基于疾病修饰的大疱性类天疱疮治疗进展

吴 倩 姜福琼 游淑琼 王 媛 吴永卓

昆明医科大学第二附属医院皮肤科,云南昆明,650101

大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid,BP)是一种自身免疫性疾病,其发病机制主要与半桥粒蛋白BP180(XVII胶原蛋白)和BP230的自身抗体引起一系列的自身免疫反应有关[1]。由于人口老龄化、药物引起的病例增多和诊断能力的提升,BP发病率呈增长的趋势。BP患者常有多种合并症,包括神经系统疾病、恶性肿瘤和心血管疾病、焦虑和抑郁等[1,2]。目前,BP主要的治疗方法是糖皮质激素(以下简称为激素),并予四环素、烟酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和环磷酰胺等进行辅助治疗。然而,长期系统使用激素会引起多种不良反应,包括高血压、骨质疏松、白内障、胃肠道不适、代谢紊乱、体重增加和高血糖等,并且部分BP患者对传统治疗效果不佳[2]。

疾病修饰疗法(disease-modifying therapy,DMT)是通过医学干预达到改变疾病临床进展轨迹的治疗方法。疾病修饰疗法关注疾病的病理生理过程,围绕着通路、发病机制、靶标等环节,挖掘对疾病病程产生有益结果的治疗或干预。随着BP发病机制的研究不断深入,BP疾病修饰的研究亦不断丰富,一些新的治疗靶点及新型药物被发现。为了有效控制病情,减少不良反应的发生,提高患者生活质量,本文综述了目前基于BP疾病修饰的研究提出的具有治疗潜力的新靶点药物,为BP临床治疗提供更多的药物选择。

1 B细胞在BP疾病修饰中的作用及靶向B细胞疗法

在BP患者中发现了分泌自身抗体的B细胞,它们可能依赖趋化因子受体4(CXCR4)/CXC趋化因子配体12(CXCL12)轴转运到皮肤中,CXCL12激活C-Myc可促进B细胞分化为浆细胞并分泌自身抗体。另外BP患者中的B调节细胞功能可能受损。B调节细胞在BP患者的循环中增加,但表现出炎症性而非调节性表型,并分泌IFN-γ,IL-4和TNF-α而不是IL-10。并且血清B细胞活化因子(B-cell activating factor,BAFF),一种调节和刺激B细胞分化的蛋白质,其水平在BP患者中上调[1]。靶向B细胞的生物疗法目前是治疗各种免疫相关疾病的有效策略,因此,可通过耗竭B细胞、减少自身抗体的产生来治疗BP。

利妥昔单抗(Rituximab)是一种针对B细胞CD20的人-鼠嵌合单克隆抗体,欧洲皮肤病学和性病学会建议将其作为BP的三线治疗[3]。利妥昔单抗可通过抗体依赖性细胞毒性、抗体依赖性细胞吞噬作用、补体依赖性细胞毒性和直接触发细胞凋亡导致B细胞耗竭,还可防止B细胞分化为产生自身抗体的浆细胞,能通过抑制CD4+T细胞来调节T细胞功能,以及增加FOXP3+T调节细胞的数量和功能[4]。另外Nicolas等观察到利妥昔单抗治疗BP后的临床缓解与针对BP180的特异B细胞的细胞因子模式转变为抗炎细胞因子和B细胞受体基因重排有关[5]。多项回顾性研究显示,利妥昔单抗联合泼尼松龙治疗BP的完全缓解率显著高于单一使用泼尼松龙,在利妥昔单抗组中疾病复发率较低,并且减少了激素的使用量和不良反应,降低了患者的死亡率[6-8],抗 BP180 IgG自身抗体的滴度也随着利妥昔单抗治疗后的临床改善而降低[7,8]。研究发现在接受利妥昔单抗治疗的一系列BP患者中,CD19血清水平在基线、复发和疾病缓解之间存在显著差异,但CD19血清水平是否可以预测BP患者复发的风险尚未确定[9]。利妥昔单抗的治疗BP的方案主要采用类风湿性关节炎方案(输注利妥昔单抗1000 mg两次,每次间隔15天)或淋巴瘤方案(每周375 mg/m2,持续4周)[4,9]。Peng等[10]的系统评价提示在经利妥昔单抗治疗后,70.5%(n=86/122)的患者完全缓解,23.8%(n=29/122)的患者部分缓解,4.9%(n=6/122)的患者无缓解,0.8%(n=1/122)的患者病情恶化,平均缓解时间为5.7个月(1.0～13.0个月),20.5%(n=25/122)患者复发,70.5%(n=86/122)患者未复发。感染6.6%(n=8/122)是最常见的不良事件,这可能与利妥昔单抗清除B细胞有关。由于CD20不表达在长寿命的产生抗体的浆细胞上,一般B细胞耗竭只是暂时的,在B细胞恢复前BAFF峰值水平降低和记忆B细胞比例增加,并且利妥昔单抗不能清除分泌IgA的浆细胞,这些都可能是BP复发的原因[9,10]。此外,利妥昔单抗不应用于活动性感染和免疫功能受损的患者,在治疗顽固性BP时,可联用IVIg和利妥昔单抗,从而帮助患者重建免疫调节功能,减少不良事件的发生率并实现持久缓解[4,9,10]。

