以结节、溃疡为表现的皮肤假性淋巴瘤一例

张锐柠 罗志强 陈伟权 吴 玮 蔡川川

1广东医科大学附属医院皮肤性病科,广东湛江,524000;2东莞市妇幼保健院皮肤医学美容科,广东东莞,523000

皮肤假性淋巴瘤(cutaneous pseudolymphoma,CPL)是一种异质性、以反应性B淋巴细胞和T淋巴细胞浸润为特征的良性疾病,临床表现常为多发性或单发的结节、丘疹,我科现诊治1例以结节伴溃疡为主要表现的假性淋巴瘤,现报道如下。

临床资料患儿,女,6岁。左手拇指结节伴破溃1个月余。1个月余前左手拇指无明显诱因下出现针尖大小黑点,无自觉症状,家属遂自行用针挑破后皮损处逐渐形成花生米大小红色结节,逐渐出现破溃、出血,伴疼痛,期间未进行诊疗。既往体健,个人史及家族史无特殊。

体格检查:系统检查未见明显异常。皮肤科情况:左手拇指内侧缘可见一直径约1.5 cm圆形结节,中央可见破溃,周边环状略隆起,皮损中央见血性渗出液,局部见褐色痂皮附着,质地稍硬,伴触痛(图1)。

图1 左手拇指内侧缘可见孤立性直径约1.5 cm圆形结节,中央可见破溃,周边环状略隆起,皮损中央见血性渗出液,局部见褐色痂皮附着 图2 左手拇指内侧缘未见皮损,见少许白色鳞屑附着 图3 3a:局部表皮糜烂,真皮全层见大量密集淋巴细胞、嗜酸性粒细胞呈结节状、头重脚轻的楔形浸润(HE,×40);3b:可见大量淋巴细胞以小至中等大小为主,部分淋巴细胞呈轻度异型性,背景下可见大量嗜酸性粒细胞、少量中性粒细胞和浆细胞(HE,×200)

辅助检查:EB病毒核酸检测:<500 copies/mL(最低检测限:500-);体表包块彩色多普勒超声检查:考虑炎性改变,内部及周边见丰富的血流信号。以拟诊断“化脓性肉芽肿”。行左手拇指结节组织病理:局部表皮糜烂,真皮全层见大量密集淋巴细胞、嗜酸性粒细胞呈弥漫性、头重脚轻的楔形浸润,淋巴细胞以小至中等大小为主,部分淋巴细胞呈轻度异型性,背景下可见中性粒细胞和浆细胞(图3a、3b)。免疫组化示:CD3、CD4呈强阳性(图4a、4b)、CD8阳性(图4c),CD4+>CD8+,CD20部分阳性(图4d),PD-1阴性,Ki-67>30%阳性,原位杂交EBER阴性。结合患者临床表现、实验室检查、组织病理及免疫组化最终诊断:皮肤假性淋巴瘤。患儿活检后1个月皮损基本自行消退(图2),目前随访5个月未见复发,仍在随访中。

4a、4b:CD3、CD4呈团块状强阳性;4c:CD8阳性;4d :CD20部分阳性

讨论皮肤假性淋巴瘤(cutaneous pseudolymphoma,CPL)也称为皮肤淋巴组织瘤样增生(cutaneous lymphoid hyperplasia,CLH),是一种异质性、以反应性B淋巴细胞和T淋巴细胞浸润为特征的良性疾病,在临床和/或组织病理学上类似于皮肤淋巴瘤[1]。CPL具体发病机制尚未明确,大多数研究表明CPL病例由各种刺激因素引起的反应性增殖,如:病毒、创伤、染发、虫咬性、药物诱导、注射物质、纹身、感染、慢性抗原刺激和相关肿瘤[2-4]。CPL浸润的淋巴细胞往往是T细胞与B细胞的混合浸润,可根据浸润细胞的免疫表型分为皮肤T细胞性假性淋巴瘤(cutaneous T-cell pseudolymphoma,CTPL)、皮肤B细胞性假性淋巴瘤(cutaneous B-cell pseudolymphoma,CBPL)和T/B淋巴细胞混合型假性淋巴瘤。CTPL往往病程较急,临床表现为泛发性或局限性红斑、丘疹或结节,组织学表现为表皮见棘层肥厚及轻微海绵水肿,可见Pautrier微脓肿,真皮浅层呈带状或苔藓样浸润为主,主要在真皮上部,可侵入表皮,淋巴细胞以小至中等大小为主,可伴有核大深染的异型性淋巴细胞[1]。CTPL的免疫表型以成熟T细胞为主表达CD3、CD4、CD7、CD8呈阳性,可伴有CD20散在阳性[5];CBPL病程通常较缓慢,常表现为孤立红色结节、丘疹,好发于头面部及躯干,组织学表现为表皮通常未见受累,真皮层内见大小一致的淋巴细胞,具有生发中心的淋巴滤泡[3]。CBPL以成熟B细胞为主表达,CD20在生发中心呈阳性,分散在血管周围和附件周围区域,CD79a阳性,多伴CD68阳性[5]。

