品管圈护理管理模式在股骨粗隆间骨折中的临床应用效果

窦佩娥

（天津市海滨新区大港医院，天津 300270）

股骨粗隆间骨折是骨科常见类型之一， 多发于老年群体， 主要是因为老年人的身体功能随年龄增大日益退化，一旦摔跤就容易发生骨折，严重影响患者的日常活动及生活质量[1]。 近年来，随着人口老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折病例日益增多，如何帮助老年股骨粗隆间骨折患者早日重新回归社会成为当前急需解决的一大问题[2]。 股骨粗隆处的血液供应比较丰富，不易出现股骨头缺血性坏死、骨折不愈合等严重现象，但多数患者术后需要长期卧床休息，护理过程中稍有不当，会严重影响其康复效果。 以往临床多以常规护理手段帮助患者术后恢复， 虽然有一定效果，但由于护理内容单一、护理制度缺乏规范性、护理人员责任意识相对较低、患者因身体疼痛导致心理反应强烈、护理方法不够人性化等因素，导致部分患者无法完全依从， 从而影响术后恢复效果和患者的生活质量[3]。 因此，专家们提出多种护理管理模式，包括细节化护理模式、综合护理模式、品管圈（QCC）护理模式等，前两种护理模式已有较多文献报道，而QCC 护理模式的报道相对较少。 QCC 也被称为品质管理圈，主要是指在具有相同、相近、互补特性的工作场所中由共同工作的人自发性地组成一支专业的活动团队，并在临床医学领域开展品管圈管理工作，这是一种新型的护理管理模式， 在临床医学领域护理管理中发挥着不可忽视的积极作用。 鉴于此，本研究为进一步探究更为有效、科学的护理管理模式，选取2018 年6 月—2020 年6 月我院骨科收治的90 例股骨粗隆间骨折患者进行分组研究， 旨在为股骨粗隆间骨折日后的临床治疗及护理提供有价值的参考，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院骨科收治的90 例股骨粗隆间骨折患者，采用双盲法分为对照组与观察组，各45 例。 对照组中，男24 例（53.33%），女21 例（46.67%）；年龄60～72 岁，平均年龄（68.29±7.66）岁；体重范围42～83 kg，平均体重（60.23±8.79）kg；文化程度：12 例小学文化（26.67%），26 例中学文化（57.78%），7 例大学文化（15.56%）；致伤原因：28 例跌倒（62.22%），17 例交通事故（37.78%）；骨折Evans 分型：14 例Ⅰ型（31.11%）、18 例Ⅱ型（40.00%）、9 例Ⅲ型（20.00%）、4例Ⅳ型（8.89%）。 观察组中，男25 例（55.56%），女20 例（44.44%）；年龄范围60 ～72 岁，平均年龄（68.76±7.66）岁；体重范围42 ～83 kg，平均体重（60.23±8.79）kg；文化程度：13 例小学文化（28.89%），24 例中学文化（53.33%），8 例大学文化（17.78%）；致伤原因：30 例跌倒 （66.67% ），15 例交通事故（33.33%）；骨折Evans 分型：12 例Ⅰ型（26.67%），20例Ⅱ型 （44.44%），10 例Ⅲ型 （22.22%），3 例Ⅳ型（6.67%）。2 组一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。（1）纳入标准：经病史询问、查体、症状体征、实验室指标及放射线等相关检查，综合确诊为股骨粗隆间骨折；年龄60 岁以上；非陈旧性骨折、 开放性骨折和病理性骨折； 既往无骨关节炎、骨肿瘤、髋关节结核等髋部严重疾病；既往髋关节功能、膝关节功能均良好，无任何活动障碍；沟通能力、精神状态均正常；病例资料完整者；经病情告知后自愿参与本研究课题者。 （2）排除标准：合并肝、肾等重要脏器病症者；合并呼吸系统疾病、心脑血管疾病、 内分泌系统疾病等严重病症且术前病情不稳定患者；要求保守治疗的患者；中途失联或非手术原因死亡患者。

