3例以不同症状慢性起病的自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病临床特点分析

高雅 郭彤彤 李海婷 杜晓萍 王琼 王慧芳

作者单位 山西医科大学（太原 030001）

通讯作者 王慧芳，E-mail：24681961@qq.com

引用信息 高雅，郭彤彤，李海婷，等.3例以不同症状慢性起病的自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病临床特点分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（7）：1341-1344.

摘要 目的：探讨以不同症状慢性起病的自身免疫性胶质纤维酸性蛋白（GFAP）星形细胞病的临床特点。方法：回顾性分析2021年7月1日—2022年6月1日山西医科大学第一医院收治并确诊的3例自身免疫性GFAP星形细胞病病人的临床表现、实验室检查、影像学检查、神经电生理检查及治疗转归等资料。结果：3例病人年龄分别为17，41，47岁，男女比例为2∶1。2例病人（病例1，3）有感冒样前驱症状。起病症状多样，表现为双下肢无力，发作性抽搐，以及排尿困难伴尿潴留。3例病人均为慢性病程，症状进行性加重。脑脊液分析发现1例病人（病例3）脑脊液压力增高（250 mmH2O），2例病人（病例1，3）蛋白增高。2例病人（病例2，3）脑电图监测提示慢波活动。头颅和脊髓强化磁共振成像（MRI）检查发现2例病人（病例1，2）出现脑室旁放射状异常信号影，1例病人（病例2）出现双侧海马信号增高，1例病人（病例3）脊髓斑片信号影。自身免疫性脑炎和副肿瘤抗体谱检测提示血和脑脊液中GFAP抗体阳性。3例病人肿瘤筛查未见异常。所有病人均满足自身免疫性GFAP星形细胞病的诊断，治疗方面给予糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗，随访4～12个月（平均7个月），2例病人（病例2，3）症状完全消失，复查MRI病灶缩小，血和脑脊液中GFAP抗体滴度下降或转阴，1例病人（病例1）症状亦有不同程度缓解，但遗留双下肢疼痛。随访过程中3例病人均未出现疾病复发。结论：自身免疫性GFAP星形细胞病可慢性起病，症状复杂多样。临床中对于可疑中枢神经系统自身免疫性疾病需完善GFAP抗体检测，警惕自身免疫性GFAP星形细胞病的可能。

关键词 自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病；慢性起病；胶质纤维酸性蛋白；临床特点；免疫治疗

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.07.036

自身免疫性胶质纤维酸性蛋白（GFAP）星形细胞病是一种中枢神经系统的自身免疫性疾病，在2016年被Fang等［1］提出。其临床特征主要为脑膜炎、脑炎、脊髓炎和视乳头炎或上述炎症的组合，通常伴有卵巢畸胎瘤［2］。既往研究报道该病常以急性或亚急性起

病［1-3］，慢性起病极为罕见。本研究介绍了在临床实践中所诊断的3例以慢性起病且起病形式多样的自身免疫性GFAP星形细胞病病人的临床特征，旨在提示临床医师不能忽视以慢性起病的自身免疫性疾病，以及增加对自身免疫性GFAP星形细胞病临床表型多样性的认识。

1 资料与方法

1.1 对象

回顾性分析2021年7月1日—2022年6月1日由山西医科大学第一医院收治并确诊的3例自身免疫性GFAP星形细胞病病人。纳入标准：1）临床表现为脑膜炎、脑炎、脊髓炎及视乳头炎或上述症状的组合；2）血清或脑脊液GFAP-IgG阳性［1］。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

收集并分析病人的人口学特点、临床表现、实验室检查、影像学检查、神经电生理检查和治疗等资料。

1.2.2 抗体检测

采用IgG抗体检测试剂盒通过基于细胞底物（cell based assay，CBA）的间接免疫荧光法对病人血清及脑脊液的自身免疫性脑炎抗体谱、抗GFAP抗体、水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP4）抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗体进行检测；采用IgG抗体检测试剂盒通过免疫印迹法对病人血清及脑脊液神经副肿瘤抗体谱进行检测。

