新形势下中医院普外科临床带教的思考*

王兆阳 孙维义 李 想 杜习卫

医学生在进入临床工作之前必须经历临床学习阶段,该阶段是学生掌握已有知识、理论联系实际的有效途径,且是一种培养工作能力、提升专业技术、锻炼服务意识的综合性学习环节[1]。在国务院发布的《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》[2]中,要求加强基层医疗卫生机构中医药服务能力建设,通过农村订单定向免费医学生培养等多种途径培养培训全科医生3.5万人,培训住院医师(含专业硕士研究生)10万人。更加突出了中医学生培训学习的重要性。作为全国三甲中医综合医院带教医师,与时俱进找到当代医学生的带教方法,在有限资源中尽可能为学习阶段的医师提供帮助与支持,是应该承担的责任。

普外科临床学习是培养临床技能、提升诊疗思维的重要环节;医学生不仅要掌握普外科的临床理论知识,还要学会手术操作,同时具备对普外科急症的处理能力[3]。在临床学习阶段培养其相关能力及兴趣,为普外科储备相关人才,亦是带教老师职责所在。笔者长期在三级甲等中医院普外科参与临床科室医学生带教工作,总结出新形势下中医院普外科带教的若干不足,并采取了相应的教学尝试,取得了较好的效果,现介绍如下。

1 中医院普外科临床带教的特点

1.1 学生积极性 主动性不足近年来由于住院医师规范化培训的全面实行,临床带教主要对象发生了一定的变化,从之前的实习生、研究生为主体转变为住培生为主体带教。住培生多来自基层医院或者是刚毕业的本科生或研究生,大部分已经明确将来从事专业,对于自身发展规划相对较为清晰。然而部分学生只想在自己感兴趣或将来从事的科室学习,其他科室则应付了之;部分学生只重视实践操作而忽略临床基本功的学习,如病历书写、管理患者、参与手术等;部分学生面临考研、研究生毕业或本科室工作压力。往往对于普外科的临床学习重视程度不够,对于临床中疾病不同阶段的认识和处理不够系统全面,学习主动性、积极性明显不足。

1.2 专科理论知识相对不足中医住培生为代表的医学生在学习期间常以中医学为主,外科学学习时长相对减少,造成专科理论知识不足,对普外科常见病、多发病的认识不到位。加之普外科具有临床实习内容多、知识面广、专业性和实践性强等特点,短期学习无法保证学生系统、规范学习普外科常见病、多发病的诊断及治疗方法。给临床带教带来一定的困难。

1.3 医疗整体观念薄弱 学习方法欠妥中医医学生在普外科学习过程中,表现出整体观不足、临床思维能力欠缺、中西医学习脱节、积极性不高等。初入临床的学生常陷入怎么学习、学习哪些内容的困惑,而普外科临床工作强度大、涉及疾病多,更加剧了学生的畏难情绪,进而产生挫败心理。另一方面,近年医患关系紧张,大部分医院科室为了规避风险,对于医学生参与临床工作的限制越来越多,学生通常看的多做的少,动手操作能力无法锻炼,很多学习方法受限,使得临床学习难度增加。没有良好教学条件,教学中过分强调理论性知识的灌输,造成学生学习过程中仍按照学校的学习方式进行,无法培养临床逻辑思维构建和自主思考能力。

医疗整体观念中还包含了医患沟通能力、法律法规、安全意识以及科研能力等方面[4]。例如医学生进入临床后,社会关系变得复杂,同事、医护、师生、医患等关系同时出现,相互之间的沟通交流时,大多学生显得拘谨。

1.4 带教医师自身素质欠缺临床带教老师同样是带教主体,医疗技术的高速发展也造成了临床医生工作中扮演的角色越来越多。部分医院科室经验丰富的医生需要承担临床、科研、临床带教、继续教育等任务外,还承担大学的教学任务以及社会兼职等工作,在有限的时间内根本无法平衡所有工作,常常会将带教工作交给年轻医师进行。而年轻医师因知识底蕴与实践经验不足,教学往往缺乏整体规范性,不能进行全面深入的讲解,学生一知半解,对于疾病辨治思路更无从谈起。部分带教老师多以讲授为主,不注重学生临床思维的培养,不善于启发式教学,害怕学生出错引发医疗事故,不敢放手让学生实践,使学生的潜能不能很好地发挥;更有甚者不尊重学生,将学生看作自己的“苦力”,仅让学生进行一些“跑腿打杂”的工作,严重打击了他们的学习积极性。

