光动力疗法辅助治疗海分枝杆菌感染一例

韩京宏 刘永霞 付希安 刘 红

1山东第一医科大学附属皮肤病医院,山东济南,250022;2山东省皮肤病性病防治研究所,山东济南,250022

临床资料患者,女,56岁。因“左手拇指结节1个月”来我院就诊,患者自述皮损出现前有寨花鱼刺扎伤史。当地医院曾给予克拉霉素口服半月,效果欠佳。患者既往肠胃炎病史2个月,否认其他疾病,否认食物药物过敏史。

体格检查:一般情况良好,体表未触及肿大的淋巴结。皮肤科查体:左手拇指伸侧见一约1 cm×1 cm大小红色结节,边界较不清楚,结节表面中央稍有破溃,质软,轻度压痛,双上肢未见异常(图1)。

图1 左手拇指伸侧见一约1 cm×1 cm大小红色结节,结节表面中央稍有破溃 图2 切片一端角化过度及角化不全,棘层增厚,仅见真皮浅层,少量淋巴细胞、组织细胞浸润,胶原纤维增生(HE,×10) 图3 光动力联合点阵激光治疗4个月后,左手拇指皮损已完全消退

实验室及辅助检查:血常规检查无异常,谷酰转肽酶63 U/L(正常范围:7～45 U/L),血脂轻度升高,TB-IGRA阳性(结核感染T细胞γ干扰素0.49 IU/mL;正常范围:≤0.35 IU/mL)。分枝杆菌培养和组织标本海分枝杆菌qPCR结果均为阴性。皮肤组织病理示:(左手拇指)切片一端角化过度及角化不全,棘层增厚,仅见真皮浅层,少量淋巴细胞、组织细胞浸润,胶原纤维增生。抗酸染色:未见抗酸菌。PAS染色:未见真菌菌丝及孢子结构。综上所述,不排除感染性肉芽肿(图2)。

结合患者鱼刺扎伤史、临床表现及TB-IGRA阳性检查结果,诊断为海分枝杆菌感染。给予米诺环素50 mg每日2次口服5个月,皮损有所减轻,但自觉服药后胃肠反应较大,难以耐受,遂自行停药,半年后皮疹再次复发。更改治疗方案为利福平0.45 g每日1次联合克拉霉素0.25 g每日2次口服,辅助二氧化碳点阵激光(功率:80 W;点间距:1.2 mm)和光动力治疗(盐酸氨酮戊酸外用散,ALA-PDT,敷药时间:90 min;药物浓度:20 mg/mL),促进皮损部位药物吸收,加速治疗进程,缩短患者用药时间。四个月后患者复诊,皮损已基本消退(图3),复查TB-IGRA为阴性(结核感染T细胞γ干扰素0.31 IU/mL)。

讨论海分枝杆菌(Mycobacteriummarinum)是一种非结核分枝杆菌(NTM),最初在1910年由Von Betegh在海鱼中发现,并由Aronson首次将其从鱼中分离出来[1]。海分枝杆菌感染患者常有明显的职业史(如渔民、水产养殖、厨师等)及鱼刺扎伤史[2],临床表现以皮肤为主,皮损常表现为暗红色的结节、红斑、丘疹,有时破溃,或出现结核样肉芽肿,可单发,可多发,可沿淋巴管分布,临床上应注意与孢子丝菌病、着色真菌病等相鉴别。本例患者虽然未培养出海分支杆菌,但根据病史和临床表现以及TB-IGRA阳性,可以临床诊断。TB-IGRA阳性有助于非典型分支杆菌的诊断。

目前国内尚无海分枝杆菌感染的标准化疗法,大部分案例提示系统应用抗生素有效。2007年美国胸科学会(ATS)和美国传染病学会(IDSA)联合治疗指南中提出,克拉霉素和乙胺丁醇联合加用利福平是治疗深部结构感染的首选,且需避免单药治疗[3]。仅限于皮肤的皮损通常在应用药物1到2.5个月后消退,存在深部感染的患者治疗时间要更长,通常建议药物要应用至患者皮损消退后1～3个月后。

ALA-PDT目前已被广泛用于治疗癌前病变及实体瘤,近年来,已被应用于治疗各种细菌、真菌导致的皮肤感染[4]。由于海分枝杆菌中存在丰富的卟啉,使用卟啉吸收峰波长的光辐射,可以导致各种细胞毒性化合物的产生,从而有效地将细菌杀死[5]。Sun等[6]报道了4例非典型分枝杆菌感染,通过使用ALA-PDT联合应用抗生素成功治愈,且均在3个月内未复发。由于ALA渗透性较差,使用CO2点阵激光预处理可以促进药物吸收,且有研究表明点阵激光的预处理可以极大地促进局部光敏剂诱导卟啉合成,从而增强PDT的治疗效果[7]。既往已有多个报道证实光动力疗法联合点阵激光治疗海分枝杆菌感染的有效性[8-10]。

回顾我们的案例,由于患者胃肠道无法耐受口服米诺环素,故更改治疗方案为联合应用利福平和克拉霉素,并使用光动力疗法和点阵激光辅助加速治疗。光动力治疗作用于局部,可减少系统应用抗生素带来的副作用及不良反应,并显著缩短疗程,为不能耐受长期口服抗生素的患者提供了新的治疗方案。