2 结 果

2.1 临床特征

病人中男女比为2∶1，年龄17～47岁，均为慢性起病。其中2例有前驱感染史，均表现为流涕，病人首发症状分别为双下肢无力，发作性抽搐及排尿困难、尿潴留。伴随症状：2例病人（病例1，3）出现头痛，2例病人（病例1，3）出现精神障碍，1例病人（病例2）出现认知障碍和意识障碍，2例病人（病例1，3）出现肢体震颤，1例病人（病例1）出现肢体麻木，1例病人（病例2）出现颈段以下针刺觉减退，1例病人（病例3）出现皮层下肌阵挛。详见表1。

2.2 实验室检查

2.2.1 脑脊液檢查

脑脊液压力升高1例，为250mmH2O（1mmH2O＝0.009 8 kPa）；2例蛋白轻度增高（分别为0.61、0.82 g/L）；1例氯化物降低（114.8 mmol/L），其余正常。

2.2.2 血清学检查

2例病人血钠减低，分别为132、131 mmol/L。

2.2.3 抗体检测

3例病人血清、脑脊液抗GFAP抗体均为阳性（抗体滴度，病例1为1∶10，病例2，3均为1∶100），所有病人其他神经系统自身抗体及副肿瘤抗体均为阴性。

2.3 影像学表现

3例病人头颅及脊髓磁共振成像（MRI）均出现多发异常信号，病灶累及大脑皮层及皮层下、基底节区、侧脑室旁、脊髓等，表现为液体衰减反转恢复序列（FLAIR）像呈高信号，部分病灶增强可见线样强化。其中病例1可见右侧额叶线样强化影，双侧侧脑室旁放射状强化（见图1），病例2可见双侧脑室旁异常信号影，双侧海马FLAIR序列信号稍增高，未见明显强化；病例3可见双侧侧脑室旁异常信号，延髓、颈髓、胸髓斑片状异常信号（≤3个节段），未见明显强化。所有病人均行胸腹部增强CT、甲状腺超声、泌尿系彩超（女性增加妇科筛查）筛查肿瘤均未发现肿瘤。

2.4 电生理检查

视频脑电图检查显示2例病人出现局灶性慢波（病例2，3）。病例2的脑电图显示慢波活动间断出现，睡眠期低幅慢波频繁与睡眠波交替出现；病例3的脑电图显示前头部散在低幅θ波，双上肢可见肌电活动，同步脑波未见明显特异性改变（见图2）。病例1因查体发现四肢无力，完善了肌电图检查，结果显示未见明显异常。

2.5 治疗及转归

病例1急性期接受大剂量糖皮质激素冲击治疗，病例2和病例3接受大剂量糖皮质激素冲击联合丙种球蛋白治疗，均对免疫治疗反应较好。病例1出院后口服激素50 mg/d维持治疗，2个月后自行停药，未复发，目前遗留双下肢疼痛，未复查影像学检查及血和脑脊液中的GFAP抗体。病例2和病例3出院后均口服激素60 mg/d维持治疗，总疗程6个月。于出院后4个月復诊，症状均完全消失，病例2 MRI提示病灶缩小，血和脑脊液中GFAP抗体转阴；病例3 MRI提示病灶消失，血和脑脊液中抗GFAP滴度下降（1∶32）。

3例病人实验室检查结果、影像表现、电生理检查、治疗及转归情况见表2。

3 讨 论

自身免疫性GFAP星形细胞病是一种中枢神经系统的自身免疫性疾病，可在各年龄段发病，中位数为44岁，患病率与性别无关。约29%的病人有前驱感冒病史，可累及脑、脑膜、脊髓和视神经［1，3］，亚急性头痛是最常见的临床表现［1］，其他临床表现包括视乳头水肿、周围神经病、运动障碍、小脑共济失调、自主神经功能障碍、精神障碍及癫痫发作等症状［4-6］，其中约57%的病人住院期间会出现低钠血症［7］，21%的病人会出现血栓栓塞症［5］。既往研究中该病以急性或亚急性起病常见，慢性起病极为罕见，目前只有Novo等［8］和Li等［9］分别在2021年和2018年报道了2例慢性起病的病人。本研究中3例病人均为慢性起病，分别以双下肢无力，发作性抽搐及排尿困难、尿潴留起病，2例病人有感冒样前驱症状，2例病人合并低钠血症。