本例患者应与反应性皮肤炎性细胞浸润性皮肤病、原发性皮肤CD4+小/中等大小细胞淋巴组织增殖性疾病(primary cutaneous CD4+small/medium pleomorphic T-cell lymphoproliferative disorder,CD4+PCSM-TCLD)及单发型蕈样肉芽肿(mycosis fungoides,MF)相鉴别。①本例患者患者有针刺穿通性刺激病史,皮损生长迅速,易出血破溃,体表包块超声提示内部及周边见丰富的血流信号,因此在未进一步行组织病理学检查时,仅靠临床表现特点易被误诊为化脓性肉芽肿。化脓性肉芽肿病理其主要特点为富含被纤维结缔组织分隔的毛细血管,隆起肿物向内生长呈领圈状结构[6]。可通过组织病理相互鉴别,因此组织病理学对诊断CPL具有重要意义,是其区分其它反应性皮肤炎性细胞浸润性皮肤病必要途径。②CTPL的临床表现及病理学特点、免疫组化与CD4+PCSM-TCLD有一定的重叠性,因此需要相鉴别,CD4+PCSM-TCLD是一种罕见的,以小到中型 CD4+多型性T细胞占主导地位为特点的皮肤原发T细胞淋巴组织增殖[7],典型临床表现为孤立结节或斑块,组织学通常为非亲表皮性,可见小至中等大小异型性淋巴样细胞呈弥漫性或结节性浸润真皮全层。免疫组化可见CD3、CD4强阳性,至少表达一种滤泡性辅助T细胞标记物(TFH):PD-1+(分布在大细胞周围呈簇状或假花瓣样环表达)或CXCL13+或 BCL-6+,且Ki-67指数增殖性较低[8,9]。本例患者临床以溃疡性结节为表现,组织学主要以大量小淋巴细胞为主,浸润的淋巴细胞中T/B细胞呈混合浸润,T/B比例约2∶1,且TFH 标记物不表达,所以临床及组织学表现均不支持CD4+PCSM-TCLD。③MF典型临床特征为非曝光部位出现多发性瘙痒剧烈的斑片、斑块,可见单发皮损,并经过长时间的缓慢演变发展,可累及淋巴结、血液等多器官。其经典的组织病理表现为脑回样淋巴细胞在真皮浅层生长,具有亲表皮性,可见Pautrier微脓肿,但肿瘤期的MF亲表皮性不明显,真皮及皮下组织淋巴细胞浸润,明显的细胞异型性和核分裂[10]。因此CTPL需与单发型肿瘤期MF相鉴别。MF临床表现上皮损通常伴有剧烈瘙痒,皮损较大,具有较长的病程,可伴有全身症状。组织病理学上,MF肿瘤浸润较深,以较为单一的肿瘤细胞为主,呈典型的脑回状,而CPL浸润较浅,背景下常见混合炎症细胞。因此临床表现、详细的专科查体、组织病理学、免疫组化及长期随访都是诊断CPL不可或缺的重要工具。

CLH为良性反应性疾病,皮损可在去除相关刺激性因素后皮损可自行消退,对于顽固性皮损可予局部外用或注射糖皮质激素、外用他克莫司软膏、咪喹莫特软膏等进行治疗,对于泛发性皮损可口服糖皮质激素、采用光动力疗法、长波紫外线A(PUVA)等方法治疗[11]。有相关病例报道CLH皮损处行局部活检后可自行消退,Beltzung等认为活检能使增殖性良性肿瘤消退,可能跟皮肤屏障受损后所释放的促炎细胞因子促进肿瘤性T淋巴细胞活化,效应性刺激肿瘤溶解有关[7,12]。

在组织病理学结合免疫组化表型,符合CTPL诊断,且该组织病理可见大量嗜酸性粒细胞浸润,考虑虫咬性引起可能性大。患者临床呈良性病程,活检术后皮损即逐渐消退,可与淋巴瘤相鉴别,但临床长期随访是必要的。