评估利妥昔单抗治疗BP的有效性和安全性的3期临床试验已经完成(NCT00525616),结果尚未发表。总体而言,现有数据表明利妥昔单抗治疗BP是相对有效和安全的,是中度至重度BP的一种有价值的治疗选择。

2 2型炎症和嗜酸性粒细胞在BP疾病修饰中的作用及应用

BP的发病机制与多种免疫细胞(包括Th2细胞和嗜酸性粒细胞)、自身抗体、蛋白酶以及多种细胞因子,如 IL-4、IL-5 和 IL-13等有关,它们都与2型炎症密切相关[2]。Th2细胞和嗜酸性粒细胞在BP疾病修饰中同样发挥作用,研究发现Th2细胞在BP发病中起双重作用,不仅可以通过 CD40-CD40L相互作用刺激B细胞增殖和自身抗体产生,也有助于嗜酸性粒细胞的募集和活化,嗜酸性粒细胞激活也可以通过旁分泌反馈回路刺激Th细胞极化和Th2细胞募集[11]。此外,嗜酸性粒细胞是BP病变中的主要浸润细胞,可分泌蛋白酶和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(Eosinophil cationic protein,ECP)和IL-31等细胞因子,通过引起表皮、真皮交界处的分离和驱动抗BP180IgE型抗体介导的水泡形成而促进BP发病,并引起皮肤瘙痒,其数量与病情严重程度呈正相关[11,12]。因此,针对2型炎症和嗜酸性粒细胞的炎症通路和环节进行干预,亦可对BP的临床疾病改善和疾病修饰起到积极的作用。

2.1 度普利尤单抗 度普利尤单抗是一种针对IL-4Rα的人单克隆抗体,可抑制 Th2 细胞因子IL-4和IL-13的信号传导,目前已获批准用于治疗特应性皮炎[13]。有学者报道度普利尤单抗在治疗难治性或高龄及多种合并症的BP患者时都表现出较好的疗效和安全性[14-16]。一项回顾性研究纳入接受了度普利尤单抗单独或与免疫抑制剂联合治疗的146例BP患者,治疗后2周内109例患者(74.7%)实现了疾病控制,4周内127例患者(87.0%)实现了疾病控制,52例患者(35.6%)达到完全缓解,随访64周后疾病完全缓解率为62.5%(5/8),累积复发率为30.9%,患者的BPDAI评分、NRS评分、血清抗BP180和抗BP230抗体、总IgE水平和嗜酸性粒细胞计数均快速且持续改善,最常见的不良事件是感染和嗜酸性粒细胞增多,但总体安全性良好,并且提示抗BP180抗体水平≥50 RU/mL的患者和女性患者可能反应更好[17]。现在用于BP治疗的度普利尤单抗剂量尚未确定,临床上大多使用特应性皮炎的推荐剂量,即首次600 mg,之后每两周给药300 mg,根据患者病情需要调整给药频率[17]。现计划在BP患者中进行度普利尤单抗的II/III期临床试验,以研究其有效性和安全性(NCT04206553),目前正在招聘。越来越多的证据表明度普利尤单抗治疗BP疗效较好,特别针对瘙痒顽固的患者,安全性相对较高。

