新生儿朗格汉斯细胞组织细胞增生症一例

杨 玲 张宇强 席世兵 孙毓徽 胡 平 李 涛 水 华

1湖北医药学院附属太和医院,湖北十堰,442000;2武汉大学中南医院肾病内科,湖北武汉,430060

朗格汉斯细胞组织增生症(Langerhans cell histiocytosis,LCH)是一种朗格汉斯细胞增生性疾病,本病可累及任何身体器官,可以单一器官受累(single-system LCH,SS-LCH),也可以多个器官发病(multisystem LCH,MS-LCH)。而新生儿发病率低,早期病变不典型,误诊、漏诊率高,且更容易发展成为MS-LCH,进展快,死亡率高。本文报道一例2023年我院成功救治的1例新生儿LCH病例。

临床资料患儿,女,27天。系第2胎第2产,出生胎龄39周+1,因母亲“瘢痕子宫”行剖宫娩出,出生体重3700 g,生后一般情况良好,父母及哥哥体健,无传染病接触史,否认家族类似病史。因“皮疹半月,发热1天”于2023年2月17入住我院新生儿科,皮疹初发于腹部,表现为丘疹,皮疹中央伴脓性渗液,病后一般情况良好,于我院皮肤科门诊就诊,诊断为“湿疹”,给予“川百止痒洗剂、乙氧苯柳胺软膏等”对症处理10余天,效果不佳,后皮疹逐渐蔓延至全身,伴破溃、渗液、脱屑等症状,入院前1天出现发热,体温最高39℃,伴口吐泡沫,无咳嗽、咳痰、气促、紫绀、呼吸困难、抽搐、呕吐等伴随症状。入院体格检查:生命体征稳定,精神反应可,颜面稍苍白,浅表淋巴结未触及肿大,全身可见密集的大小不等的暗红色疱疹及丘疹,部分有渗液,伴破溃、糜烂(图1),肝肋下3 cm,脾脏肋下2 cm,余查体无异常。

1a～1c:腹部、头部及背部可见密集的大小不等的暗红色疱疹及丘疹,部分有渗液,伴破溃、糜烂

入院后查血常规:WBC 14×109/L,PLT 247×109/L,HGB 109 g/L,N 4.87 G/L,L 8.46 G/L,CRP 46 mg/L,肝功能示总蛋白和白蛋白偏低(40 g/L,26 g/L),PCT 0.67 ng/mL,感染性疾病筛查、TORCH、巨细胞病毒核酸、水痘单纯疱疹病毒抗体、血培养、EBDNA均阴性,外周血细胞形态、体液免疫、凝血功能、过敏源、甲状腺功能无异常,肝胆脾彩超:肝脏增大伴回声改变,脾脏增大,大便常规:潜血阳性。胸片提示:双肺感染性病变,予头孢噻肟抗感染、莫匹罗星(百多邦)及干扰素喷雾皮肤局部治疗,同时完善皮肤CT提示:棘层灶性海绵水中并见水泡及分叶核细胞聚集形成的脓疱,真皮乳头浅层血管扩张,血管周见不等量炎细胞浸润,入院3天,患儿仍持续发热,易激惹、烦躁,复查血常规:WBC 15×109/L,PLT 162×109/L,HGB 86 g/L,N 3.97 G/L,L 9.85 G/L,CRP 45 mg/L,脑脊液生化、常规、培养无异常,调整抗生素为(美罗培南)加强抗感染治疗。皮肤组织病理示:棘层海绵水肿并水疱形成,可见胞质丰富淡染、嗜酸性空泡状核和大量的朗格汉斯细胞及少量的炎细胞浸润,免疫组化提示:Langerin(+),S-100(+),CD1a(+),Ki-67(+)(图2),最终诊断为:新生儿多系统朗格汉斯细胞组织增生症。该患儿共住院7天,住院期间食纳可,无尿崩症表现,未发现骨质破坏,体温降至正常,躯干及腹股沟皮疹明显好转,但脸色苍白,易激惹,烦躁不安,出现口腔皮疹及间断少量血便,血小板降最低降至125×109/L,血红蛋白低至80 g/L,家长拒绝进一步检查及治疗,放弃治疗出院。出院21天后患儿再次出现发热,体温39.5℃左右,皮疹增多,门诊查WBC 5.41×109/L,HGB 66 g/L,PLT 70×109/L,CRP 45 mg/L,随即再次于我院儿科血液病区进一步治疗,完善骨髓细胞学未见明显异常,胸部CT无异常,给予静脉丙种球蛋白支持、输注红细胞、泼尼松+长春新碱化疗,患儿体温渐趋于正常,皮疹消退,肝脾缩小,红细胞、血小板恢复正常。目前随诊至患儿11月龄,体重增加良好、食纳可,多次查血常规及肝肾功能等指标无异常,病情稳定。

