临床特点及辅助检查，结合设计的临床情景，完成“标准化病人”的准备。助教需要充分理解和熟悉病例内容，将思政、道德及伦理等要素融入其中。此外，在实际教学中，助教需要保持稳定性，对不同住培学生尽量展现一致的标准化表现。

3.4 住培教师的准备

首先住培教师进行复盘教学相关内容的培训，其次作为此次医学模拟教学的“实施者”应该熟悉病例内容及设计的临床情景，把握目前该疾病的研究进展以及热点和难点，结合前期培训的思政课程纲领及相关病例库，合理设计复盘教学讨论的核心内容、步骤及各个问题之间的衔接等。为了课程的实际开展做好充分准备，组织住培教师进行学习研讨，重点探讨融入了思政内容的复盘教学课程的要点与难点。

3.5 住培学员医学模拟教学的安排

住培学员均利用“标准化病人”进行临床实际情景的模拟，通过融入了思政内容的临床情境，对患者病史的收集和辅助检查，提出针对疾病的诊断，鉴别诊断和治疗意见。之后，在住培教师的指导下，学员进行复盘反馈展讨论。

3.6 学员的考核

教师首先使用医疗情景模拟深度讨论评估（debriefing assessment for simulation in healthcare，DASH）评估量表，评估在医疗领域复盘教学效果的工具讨论的质量。其次结合此次医学模拟教学中病例涉及的临床知识设置模拟教学考核表。制定临床病例考核表，根据学员在临床处理类似患者过程中所表现的临床知识掌握情况和分析能力给予评分。这些评分评价了教学效果，也及时反馈了教学过程中出现的问题，经教学组不断研讨考核结果和内容，及时纠正教学模式。

4 总结与展望

住院医师规范化培训阶段的思政教育旨在夯实学生的专业基础，增强他们的专业技能，因地制宜、因材施教，将马克思主义哲学的科学方法、中国共产党人精神谱系、科学的人生观、世界观和价值观、爱党爱国爱社会主义的理念有机融入临床课程中，有利于提升学生的专业能力、指引信仰、滋养精神，熏陶价值观，激励其不断前进[24-26]。教学界对住培教学中的思政元素挖掘尚不充分，对指导住培教学活动中如何培养医学生的专业能力亦未开展充分探讨[27]。就此问题，文章借鉴了国内外著名医学院校的医学史教学经验，这些经验的精髓在于指出了临床医学是一门具有实用性的学科，它能够指导学生思索医学发展历程中的经验与教训，更深入地理解医学与社会的复杂关系，以提高学生的批判性思维能力，进而提高全方面解决问题的能力[28]。

在医学生规范化培养阶段，虽然患者是思政教学的理想实习对象，但由于医学生数量不断增多，患者的维权意识日益增强，这在一定程度上限制了医学生从理论学习向临床实践的顺利过渡。特别是在处理一些敏感的思政问题时，真实的临床场景下，患者可能由于种种原因无法完全配合教学。在这样的背景下产生了更具人文关怀的医学模拟教学，即以健康人模仿患者的“标准化病人”教学，其属于模拟教学的范畴。医学模拟教学因其具有无风险、高度还原临床实际场景，同时具有简便、可操作性强等突出优势使其在国内医院教学中迅速普及，在有效建立医学生全面的临床思维能力方面起到了积极作用[29]。在临床实际应用过程中模拟教学的效果受到多个环节的影响，包括学习者的关注度，与其他教育手段的密切配合等，但其中反馈环节，即复盘。复盘教学是一种先进的教学法，通过设置基于病例的思政教学情境，纳入针对不同背景，不同疾病的患者，在交代病情，设置教学方案等方面融入了思政教学考虑的情景库，从模拟实际情况角度出发锻炼学生的综合能力[30]。复盘教学法能够高效地帮助学生接受和理解临床知识，提升临床技能，从而克服传统思政教育中的刻板缺陷。通过这种方法，学生能够充分思考并亲身参与解决临床问题中复杂多变的人文伦理情况。本住培基地自从开展上述教学模式以来，在实际中摸索经验，获得了较好的教学效果，未来也将把积极开展多种融入了思政教学的先进教学手段，并且期待与学界同仁分享与学习。