2 思考与对策

2.1 充分调动学习积极主动性在教学中学生的“内因”是最为关键的因素,应该充分调动学习的积极主动性。结合现在带教主体主要为住培生,其中本科生及硕士生占较大比例,他们已不仅是充当实习生的角色,还履行住院医师职责的情况[5]。可将学习的场景重点放在病房、医生办公室,直接从患者身上学习相关知识,引导学生从最初的问诊到开具检查、诊断和治疗一步步“闯关”,初步培养兴趣。以临床案例作为核心,运用提问式、启发式、讨论式等多种教学方法[6],通过小讲课和案例讨论,启发学生将基础理论联系到临床实践中,变被动学习为主动学习。小讲课重在用临床问题引导学生理解内在的原因,内容包括疾病的诊治要点、手术方式和录像等,并组织小组内的讨论交流[7]。以胆囊结石伴胆囊炎为例,患者进食后出现右上腹疼痛,伴有高热、恶心呕吐,既往行阑尾切除术,查体可见右上腹有压痛及反跳痛。根据患者主诉、病史及查体,可以和学生讲解胆囊结石伴胆囊炎的诊断依据、鉴别诊断以及中西医结合治疗策略。讲解围手术期常见的并发症及注意事项,通过这个过程,可以让学生明确胆囊结石伴胆囊炎发病的原因、诊断依据、手术适应证及禁忌证、术后处理等知识点。通过这种方案使抽象的医学知识形象化具体化,更能激发学生的学习兴趣,帮助他们尽快适应普外科学习生活。新时代的医学生思维活跃,能够主动提出不同意见及看法、善于利用多媒体及网络获取知识,可以利用微信、短视频平台等工具不定时的讨论学习[8]。

2.2 联合多种教学方式教学普外科病种多、病情变化复杂,与其他专业交叉联系紧密,想要达到培养目的,扎实的专业基础知识是必不可少的。中医院医学生大部分以中医学习为主,临床带教中应着重强调理论知识的重要性,在教学中尝试将多种教学方法如问题教学法、案例教学法、分组教学法等融入临床工作中进行专业知识的教授[9]。学生入科即开始入科教育,包括病区环境、制度、流程、常见病种、医师职责、病历书写等进行指导;对普外科的常见病、疑难病进行梳理,将相关专业基础知识点进行汇总,梳理出易错点、难点以便学生们快速明确学习内容。充分发挥普外科手术科室的优势,选择合适的案例素材,利用手术的机会,特别是在腹腔镜手术中能够直观地观察腹腔各脏器的形态、位置及毗邻,了解肠管、血管、胆管等分布与走行以及常用的手术操作方法等,在讲解疾病诊疗知识的同时,加强基础解剖学知识的学习。

案例的选择是相当重要的一环,鼓励将正在住院的案例引入到临床教学中,合适的案例能够将基础理论与临床学科知识融汇贯通,学生们通过分组进行案例的熟悉、讨论、分析,借助住院患者当前出现的问题引导,挖掘案例中的基础知识、基本理论及疾病的发展规律并最终得出结论[10]。将抽象的普外科专业基础知识融入直观的案例中,利于学生对于知识点的掌握和强化,针对这些知识和案例中疾病的演变过程、检验检查资料进行分析,总结案例的临床特点,加深对案例疾病的理解和掌握。除此之外,还注重教学效果的反馈,在小讲课时让学生反映学习过程中的问题和困惑并给予解答,及时发现存在的教学方面问题并进行处理,通过师生的沟通不断地完善学习计划。

2.3 培养中医院普外科临床整体思维能力临床思维是指在临床实践中以患者为中心,对疾病的诊断、治疗、预后和预防等思维过程或思维活动,包括诊断思维和治疗思维[11]。对于中医院普外科医学生,还需要有中西医结合思维,在教学中启蒙中西医结合理念,让学生认识到在疾病的防治中,现代医学与中医各有优势和特点,中西医结合优势互补是目前诊治疾病的最佳选择[12]。