2.2 美泊利单抗 美泊利单抗是一种单克隆抗IL-5抗体,可与IL-5结合并阻止其与嗜酸性粒细胞表面的受体相互作用。IL-5已被证实是嗜酸性粒细胞成熟、存活和募集的关键细胞因子,可以防止嗜酸性粒细胞凋亡,其水平与BP的严重程度一致[11]。美泊利单抗已在临床试验中用于治疗嗜酸性肉芽肿性多血管炎、嗜酸性粒细胞性哮喘和伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎,并已显示出有效性和安全性。一项II期临床试验调查了急性发作的BP患者口服激素分别加用美泊利单抗与安慰剂的疗效和安全性(NCT01705795),但结果显示美泊利单抗组未能显著减少复发的比例,并且疾病控制没有优于安慰剂组[18]。但有作者认为该试验结果令人失望的原因可能是试验的终点是美泊珠单抗治疗后无复发患者的比例,而不是糖皮质激素的减量[19]。

2.3 瑞思利珠单抗 瑞思利珠单抗是完全人源化的IgG4型抗体,是一种抗IL-5抗体。Rhyou等[19]报道了一例BP患者接受瑞思利珠单抗3.5 mg/kg皮下注射2次(间隔4周),联合使用甲泼尼龙2 mg/kg·d,逐渐减量至8 mg/d,患者的大疱性皮肤病变迅速改善,但停药瑞思利珠单抗后皮肤病变再次加重,故其疗效尚不确定。

2.4 柏替木单抗 柏替木单抗是一种靶向eotaxin-1的全人源单克隆抗体。eotaxin-1主要参与嗜酸性粒细胞的募集。一项针对柏替木单抗治疗BP的疗效和安全性的II期临床试验结果表明(NCT02226146),于0、2、4周使用柏替木单抗(30 mg/kg)治疗后,患者疾病的严重程度降低了81%,并且该药耐受性良好,未见明显不良事件[11]。

2.5 贝那利珠单抗 贝那利珠单抗是一种抗IL-5Rα的单克隆抗体,通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性诱导细胞凋亡,能直接、快速且几乎完全耗尽嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞[20,21]。2017年FDA批准它用于治疗严重的嗜酸性粒细胞性哮喘,贝那利珠单抗治疗导致的嗜酸性粒细胞耗竭不会增加感染或恶性肿瘤的风险,并且耐受性良好[21]。目前正在进行一项III期临床试验,以评估贝那利珠单抗治疗BP患者的疗效和安全性(NCT04612790),BP患者口服激素加皮下注射贝那利珠单抗治疗,激素逐渐减量作为实验组,主要结局是评估在第36周停止口服激素治疗超过2个月完全缓解的患者的比例。该试验正在招聘中。

3 IgE在BP疾病修饰的作用及IgE抑制剂的应用

IgE在BP中发病机制虽尚未完全明确,但越来越多的证据证明其致病意义。主要包括以下两种机制[22]:(1)针对BP180的IgE自身抗体与肥大细胞和嗜酸性粒细胞上的FcεRI结合,促进脱颗粒并引发炎症反应,导致皮肤损伤和水疱形成;(2)基底角质形成细胞上BP180与IgE的结合可能导致BP180的内化,有助于水疱形成。BP180的NC16A区域是血清自身抗体识别的主要表位,向表达人NC16A和FcεRI的小鼠中注射抗BP180 NC16A IgE后,小鼠皮肤出现水疱和嗜酸性粒细胞浸润[23]。大约2/3的BP患者BP180特异性IgE 水平升高,抗NC16A IgE阳性患者的体表受累水平是未检测到患者的两倍,肥大细胞和嗜酸性粒细胞均表达高亲和力的IgE受体FceRI,并被抗BP180 IgE结合激活,从而介导BP发病[11]。在总IgE水平>400 IU/mL的患者中,外周血嗜酸性粒细胞水平与抗BP180 IgE型抗体水平密切相关,IgE在皮肤基底膜中的沉积与BPDAI评分和病程一致,且抗BP230 IgE型抗体在对激素耐药的患者中更常见[2]。尽管该抗体目前与诊断无关,但它可以在治疗方案选择上发挥作用。