2a:角化不全,棘层海绵水肿并水疱形成,可见胞质丰富淡染和嗜酸性空泡状核,真皮浅层血管周少量淋巴细胞、嗜酸性细胞浸润;2b:可见大量淋巴细胞、朗格汉斯细胞及少量炎症细胞浸润;2c:免疫组化:S100(+),CD1a(+),CD207(+);2d:免疫组化:Ki-67(+,约>30%)

讨论LCH是一种以树突状细胞和网状细胞异常克隆增殖为特点的罕见病,多器官受累,临床表现广泛,包括嗜酸性肉芽肿、韩-薛-柯病、先天性自愈性网状细胞组织细胞增生症和勒-雪病[1]。病因不明,有人认为与感染、肿瘤、遗传及免疫缺陷等因素相关,其诊断主要结合临床表现、组织病理学学及免疫组化检查等。婴幼儿多发,高峰年龄段为1～4岁。新生儿LCH罕见,发病率(1～2)/106[2],早期病变不典型,诊断困难,累及风险器官概率高,病死率高,主要症状为发热、皮疹,以及肝、脾和全身淋巴结肿大,常伴有进行性贫血、粒细胞和血小板减少等[3]。而皮肤症状往往是最常见的首发变化,发生率100%[4],皮损形态呈多形性,表现为丘疹、红斑、水泡、脓疱,可伴随有溃疡、糜烂、渗液、脱屑等。皮疹为新生儿LCH鉴别要点,需与湿疹、溢脂性皮炎、水痘、麻疹、新生儿狼疮、新生儿痤疮、先天性梅毒、Wiskott-Aldrich综合征、巨细胞病毒感染等相鉴别。常见的累及器官包括骨骼、肺、肝脾、垂体、淋巴结、骨髓、眼底等[5],症状相对典型[6],其中危险器官包括肝、胆、脾、肺和血液系统。也可导致内分泌紊乱或神经功能损害,如尿崩症、生长激素缺乏症和甲状腺功能减退[4]等。临床MS-LCH的发生率远高于SS-LCH,年龄越小风险器官累及越高[7],秦璐等研究报道MS-LCH病死率高达63.6%[8]。

皮肤病理活检是其诊断金标准,其组织病理学主要表现为肉芽肿,内含病理性朗格汉斯细胞,可见到多核巨细胞和正常的炎症细胞,如嗜酸性粒细胞,中性粒细胞、小淋巴细胞等。对于疑似LCH者,需要行免疫组化学检测,表面抗原分子CD1a及S-100阳性为主要诊断依据[9]。

此外,淋巴结活检可提高诊断率及缩短确诊时间,尤其适用无皮肤症状或者皮疹不典型时[8],但需要注意的是,在新生儿的疾病早期诊断中,淋巴结的体格检查往往容易被遗忘和忽略。

本例患儿新生儿期起病,生后半月即出现多形性皮疹伴发热表现,且出现肝脾增大、血小板及白蛋白降低、血便等脏器浸润性损害,皮肤病理活检示朗格汉斯细胞组织细胞增生症,结合免疫组织化学法,可以明确MS-LCH的诊断。

在治疗方面,目前仍提倡个体化治疗。单一或局灶LCH皮肤受累时仅需对症处理,疾病可最终自然消退,局灶骨骼病变可以单纯病灶刮出,必要时辅以化疗,预后较好[10]。MS-LCH患儿的治疗以化疗为主,目前国内亦有文献报道不适合系统化疗的早期新生儿,使用靶向药物达拉非尼(10 mg,每日2次)[6,11],成功挽救病情。新生儿MS-LCH 化疗的比例很低(3/11)并且疗程不足,未经治疗者病死率高达92.1%,放弃率达36.4%,这也可能是其死亡率高的主要原因之一[12]。本例患儿首次入院时查肺部感染明显,但积极抗感染治疗后复查肺部感染病灶较前明显吸收,临床遇到此类患儿在考虑疾病本身所致肺部受累同时,不可轻易放过肺部感染可能,肺部感染是LCH的致死原因,感染也能刺激组织细胞增生,从而加重原有病变[9]。结合既往文献报道,消化道受累提示预后不良[13],故该患儿在病程中除发热、皮疹外,继而出现血便及血小板进行性下降,考虑为预后差的表现,但该患儿经过积极化疗,病情仍得到控制,充分证实新生儿LCH病程进展难以预测,个体差异大,临床医务工作者在同患儿家属解释病情时,更应详细告知,避免盲目放弃,从某种程度上再次强调了早期诊断、早期治疗的重要性。另外,此类患儿在病程中涉及全身组织器官检查,接触射线机会增多,临床医生在治疗过程中应对病情仔细评估、加强多学科诊疗模式、精细化管理,并且长期随访。