搜集临床案例资料是培养临床思维的基础,应注重培养问诊、体格检查等基础能力的培养[13]。除定期进行的教学查房外,在每日查房中都尽可能对新入院和病情危重案例详细问诊及讲解,力求让学生明白怎样从病史、症状、体征和相关辅助检查中得出诊断和治疗。在带教中认真指导和修改学生书写的病历文件,引导学生在进行病历书写是对疾病进行初步分析。在带教中做到随见、随讲、随提问:利用日常进行的操作进行现场讲解;除保护性医疗外,鼓励学生在病床前进行操作练习、讲解疾病的变化发展;对于学生提出的问题尽可能利用启发式回答培养其独立思考的能力。

医学生在临床学习中接受力较强,敢于接受新挑战,渴望参与到临床实践工作中来,但他们对于临床案例的处理常常理论与实践脱节,对于临床诊疗方案和各项操作无法有效掌握[14]。比如急性腹痛是临床常见急症之一,腹痛作为一种临床症状,涵盖的范围涉及内科、外科、妇科等多学科,病情可轻可重。在案例处理中,应首先详细询问疼痛相关症状特点,排除致死性腹痛的情况如急性冠脉综合征、主动脉夹层、宫外孕、黄体破裂、腹主动脉瘤破裂等;合理利用检查,如查HCG排除宫外孕、查心电图、心肌酶排除冠心病等简单快速特异性强的指标辅助诊断。建立整体观,对于腹痛不能见腹痛只知腹痛,应该了解除了腹部脏器病变可以引起腹痛外,其他如糖尿病酮症酸中毒、急性心肌梗死、急性主动脉夹层等情况均可以腹痛为主诉。必要时请心内科、妇科等专科会诊,防止出现医疗差错。如经过诊断明确为急性阑尾炎,则考虑其中西医结合治疗方案:急性阑尾炎以手术治疗为主,手术方案为腹腔镜阑尾切除术,围手术期处理可以在抗感染与一般治疗的基础上应用中医辨证施治,注意患者有无基础病如合并糖尿病、脑梗死、高血压病等,防治手术并发症。最后进行沟通与法律法规模拟,患者术后因医护沟通不畅导致患者对术后进食时间出现混乱,导致患者出现低血糖症状,值班大夫未及时处理得以防止大错酿成;未能及时见到管床医生的患者将医护投诉至医院。学生需要通过医患沟通过程使得患者了解实际情况,避免事态进一步扩大的风险,讲解医疗法律法规,在合理范围内保护自己。这样一个典型的情景模拟就能让学生认识到整体观念的重要性[15]。

2.4 加强教师责任心与素质建设医学临床带教主体包括学生与教师,两者之间的关系如同中医学“阴阳的互根互用”。加强带教医师的整体素质能够明显地提升教学效果,在教学的同时也能够促进带教医师对自身知识的强化[16]。在带教时以积极的态度与学生沟通,听取学生对自己的工作提出的建议、意见,总结带教中存在的问题,寻找更好的教育方式,提高带教质量,实现教学相长。做到平等相待、以情带教,医学生进入临床完全就是陌生的环境,对于工作的理解掌握程度不同,不能因为个人接受能力差异就用的多、教的少,让学生只干一些粗重的体力活。老师要带头去做,手把手教;对学生不但要用心,还要用情,学生的实际问题,包括生活问题,都是应当注意的问题,将学生当做助手而不是自己的工具。注意带教方法,为学生做出榜样,对学生进行临床活动应放手不放眼、放做不放教,亲自指导、规范操作、严格要求,有错误及时给予纠正与鼓励,做的好及时表扬,多给学生动手和动脑的机会,对学生需要有足够的耐心。另外带教医师还应加强自身政治思想素质和医德的建设,教学过程中所展现出的道德、修养、学识、个性等贯穿于教书育人的过程中,必须有高度的社会责任感,引导学生正确、健康的人生观、价值观。

3 总结

医疗人才培养是满足健康需求的重要环节,在国家大力发展中西医结合的前提下,做好医学生的带教工作是一项重要的任务。中医院普外科是中西医结合治疗比较紧密的科室,在临床带教中所面临的问题相对单纯的西医院普外科或中医院外科更为复杂。随着带教对象角色的变化,带教老师在应加强自身素质建设、学习教育理论方法,激发学生的积极性及潜力,引导学生建立整体临床思维,培养中医西结合思维,严格、规范地训练临床技术。最终达到医学生能够科学、严谨、全面、独立地分析处理临床问题,胜任临床工作的要求。