1.2 方法

对照组行常规护理管理模式，具体如下。 （1）一般护理：维持有效的牵引，叮嘱患者坚持做踝关节曲伸运动、股四头肌舒缩训练，鼓励其早期在床上开展全身锻炼。 （2）日常生活护理：保持床单位干净整洁，提供患者在床上大小便的工具， 让患者穿方便短裤保护其隐私；指导患者用健足、双手撑床，使其臀部悬空，以便放置便盆；可为女患者提供女式便壶或自制小便壶。 （3）病情观察：严密观察患者的体征指标、患肢疼痛程度、皮肤颜色、温度变化等，一旦发现异常及时反馈给医师，并予以妥善处理；注意伤口出血情况与引流情况， 若有敷料渗湿， 及时为其更换。（4）并发症预防：指导患者做深呼吸训练，以便有效咳嗽；每隔2 小时为患者更换1 次体位，避免压疮发生；鼓励患者多饮水，多食膳食纤维，以利便。

观察组行品管圈管理模式，具体操作如下。 （1）成立品管圈管理小组： 成员由1 名主管护师 （护士长）、9 名护士组成，护士长为圈长，其余成员为圈员。小组成立后，小组成员先进行品管圈知识培训，每名成员需掌握品管圈相关管理知识， 考核合格后再开展品管圈管理工作。 品管圈护理管理工作开展前，可将圈名取为“向日葵小圈”，向日葵象征单纯、美好，寓意面对着阳光努力向上， 一方面代表医护人员努力为患者提供优质服务的美好愿望， 一方面激励患者保持乐观向上的心态积极配合治疗。 （2） 确立主题：采用头脑风暴法，圈员们列出关于股骨粗隆间骨折患者术后护理管理的重难点， 以如何促进股骨粗隆间骨折患者早期关节功能康复为护理主题， 并提出护理对策。 （3）明确活动目标：采用鱼骨图列出患者的疾病、 惧怕疼痛的原因、 患者对疾病的认知能力、对功能锻炼的重视程度等，归纳总结影响或可能影响患者术后病情恢复的因素， 制订活动目标。（4）对策执行：①疼痛评估及护理。 通过视觉模拟评分法（VAS）评估患者患肢的疼痛程度，依据用药三阶梯原则规范处理其疼痛， 鼓励患者早期下床进行功能锻炼。 严格按照医嘱使用针刺止痛或止痛剂；局部贴敷时，需观察患者是否存在皮肤过敏等症状，一旦发现，及时为其揭去，并持续观察其药后反应及疼痛情况。②健康宣教。以图文并茂的形式展示骨科功能锻炼的资料，清晰展示功能锻炼的步骤图，以便患者观看、学习；叮嘱患者术后注意安全，以防摔倒造成二次骨折；去除牵引和外固定后，鼓励患者用拐杖进行行走锻炼， 在避免负重再次跌倒的同时达到增强训练的目的； 强调患者遵循循序渐进的原则进行康复训练， 任何训练项目均需在身体耐受的前提下定量完成。③制订并实施康复计划。圈员结合患者的骨折恢复情况为其制订个性化功能锻炼计划， 规范康复流程，每隔2 周组织一次讨论，并就之前的康复计划提出问题及改进意见，不断优化康复计划。 ④不断强化护理人员的业务能力。 由护士及资深护士对护理人员进行培训， 定期培训骨科功能康复锻炼指导内容。 每周二开一次晨会， 晨会内容以每周工作总结、专业知识及技能考核为主；设立奖惩机制，公开表扬表现突出的护理人员，并纳入绩效，可通过发放奖金、调休等方式激发护理人员的工作积极性；对于表现较差的工作人员，及时指正，根据实际情况予以相应的惩罚，或加强培训，提高其专业服务水平。 患者入院后，品管圈圈员开展相关工作，建立良好的护患关系，以便护理工作的顺利开展。