3.1 奥马珠单抗 奥马珠单抗是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体,可结合游离IgE,也可导致IgE从IgE-FcεRI复合物中解离,通过抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞上FcεRI与IgE的结合来限制过敏反应介质的释放,从而降低肥大细胞的活性和敏感性,还能减少嗜酸性粒细胞的浸润和活化[2]。2022年欧洲皮肤病学与性病学会将奥马珠单抗纳入BP的治疗指南中[24]。

一项系统评价[10]显示使用奥马珠单抗治疗BP患者后随访平均5.6个月(2～10个月),67.9%(n=36/53)的患者完全缓解,20.8%(n=11/53)的患者部分缓解,复发率为5.7%(n=3/53),1.9%(n=1/53)的患者死亡,血小板减少1.9%(n=1/53)是最常见的不良事件。但另一项研究[25]显示使用奥马珠单抗治疗BP患者后随访19周至2年[平均(9.2±6)个月],疾病复发率高达80%(n=8/10),在停止治疗后或下一次奥马珠单抗给药之前出现复发[平均复发时间(3.4±1.9)个月]。造成上述两种研究结果疾病复发率差异较大的原因可能是后者的样本量较少和随访时间较长,仍需要更多的研究数据。目前尚未确定BP的奥马珠单抗给药方案和治疗持续时间,报告的奥马珠单抗初始剂量和给药方案之间存在显著差异。可参考奥马珠单抗在哮喘和慢性自发性荨麻疹的给药方案,大多数每2～4周皮下注射150～375 mg,也可根据患者病情调整剂量和频率[26]。奥马珠单抗联合度普利尤单抗也可有效治疗BP,一项病例报道[27]显示奥马珠单抗(300 mg皮下注射,每4周一次)联合度普利尤单抗(最初皮下注射600 mg,然后每隔一周注射300 mg)治疗一例BP患者3个月后,瘙痒消失(VAS 0/10),皮损消退,随访7个月患者都处于临床缓解状态,未发现相关不良反应,提示奥马珠单抗和度普利尤单抗的组合可能对治疗顽固的伴有严重瘙痒的BP非常有价值。一项III期临床试验计划评估奥马珠单抗联合利妥昔单抗对单用利妥昔单抗治疗无效的中重度BP患者的疗效和安全性(NCT0412817),目前在招募受试者前期。

3.2 利格利珠单抗 利格利珠单抗是第二代人源化单克隆单抗,对IgE具有更高的亲和力。在一项利格利珠单抗治疗BP的II 期临床试验中(NCT01688882),利格利珠单抗没有达到预期的疗效标准(优于安慰剂>50%),试验停止了。Messingham等[28]认为是因为患者选择标准没有基于血清总IgE水平的升高、给药方案和短期治疗后改善>50%的严格要求导致实验结果令人失望。Gasser等[29]提示奥马珠单抗和利格利珠单抗这两种抗体抑制IgE的方式不同。利格利珠单抗在中和游离血清IgE、抑制IgE产生和抑制FcεRI依赖性反应方面具有优势,而奥马珠单抗更有效地阻止IgE与CD23 结合,这可能有助于抑制IgE介导的抗原呈递,作用机制的不同可能是试验失败的原因。

4 补体C5a在BP疾病修饰中的作用及补体C5a抑制剂的应用

补体系统是先天免疫系统的重要组成部分,补体经典途径的激活产生C5a,这是一种对组织炎症和募集中性粒细胞到皮肤基底膜区至关重要的分子[30,31]。目前已证实了C5a-C5aR1轴激活在BP发展中的重要作用,通过C5a-C5aR1轴诱导肥大细胞脱颗粒,可增强BP中的中性粒细胞募集,导致水疱形成,而特异性C5aR1抑制可减少皮肤水疱[30,31]。阿多拉利单抗(Avdoralima)是一种特异性靶向C5aR1的单克隆抗体。目前正在进行一项II期随机临床试验(NCT04563923),对比使用阿多拉利单抗与单独的局部激素治疗用于BP治疗的临床有效性试验,患者每周2次皮下注射阿多拉利单抗,持续12周,主要是通过在规定的时间段内成功实现皮肤完全无大疱性病变且没有任何复发的患者比例来评估有效性。