病人的脑脊液最初大多呈炎性改变，出现以淋巴细胞为主的细胞增多症和轻度蛋白升高。此外，病人在发病1个月内大多会出现腺苷酸脱氨酶水平一过性升高［1，3，5，8］。目前认为脑脊液抗体检测比血清抗体检测对于诊断自身免疫性GFAP星形细胞病的敏感性和特异性更高［3］。40%的病人可合并其他神经系统自身抗体，其中抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体最常见，还可合并AQP-4抗体、MOG抗体等［3-4，10］。有研究称双重抗体阳性的病人发病年龄较小，但在临床表现、影像学表现、治疗及预后方面未见明显差异［3，11］。22%的病人可能会伴有不同类型的肿瘤，卵巢畸胎瘤最常见，尤其是同时合并NMDAR-IgG和AQP4-IgG时［3］。因此，对于这类病人临床医师应积极进行肿瘤的筛查。

自身免疫性GFAP星形细胞病的脑电图检查主要表现为弥漫性慢波，也可出现局灶性慢波［5，9］。本研究病例2和病例3均为局灶性慢波，病例1由于首发症状为双下肢无力，故行肌电图检查未见明显异常。病例2的脑电图显示慢波活动间断出现，睡眠期低幅慢波频繁与睡眠波交替出现；病例3的脑电图显示前头部散在低幅θ波，双上肢可见肌电活动，同步脑波未见明显特异性改变，考虑为皮层下肌阵挛。

多数病人行头颅MRI检查可发现异常，病灶可累及大脑皮层、基底节区、丘脑、下丘脑、白质、小脑、脑干及脑膜等部位，表现为长T1或等T1、长T2信号，FLAIR像呈高信号［5，9，11］。约53%的病人在头颅MRI上发现侧脑室周围放射状强化，这是本病最具有特征性的影像学表现，有研究推测该现象的潜在发病机制可能是一种小静脉炎［12］。此外，小脑、软脑膜、室管膜也可出现强化［1，3］。脊髓MRI主要表现为长节段的T2高信号病变（≥3个节段），但也可出现短节段异常信号，21%的病人中央管呈线性强化［3-4，11］。本研究中的病例1出现大脑额叶线样强化和双侧侧脑室周围放射状强化，病例2出现侧脑室异常信号，病例3出现脊髓斑片状异常信号（累及≤3个节段），3例病人影像学特点均符合文献报道。

自身免疫性GFAP星形细胞病目前尚无明确的诊治指南，目前运用最广泛的急性期治疗方法为大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，其次是静脉注射丙种球蛋白，后续维持治疗为口服激素并缓慢减量［4，13-14］。20%～50%的病人可能会复发，在激素减量的过程中多见［2-3，13］。对于复发的病人，可加用免疫抑制剂，如利妥昔单抗、环磷酰胺或硫唑嘌呤等［2］。目前大多数病例报道均提示预后良好，对免疫治疗反应良好。关于慢性起病的病人，目前报道的病例均对免疫治疗反应良好［8-9］。本研究中3例慢性起病病人也均对急性期免疫治疗反应良好，病例1急性期免疫治疗反应良好，后自行停用激素，未复查相关抗体，目前遗留双下肢疼痛。病例2目前血和脑脊液中抗GFAP抗体为阴性，症状完全消失。病例3血和脑脊液中抗GFAP抗体滴度降低，症状完全消失。3例病人均未复发。

综上所述，自身免疫性GFAP星形细胞病的临床表现多样，病变主要累及脑、脑膜、脊髓和视神经。目前，自身免疫性GFAP星形细胞病并无明确的诊断标准，需结合其临床表现、影像学表现、抗体检测及对免疫治疗的反应等综合判断。对于慢性起病的病人，需仔细询问其病史、积极完善影像学检查及抗体送检，综合判断病情，尽早地诊断并及时给予免疫治疗。本研究中慢性起病的自身免疫性GFAP星形细胞病对免疫治疗反应良好，目前未复发，但本研究样本量小，后续仍需进一步扩大样本量并长期随访，动态观察慢性起病的自身免疫性GFAP星形细胞病的特点及转归。

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（收稿日期：2022-12-16）

（本文編辑王丽）