1.3 评价指标

比较2 组护理前后的VAS 评分、 术后功能锻炼依从性、康复时间、Harris 评分及生活质量评分。

（1）VAS 评分标准：画一条10 cm 的线，由患者根据自身疼痛程度标注，分值范围为0～10 分，其中0 分为不痛；10 分表示剧烈疼痛，严重影响食欲及睡眠。 得分越低提示患者的疼痛程度越轻[4]。

（2）依从性评定标准：根据患者的术后功能锻炼完成度进行评定，完成目标量＞75%，且方法正确，为完全依从；完成目标量的25%～75%，但方法有所误差，为部分依从；完成目标量＜25%，且方法完全错误，或拒绝执行，为不依从。 总依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%[5]。

（3）Harris 评分标准：主要从疼痛、功能、活动度三个维度进行评分， 满分100 分， 其中≥90 分为优良，80～＜90 分为较好，70～79 分为尚可，＜70 分为差，分值越高提示患者的关节功能恢复越佳[6]。

（4）生活质量评定标准：采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）进行评定，问卷共74 个条目，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态四个维度，前三个维度的计分范围为20～100 分，最后一个维度的计分范围为16～80 分，评分越高提示该维度对生活质量的影响越小，即评分越高，生活质量越高。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组护理前后VAS 评分比较

护理前，2 组的VAS 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组的VAS 评分明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 2 组护理前后VAS 评分比较（，分）

表1 2 组护理前后VAS 评分比较（，分）

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2.2 2 组术后功能锻炼依从性比较

观察组患者的术后功能锻炼总依从率（93.33%）显著高于对照组（82.22%），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 2 组术后功能锻炼依从性比较（n，%）

2.3 2 组康复时间、Harris 评分比较

观察组患者的床边坐起、下地行走训练时间均短于对照组，Harris 评分显著高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 2 组康复时间、Harris 评分比较（）

表3 2 组康复时间、Harris 评分比较（）

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2.4 2 组护理后GQOL-74 评分比较

护理后，观察组GQOL-74 评分中的躯体功能评分为（88.46±2.45）分，心理功能评分为（86.46±2.25）分，社会功能评分为（85.47±2.66）分，物质生活状态评分为（75.62±1.45）分，均显著高于对照组的（80.5±2.11）、（81.22±1.95）、（79.21±1.45）、（70.52±1.65）分，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

股骨粗隆间骨折又被称为转子间骨折， 主要指人体的股骨颈基底部、小转子水平之间发生骨折，临床多表现为不稳定型粉碎性骨折、低能量损伤，好发于70 岁以上的高龄男性群体。 导致股骨粗隆间骨折的因素较为复杂，交通事故、农业机械操作失误、跌倒、高处坠落、工地意外等均可致伤，需要及时入院救治，不可拖延病情，否则容易致残，严重影响后期生活质量。 粗隆间骨折属于关节囊外骨折，由于该位置血液供应比较丰富，只要及时医治，则不易发生股骨头坏死或骨折不愈合。 临床治疗股骨粗隆间骨折的方法以保守治疗和手术治疗为主， 前者适合轻度股骨粗隆间骨折患者，后者适合中重度患者，两种治疗方法均可获得较好的疗效， 但若治疗期间护理不当容易发生髋内翻，再加上需长期卧床休养，易引起压疮、尿路感染、坠积性肺炎及下肢深静脉血栓等并发症，对骨折愈合和功能康复极为不利。 股骨粗隆间骨折患者需要经历一个诊断、治疗、康复、护理的过程，需给予一个系统的医疗服务。 要想获得较为理想的效果，建议从术前、术后、到出院后的每个环节制订一个系统而全面的护理计划。 既往临床以常规护理为主，该护理方法存在观念落后、方法陈旧、缺乏人性化、护理人员工作能力有待提升、管理缺乏系统性与科学性等问题， 患者对该护理的总体满意度较低，且体验欠佳。 因此，临床急需寻找一个科学、有效的护理模式， 为股骨间粗隆骨折患者的后期康复提供保障。