5 IL-23/Th17轴在BP疾病修饰中的作用及其抑制的应用

越来越多的证据表明IL-23/Th17轴在BP的发病中有促进作用。IL-17在BP患者的血清、水疱液和病灶周围升高,IL-17上调基质金属蛋白酶9(Matrix metalloproteinase-9,MMP-9)和中性粒细胞弹性蛋白酶的表达,这两种蛋白酶参与水疱的形成[32]。Chakievska等[33]发现缺乏IL-17A 的小鼠模型免受抗BP180IgG抗体的致病作用。此外,血清IL-17A水平与小鼠模型的疾病严重程度相关,抑制IL-17A显着减少了抗BP180IgG抗体诱导的小鼠皮肤损伤。另外IL-23是最重要的促进IL-17表达的细胞因子,被证实在BP患者的血清和疱液中高表达,IL-23也可独立于IL-17直接刺激MMP-9分泌,且IL-17和IL-23的浓度在有复发风险的BP患者的血清中保持高水平[11]。IL-23/Th17轴通路中的抑制剂目前更多用于治疗银屑病,对于BP合并银屑病的患者是一种较好的选择。

5.1 替瑞奇珠单抗 替瑞奇珠单抗是一种靶向IL-23p19的人源化单克隆抗体。早期I期的开放标签临床试验计划测试替瑞奇珠单抗治疗BP患者的疗效。将在第0、4 和16周分别接受替瑞奇珠单抗100 mg治疗,随访在24周结束(NCT04465292),主要结局是疾病严重程度的变化,从轻度、中度到重度不等。目前该试验还在招募受试者前期。

5.2 司库奇尤单抗 司库奇尤单抗是一种单克隆抗IL-17A抗体。有报道显示使用司库奇尤单抗成功治疗3例银屑病合并BP的患者,患者血清抗BP180抗体水平在用司库奇尤单抗治疗后降低[34]。另外一项抗IL-17A生物制剂依奇珠单抗的临床试验显示未能有效治疗BP(NCT03099538)。

5.3 乌司奴单抗 乌司奴单抗是一种抗IL-12/IL-23的人源化单克隆抗体。其治疗BP临床疗效佳,但也可能诱发BP,机制尚不清楚[11]。一项评估乌司奴单抗联合激素治疗BP的有效性和安全性的II期临床试验已经完成,结果还未发布(NCT04117932)。

6 JAK/STAT信号通路在BP疾病修饰中的作用及JAK抑制剂的应用

JAK/STAT是一组构成动物细胞中信号通路的蛋白质,JAK/STAT信号通路可能被许多信号细胞因子、生长因子和激素激活,如IL-5通过JAK2-STAT1/STAT5传递信号,STAT6是IL-4/13信号传导中的主要途径之一,负责Th2分化和嗜酸性粒细胞迁移等[35]。Juczynska等[36]的研究证明JAK/STAT蛋白在BP患者皮肤病变中的表达升高,且STAT3的表达可能与BP疾病程度相关。

乌帕替尼是第二代JAK抑制剂,选择性抑制JAK1。在报道的一个案例中,联合应用乌帕替尼和泼尼松显示出较好的疗效,在为期5个月的随访中,停用了泼尼松,皮损完全消退,没有复发[37]。Xiao等[38]也报道了JAK抑制剂在BP中的应用,他们成功地用JAK1/JAK2抑制剂巴瑞替尼治疗了斑块状银屑病并发BP的患者。JAK抑制剂是一种潜在治疗BP的有价值的选择,目前仍在进一步研究中。

7 小结

BP的疾病修饰疗法关注于BP的病理生理过程,围绕着靶标、通路、机制等进行治疗或干预,虽然上述的一些新疗法目前正在临床试验中,预计不久将有更多疾病修饰类药物用于治疗BP。相信随着对BP发病机制的了解不断加深,也将会探索出更多高效且安全性更高的新型治疗靶点,为BP提供新的治疗前景,有望改善患者的生活质量,降低死亡率。