近几年， 随着国内医院品管圈的广泛开展和深入开展， 品管圈活动在一次又一次的经验成果交流中越来越突显其特点， 其管理效果也得到了各地区各大医院的肯定。 品管圈最早从20 世纪开始被应用至医院管理中， 美国加利福尼亚医疗中心统计结果显示， 品管圈的开展使得医院医护人员对患者的照护错误率降低了50%，效果十分显著。 品管圈属于一种自下而上的品质管理工具， 这种管理活动由同部门、同工作性质及同场所的医护人员自发组织，对现工作环境发生的问题或可能发生的问题， 通过全员参与、团结协作、头脑风暴的形式拟定解决方案，进而达到优化护理方案、 解决问题和提升护理质量的目的。 临床实践证明，该管理模式打破了传统的领导模式，不仅能促进圈员高效完成护理工作，还能提升护理服务质量，是一种科学、有效的护理管理模式。本研究中，对照组患者行常规护理管理模式，观察组患者行品管圈护理管理模式，结果显示，观察组患者护理后的疼痛评分、对术后功能锻炼的依从性、关节功能恢复情况均显著优于对照组， 提示品管圈护理管理模式的临床应用效果更显著。 品管圈圈员通过科学应用质量管理工具持续改进对股骨粗隆骨折患者的术后功能锻炼计划， 既提高了患者对术后功能锻炼的依从性， 又促进了患者术后肢体功能早期康复。 品管圈圈员经过专业的培训和指导，其护理服务较常规护理人员更为优质； 患者在正确有效的科学指导下，能够积极主动地配合相应的护理工作，医患双方协同合作，可有效提升医疗护理质量。

常规护理管理模式是目前临床护理中都可用到的护理模式，是最为基本的一种模式，能够满足绝大部分患者对医疗护理的需求[7]。 但对于老年股骨粗隆间骨折患者而言，高龄、对疾病缺乏认知、骨折愈合慢、疼痛耐受力差、依从性差等都可影响护理效果及护理质量[8]。 本研究基于老年股骨粗隆间骨折患者的诸多特点实行品管圈护理管理模式， 该模式能够转变护理人员对疼痛的旧认知， 根据VAS 评分量表评估患者的疼痛， 进而完善对患者的疼痛控制及干预程序，可最大限度地减轻患者的术后创口疼痛，增加患者的医疗舒适感[9]。 股骨粗隆间骨折是老年群体最易发的疾病之一，该群体患者多存在年龄较大、对疾病诊疗缺乏认知、 机体耐受力差等特点， 往往因麻醉、手术负担导致其负面情绪出现，进而导致其治疗依从性下降，最终影响手术效果。 常规护理模式缺乏对患者心理的关注，护患之间缺乏交流，导致其护理内容、形式单一，整体护理效果欠佳。 与之相比，品管圈的优势比较突出，其由医护人员自行组织开展，从本质上讲，品管圈圈员的责任意识、工作能力、工作效率便远超于常规模式的护理人员。 从护理效果看，通过头脑风暴的形式， 在护理实践中不断发现新问题，不断提出改进意见并实施，这对提升护理管理质量大有益处。 品管圈活动打破了传统观念，强调医护一体化， 每一例患者在住院期间均可得到对应医护小组的照护；护理人员具备较高水平的护理操作，能够及时知晓患者的病情变化，并反馈给责任医生，以便患者能够接受及时有效的诊疗服务[10]。在术后功能锻炼过程中， 护理人员能够根据骨折患者的实际病情灵活调整锻炼计划， 不仅能够满足骨折患者的护理需求，还能提高患者对术后功能锻炼的依从性，进而缩短患者的康复时间， 促进其关节功能的快速恢复[11]。品管圈活动实践不仅提升了医护人员的工作积极性、能动性，还大大提升了护理人员的综合能力，为老年骨折患者提供了更为优质的服务。 倪玲玉等[12]学者的研究显示， 品管圈圈员通过头脑风暴法能够对每一个问题进行圈能力、可行性、经济性评估，并持续改进对策，以为患者提供优质服务为宗旨，具有较高的推广价值。

综上所述， 品管圈护理模式在股骨粗隆间骨折中的临床应用效果显著。